日本公立医院的历史及医师薪酬

日本公立医院的历史及医师薪酬

日本公立医院的概况日本的“医院”是指医生或者牙科医生为公众或者特定群体进行医疗的场所，该场所需要具备能够容纳20人以上的住院设施。那些没有住院设施或不足19个病床的医疗机构被定义为“诊所”（《日本医疗法》第一条第五款）。如表1所示，截至2012年10月，日本有8565家医院和100152家诊所。表1按经营主体划分的医疗机构的数量和病床数续表在日本，由地方政府开设的医院称为公立医院（地方政府医院）。大部分医院是作为普通地方政府（都道府县、市町村）的行政机构开设的。与此同时，也存在由几个地方政府共同设置一个业务组合（称为“特别地方政府”）来进行运营的医院。此外，还有根据2003年实施的《地方独立行政法人法》设立的作为独立行政法人进行运营的医院。日本医疗机构的特征是存在多种多样的经营主体。这些经营主体有国立[1]、公立、日本红十字会[2]、济生会[3]和厚生联[4]等公共医疗机构[5]，也有全国社会保险协会联合会[6]等社会保险团体，还有公益法人、医疗法人[7]、公司[8]和个人等。所有医院当中，数量最多的是医疗法人，共计5709家（占所有医院的66.7%），位于第二位的是公立医院（都道府县、市町村、地方独立行政法人），共计962家（占所有医院的11.3%）。虽然公立医院在所有医院数量中只占11.3%，但其作用不可小觑。如表2所示，根据日本地方政府医院委员会的调查，公立医院在各类医疗机构中的比例，分别占到全日急救中心总数256家的36%（93家）、全日儿童急救医疗定点医院总数28家的46%（13家）、全日基础灾害医疗中心总数59家的53%（31家）、全日都道府县癌症诊疗合作定点医院总数51家的39%（20家）、全日综合妇幼医疗中心总数92家的37%（34家）、偏远地区医疗定点医院总数281家的64%（180家）、第一种传染病指定医疗机构总数36家的72%（26家）。公立医院在日本医疗领域发挥着巨大的作用。表2公立医院所占比例日本公立医院目前的运营情况如何呢。表3显示了除地方独立行政法人外适用《地方公营企业法》[9]的863家都道府县立医院以及市町村立医院的具体运营情况。这些医院包括162家都道府县立医院（37个都道府县）、37家政令指定城市市立医院（15个指定城市）、379家市立医院（316个市）、181家町村立医院（173个町村）以及104家业务组合管理医院（77个组合）。按照医院类别分，一般综合性医院828家，结核病医院1家，精神病专科医院[10]34家。在一般综合性医院中，病床数在300张以上的医院共计268家，占全部综合性医院总数的32.4%，这些医院作为各地区的基础医院或核心医院提供高层次的医疗服务。另外，病床数在150张以下，且距离最近的一般综合性医院15公里以上的医院被称为“不赢利地区医院[11]”，这类医院占到所有一般综合性医院的37.0%，共计306家。在很少有民间医疗机构提供诊疗服务的孤岛、山区等偏远地区，不赢利地区医院对确保这些地区的医疗服务起到了重要作用。另外，有734家医院作为急救指定医院[12]承担着各地区的急救医疗工作，占到公立医院总数的85.0%。公立医院的运营方式包括多种类型。其中地方政府的直营医院共计796家，分别为都道府县立医院155家、政令指定城市市立医院31家、市立医院346家、町村立医院169家以及业务组合管理医院95家。同时，还有采用“指定管理者”制度的医院，即将医院的管理运营交给其他经营主体代为执行的医院。采用“指定管理者”制度的医院共计67家，分别为都道府县立医院7家、政令指定城市市立医院6家、市立医院33家、町村立医院12家以及业务组合管理医院9家。近些年，采用“指定管理者”制度的公立医院数量逐年增加，[13]2010年度新增6家、2011年度新增2家、2012年度新增5家。表3公立医院的运营状况日本的医疗资金来源和地方政府医院图1显示了日本社会保障支付费用的变化。2013年的社会保障支付费用总额预算为110.6兆日元（占GDP的22.7%）。其中，养老金53.5兆日元（占预算48.4%）、医疗36.0兆日元（占预算32.6%）、福祉及其他21.1兆日元（占预算19.1%）。随着老龄化的进展这一金额在逐年增加。1990年社会保障支付费用占国民所得的13.6%，这一比例在2013年度上升到30.8%（2013年度国民所得为358.9兆日元）。图1日本社会保障支付费用的变化图2是社会保障的支付和负担构成情况（依据2013年度预算）。保险费负担额为62.2兆日元（60.3%），其中被保险人的支出为33.7兆日元（32.7%），公司支出为28.5兆日元（27.6%）。税金负担额为41.0兆日元（39.7%），其中国家负担29.7兆日元（28.8%），地方政府负担11.2兆日元（10.9%）。在2013年度国家预算中社会保障支付费用为29.1兆日元，占到一般财政支出的54.0%。图2社会保障的支付和负担情况图3反映了日本医保支付费用加上患者个人负担部分的国民医疗费的变化。[14]2011年度日本的国民医疗费用达到38.6兆日元。其中，75岁以上的高龄老年人的医疗费用为13.3兆日元，占国民医疗费总额的34.5%。同时，公立医院的运营经费与其他医疗机构在会计上同等处理，地方政府对公立医院的财政支付（运营经费的补贴，2011年度为7318亿日元）不包含在社会保障支付和医保支付费用中。图3日本国民医疗费的变化表4医疗保险制度的概要（2013年1月）续表续表表4是医疗保险制度的概要。日本于1927年设立了以城市地区的工厂劳动者为主要对象的健康保险制度（政府掌管[15]健康保险协会），并于1938年设立了以农村、山区、渔村的居民为主要对象，由市町村作为保险人的国民健康保险制度。1961年，日本要求所有的市町村设立国民健康保险，将尚未加入国民健康保险的地方政府城市范围内的中小企业员工和个体经营者纳入保险范围，至此日本进入了全民保险时代。从2008年度开始，日本创建了高龄老年人医疗制度，该制度以都道府县为单位设立跨地区协会（所有的市町村都加入），该协会作为保险人，把各地区75岁以上以及65岁以上75岁以下且有残疾的老年人作为被保险人。高龄老年人医疗制度的资金来源如下：医疗支付费用的50%由各级财政承担（国家、都道府县、市町村的比例为4∶1∶1），40%由64岁以下的医疗保险加入者交纳的医疗保险费用承担，剩下的10%由老年人的保险费承担。图4是保险诊疗的概念图。诊疗报酬分为医科、牙科和调剂药费报酬，具体流程如下：①患者作为被保险人根据自己的年龄和工作情况自由选择加入一种医疗保险并支付保险费；②患者生病时可以接受保险医疗机构（医院、诊所、调剂药局）的诊疗服务并享受医保支付，保险医疗机构是指由厚生劳动大臣指定的适用医疗保险的医疗机构，患者去非保险医疗机构指定的医疗机构就诊，不能申请保险诊疗，所有医疗费用由个人全额负担。③患者在接受诊疗服务时向保险医疗机构等支付部分自付费用。自付比例在义务教育就学前为20%，在义务教育就学后至70岁这个阶段为30%，在70岁以上75岁以下为20%（2013年3月31日前为10%）；④保险医疗机构等将剩余未支付部分金额作为诊疗报酬向审查支付机构（社会保险诊疗报酬支付基金、国民健康保险团体联合会）进行申请；⑤审查支付机构在对诊疗服务的合理性进行审查后向各医疗保险机构发送支付申请书；⑥各医疗保险机构向审查支付机构支付申请金额；⑦审查支付机构向保险医疗机构等支付诊疗报酬。图4保险诊疗流程具体的诊疗报酬，原则上采取点数计费方式，即根据实施的医疗行为各项目所对应的点数进行计算，每点相当于10日元。例如，因为盲肠炎住院，相关费用包括初诊费用、根据住院天数计算的住院费用、盲肠切除的手术费用、检查费用以及药剂费用。保险医疗机构从审查支付机构收取上述费用中扣除患者自付部分后的余额。最近，以急诊病医院为核心，针对住院医疗费用采用定额支付制度的医院也在不断增加，即根据诊断群分类综合评价（DiagnosisProcedureCombination，DPC）的结果定额支付每日住院费用。图5国民医疗费的构成情况（2010年度）图5是2010年度国民医疗费的构成情况。国民医疗费总额为374202亿日元，人均医疗费为292200日元。从各种医疗保险制度的支付情况来看，医疗保险等支付占47.8%，高龄老年人医疗支付占31.2%，财政（公费）负担医疗支付[16]占7.0%，减免特别措施[17]占0.5%，患者等自付部分占13.4%。从资金来源看，各级财政（公费）占38.1%（国库25.9%、地方12.2%），保险费占48.5%（经营者20.1%、被保险者28.3%），患者自付部分占12.7%，其他为0.7%。从医疗费的主要分配看，住院费用占37.7%（其中医院36.5%、一般诊所1.2%），住院外费用占35.1%（医院13.9%、一般诊所21.2%），牙科诊疗占7.0%，药店药剂占16.4%，住院期间的伙食生活费占2.2%，疗养费等占1.5%。从医疗机构的成本构成来看，医疗服务人员的薪资报酬占47.7%，医药品占22.1%，医疗材料（诊疗材料、餐饮材料）占6.0%，委托费占5.0%，其他经费（照明取暖费、租赁费等）占19.2%。公立医院的历史（一）第二次世界大战前——“医疗社会化”运动兴起但公立医院的数量没有迅速增加日本正式引进西方医学是从明治维新开始的。为了响应明治政府大力推进西洋医学的号召，在佐贺、福井和金泽等诸藩都相继设立了医院。1871年废藩置县后，各县设立公立医院的步伐加速，到1877年日本全国共有106家医院，其中官立医院7家，公立医院64家，私立医院35家，几乎所有的府和县都设立了医院。[18]但是，当时西方医学还属于奢侈品，仅为富裕阶层服务。由于当时日本政府实施的财政紧缩政策以及中央对各级财政统一管理的强化，要求医院保证收支平衡，如图6所示，入不敷出导致医院关闭的情况多发。关闭的公立医院有的卖给民间，有的捐给了能够收到慈善家捐助的日本红十字会成为了红十字医院。图6第二次世界大战前日本公立医院数量的变化从明治末期进入大正时期[19]后，老百姓的生活逐渐富裕起来，旨在让所有人都能享受医疗进步的“医疗社会化”运动兴起。新设的公立医院、诊所的数量不断增加。1911年开设了东京市施疗医院和广岛市立施疗医院。1914年3月制定了《关于设置肺结核病疗养所以及国库补贴的法律》，规定对地方政府和公益法人设置的肺结核病疗养所所需经费给予国库补贴。1914年7月，东京、大阪、神户这三个市也被要求设立结核病疗养所。[20]1917年大阪市率先设立市立刀根山医院，随后东京、京都、神户、名古屋、横滨、广岛、冈山、福冈、长崎、札幌、函馆、八户、仙台、新潟、金泽、静冈和丰桥17个城市相继设立了结核病疗养所。之后，结核病医院和妇幼保健院等施疗医院相继设立。进入昭和时期[21]后，鉴于地方町村设立的诊所经营困难，1937年制定了由国库补贴帮助道府县设立诊所的政策。该政策针对全国3200多个无医町村中医疗服务特别匮乏的约1500个村，按照每5000人口设立1家诊所的标准，国家补助一半费用。[22]1938年，作为地方层次医疗保险的《国民健康保险法》施行，国民健康保险协会直营的医疗机构开始设立。（二）第二次世界大战后——急速成长虽面临困难仍保持稳定成长第二次世界大战之后，日本制定了宪法，在新提出保障公民社会权的背景下，公立医院作为再建国民健康保险的决定性一环，以及向国民提供高质量医疗服务的核心设施，被大量新建。在进入全民保险阶段的1961年，日本全国共有都道府县立医院284家，市町村立医院853家，合计1137家，病床数达到日本全国病床总数的23.6%。[23]图7日本公立医院和民间医院的数量然而，就在这时吹起了一股公立医院的逆行之风。1957年，武见太郎就任日本医师会的会长。武见是一个行使强大政治权力、对战后日本的医疗体系有巨大影响的人物。在任期间，武见利用支持开业医师发展日本医师会的权力，对公立医院采取了严厉管制。1962年，在《医疗法》修订案中，旨在控制公立医院病床数量的规则作为议员提交的法案获得通过。之后，日本新设立的医院以私立医疗法人为多。如图7所示，1961年公立医院（一般医院）的数量为956家，这一数字到1990年是1020家，仅增长了7%。而1961年私立医院数量为2745家，这一数字到1990年增长到了6399家，增长了约133%（厚生劳动省“医疗设施调查”）。同时，在诊疗报酬方面，也一直是私立医院的医师较高，而公立医院较低。在上述情况下，公立医院为了生存努力加深与旧自治省（现总务省）的关系。1960年公立医院成为财政专项转移支付（占到地方财政转移支付的约4%）的对象。财政转移支付是指国家为了调节地方政府（都道府县、市町村）的财源不均而对地方财政进行调节的制度。由于地方政府和公立医院成为财政专项转移支付的对象，虽然金额不大但能够确保稳定的运营资金。此后，对公立医院的财政专项转移支付金额逐步增加，到1977年公立医院的运营经费成为财政一般性转移支付（占到财政转移支付的96%）的对象。由于有了财政转移支付的支持，如图8所示，地方政府的财政资金转入公立医院的金额呈现出一直增加的趋势。图8日本公立医院的财政资金转入金额的变化与此同时，由于公立医院成为财政转移支付的对象，其财务状况的透明化成为必要。1963年，根据“地方公营企业法”的部分修订，职员数在100人以上的公立医院设置了适用部分财务规定的制度。1966年，该法修订中规定医院的所有项目都必须适用财务规定。随着新法明确公立医院成为地方公营企业法的适用对象，医院业务从地方政府的财政资金中分离出来，变为采用企业会计的自负盈亏方式。但与此同时，紧急救助医疗和偏远地区公众卫生活动等政策性的医疗部分，仍由财政资金进行支持。在财政支持逐渐制度化的过程中，公立医院面临的另一个危机是日益严重的医师数量短缺问题。由于1961年全民保险的实现和经济的高速增长，日本国民对于医疗服务的需要日益增加。在这种背景下，在地方公立医院和诊所工作的医师逐渐搬到大城市居住并开始自己创办诊所。其中，受影响最大的是为了向交通不便地区提供医疗服务而设立的国民健康保险直诊诊所。[24]如表5所示，1955年日本全国有直诊诊所3156家，这一数字到1969年锐减到1462家。表5日本国民健康保险直诊诊所数量的变化在地方医师数量严重不足的情况下，战前曾发生过的地方无医村庄的问题再次显现。1972年，为了应对地方医师数量短缺的问题，都道府县自己出资设立了地方医科大学。地方医科大学是以培养在偏远地区工作的医生为目的的大学，各都道府县推荐两名左右的学生入学，可以免费获得医师执业资格，但是这些学生必须在推荐县的医疗机构工作9年。[25]通过地方医科大学的设立以及20世纪70年代医科大学的新设，地方医师数量短缺的问题逐步得到缓解。1981年，日本设立了“第二次临时行政调查会（第二临调）”[26]，1985年内阁决议通过“地方行政改革大纲”[27]。这些举措的出台，显示出行政改革成为日本当时的重要课题。虽然行政改革成为国家层面的重要课题，但如图9所示，对于公立医院而言，职员数量的增加和医疗服务内容的充实成为其具体目标。图9各部门地方公务员数量的增减（1974=100）这是因为随着自1962年起对公立医院病床数量的持续限制，私立医院的数量和病床数量都急剧增加，到1982年私立医院（医疗法人、个人经营）的数量和病床数分别为5397家和44.3万张。[28]但与此同时，部分私立医院由于乱诊疗乱收费受到批评。在此背景下，日本政府认为，国家对于过度医疗行为可能性较低的公立医院和诊所进行积极行政改革的必要性较低。同时，由于20世纪60年代汽车的普及导致交通事故激增，为了接诊这部分交通事故患者国家开始实行急救医疗体制，但此后内科患者数量激增。为此，根据1983年对《消防法》所做的部分修订，对内科患者的运输救助体系得到强化，公立医院成为接收这部分患者的机构。这一情况也成为带来上述变化的一个因素。（三）平成期——顺应时代要求的行政改革进入平成时期[29]之后，资产泡沫破灭，地方财政形势严峻，在这种情况下地方政府开始从财务角度对公立医院的经营状况进行重新评估。2003年9月施行的《地方自治法》（修订案）中引入了“指定管理者制度”。所谓指定管理者制度，是指由指定的管理者代为行使公共设施的管理职责。这样一来，原本只能由地方政府部门以及关联机构来行使的公共设施的管理运营，可以由股份公司等营利企业、财团法人、NPO和市民团体等进行代行管理。此后，为了避免承担医师数量短缺导致的经营不善和管理运营风险，采用指定管理者制度的公立医院越来越多，截至2012年3月，已经有64家公立医院采用了指定管理者制度。[30]2004年4月，日本《地方独立行政法人法》开始施行。地方独立行政法人制度，是指“为了保障地方居民的生活、地区社会以及地区经济的安定等，从公共事业的角度看确有必要开展的工作和项目中，对于没有必要由地方政府部门直接实施但委托给民间部门又不能确保其有效实施的部分，由地方政府设立地方独立行政法人负责实施”的制度。法律制定之初，就规定医院、水道、铁路等公营企业可以成为独立行政法人的对象领域。到2012年4月，已有34家管理运营公立医院的地方独立法人成立。医师数量短缺问题，加速了日本公立医院经营方式的转变。2004年，随着新的医师临床进修制度的实施，日本全国范围内出现了医师数量短缺问题。按照之前的临床进修制度，通常医科大学的毕业生比较自由地选择进入毕业院校的专科医局直接接受专科进修。2004年实施新的进修制度后，作为医生，至少需要在内科、外科、儿科、急诊、地方医疗等科室接受为期两年的初期专科培训。在进修医院的选择上，采用针对定点进修医院根据初期进修人员的意愿进行配对的做法。这样一来，大部分的医师不再选择大学医院而是选择城市地区的大型医院作为自己的进修医院。为此，承担着向地方公立医院等医疗机构派遣医师的大学医局的作用不断弱化，甚至出现了召回派遣医师的现象。这一变化对公立医院造成了巨大影响。在经营状况大幅恶化的情况下，放弃经营的公立医院不断增加。2007年日本总务省设置了公立医院改革恳谈会，根据恳谈会的精神制定了《公立医院改革指南》。从“经营的效率化”“再编、网络化”和“经营方式的重新调整”三个方面推进公立医院改革。目前公立医院需要顺应时代的变化，提高经营效率，调整再编医疗服务功能。公立医院的财政运营（一）自负盈亏的原则日本的公立医院原则上适用《地方公营企业法》（但是，地方独立行政法人适用《地方独立行政法人法》）。《地方公营企业法》第20条规定，地方公营企业应该依据经营事实对所有的费用和收益进行计算，在费用收益发生的年度内进行正确分配，即采用以实际发生为标准（企业会计）的原则。表6是2011年度适用《地方公营企业法》的863家医院的资产负债表和利润表。从表示收入和费用情况的利润表（P/L）来看，医院的经常性收入为39203亿日元，经常性支出为39108亿日元。通过提供医疗服务得到的医疗收入为34229亿日元（其中住院收入为22255亿日元，门诊收入为9732亿日元），占到经常性收入的约87%。从财政资金的转入金额为5376亿日元（占经常性收入的约14%）。提供医疗服务的医疗支出为37067亿日元，其中职员工资为18323亿日元，约占经常性费用的47%。从表示资产、负债和纯资产情况的资产负债表（B/S）来看，共持有有形固定资产49190亿日元、现金及存款7808亿日元。另外，负债部分持有企业债34646亿日元。企业债是为了完善医院医疗设施以及医疗器械的借款，企业债的偿还可以利用部分国家对地方的财政转移支付这一财政措施。[31]持有不良债务［短期借款和未付货款等流动负债金额超过流动资产（去除转移到第二年支出的财源充抵金额）金额的部分］的团体已经达到37个，不良债务总金额达到155亿日元。资产负债表上没有显示，作为资本收入从财政资金等转入金额为1914亿日元，转入总额达到7318亿日元。享受如此巨额财政补贴的医院只有公立医院，因此来自私立医院的批评质疑之声不断出现。[32]表6公立医院整体的财务报表续表续表（二）财政资金转入金的标准、财政转移支付的措施《地方公营企业法》第17条第2款第2项规定，地方公营企业的经费应该由该地方公营企业的经营收入充抵，坚持自负盈亏的原则。作为自负盈亏原则的例外情况，在该法第17条第2款第1项中规定，以下两种经费应由财政资金负担。其一为“其性质不适合由该地方公营企业的经营收入充抵的经费（1号经费）”；其二为“被认定为即使该地方公营企业开展有效经营其经营收入客观上仍难以充抵的经费（2号经费）”。所谓1号经费，是指用于本应由行政部门开展的一般行政事务的经费，其性质为不应由受益者负担，而应由财政资金负担的经费；而2号经费是指不管怎样开展有效经营，受益者的收入仍然难以负担从而导致入不敷出，且由财政资金进行负担具有合理性的经费。如表7所示，日本总务省将财政支出的经费项目分为“医院建设改造所需费用”“偏远地区医疗所需费用”“不赢利地区医院运营所需费用”“结核医疗所需费用”以及“孕产期医疗所需费用”等。大部分经费作为承担“被判定的仅由经营收入难以充抵部分的金额”进行支出。表7日本公立医院财政资金支出标准但是，财政支出部分金额的具体计算，由各公共团体自己进行，没有明确的计算标准。日本总务省也只是提供了财政支出计算标准的范例（由财政资金支付医院相关经费的计算标准范例），如“以地方财政计划的计算作为参考的范例”“以地方财政转移支付的计算标准作为参考的范例”“根据各团体的财政收支情况，计算不足经费的范例”。表8是2009年度关于“不赢利地区医院运营所需经费”的计算标准。表8不赢利地区医院财政支出金额的计算标准范例（2009年度）另外，各地方政府部门对于公立医院的财政补助还受益于地方财政转移支付这样一种财政制度。地方财政转移支付是国家为了调整地方政府的财源不均问题实施的一种财政调整制度。地方财政转移支付的资金来源，为所得税和酒税的32%、法人税的34%、消费税的29.5%、烟草税的25%以及基于各年度地方财政政策的特例加算部分。地方财政转移支付中的“一般性转移支付”[33]是按照各地方政府的“基本财政需求”[34]超出“基本财政收入”[35]的差额［财政不足金额（拨付标准额）］进行拨付的。“专项转移支付”是为了应对没有计算在基本财政需求中的特殊财政需求或灾害应对等特殊财政需求时的拨付。2013年度用于医院的一般性转移支付额约为3097亿日元。各地方政府按照每张病床713000日元，急救指定医院每家1697000日元×急救病床数+32900000日元，以及之后阐述的医院事业债的本息偿还金的一定比例（年度不同比例在0.4～0.225之间）和护士培养所运营费等作为基本财政需求额度进行计算。同年度的用于医院的专项转移支付额以“确保地方医疗（公立医院等）”为由计算为1048亿日元。不仅仅是公立医院，红十字会、济生会等机构的公立医院和社会医疗法人也适用于财政转移支付措施。专项转移支付的对象为“补助不赢利地区公立医院所需的经费”。对于“距离最近的一般医院15公里以上的医院（第1种）”和“位于人口集中地区以外区域的医院（第2种）”适用于财政转移支付措施。另外，对于提供急救医疗、NICU等妇幼保健医疗、精神科医疗、康复医疗以及传染病医疗服务的机构也适用于财政转移支付措施。（三）医院病房建设资金来源医院病房建设的资金来源是什么呢。公立医院可以发行用于病房建设的医院事业债。如图10所示，如果财政资金支付本息偿还金额的1/2，其中60%是使用一般性转移支付（按照45%用于建设项目，15%用于病床建设）进行的。图10关于医院事业债的一般性转移支付措施同时，如图11所示，根据《过疏地区自立促进特别措施法》，对于符合法律规定的过疏地区的市町村，[36]可以发行过疏债。作为地方公营企业的医院可发行过疏债，其比例为包括医院事业债在内的所有医院债的50%，其中70%由一般性转移支付偿还。图11过疏债的一般性转移支付措施另外，截至2013年，日本在公立医院等的再编、网络化相关的设施设备的完善费用方面，对于高出普通医疗服务功能完善费中1/2以内的部分，如果由财政资金出资补贴，则医院事业债的本息偿还金的50%可以使用一般性转移支付进行偿还（再编债）。[37]通常情况下，日本医院事业债资金的融资，是由地方政府金融机构（JapanFinanceOrganizationforMunicipalities）负责的。日本地方政府金融机构是基于《地方政府金融机构法》设置的法人，它是由1957年成立的旧公营企业金融公库于2009年改组而成的。该机构由日本所有的都道府县以及市町村等共同出资约166亿日元进行运营的，2012年度末的贷出款总额约为22.7兆日元。[38]通过地方政府金融机构的融资，公立医院能够确保稳定的医院医疗建设资金来源。（四）日本地方政府财政资金补贴的具体案例1.城市地区急性期医院案例（首都圈A县B医院）位于首都圈A县的B医院位于拥有约120万人口的政令指定城市B市，是一家拥有567张病床的市立医院。该医院设有内科、外科、儿科等21个诊疗科室，是当地具有妇幼医疗中心的主要医院。2012年度实施的手术数量为4275台，急救搬运次数达6210次。表9是B医院2012年度整体的决算情况。经常性收入约为143亿日元，经常性支出约为134亿日元，整体经营情况为8亿多日元的经营利润。2012年度末医院持有的现金约为41亿日元，在公立医院中属于经营状况非常好的医院。表9B医院的2012年度决算目前B医院面临的问题是医院的老旧化，病房需要重新改造建设。B医院的目标是2019年完成医院的重建工作，预计总投入213亿日元（建设费181亿日元、医疗器械等更新完善费用32亿日元）。为了在重建后能够保证稳定经营，B医院计划今后增加内部留存（现金）的规模。表10是B市对于B医院进行财政资金补助的情况。根据补助金标准对收益核定（根据利润表）的补助为12.5424亿日元，对资本核定（根据资产负债表）的补助为2.2660亿日元，合计14.8084亿日元。表10B医院接受财政资金补助的情况续表2.地方公立医院案例（中部地区C县D医院）位于中部地区C县的D医院位于距离县政府所在地较远的D町地区。近些年，D町的人口数量不断减少，1985年约为18000人，到2010年约为13000人。在D町地区，除一个拥有约50张病床的私立医院外，另有两家私人诊所，所以D医院对于当地来说是不可或缺的一家重要医院。D医院拥有病床数199张，2008年度由于医师和护士短缺关闭了49张病床，目前实际使用的只有150张病床。D医院设有内科、外科等15个科室。表11是D医院2012年度的整体决算情况。经常性收入约为30亿日元，经常性支出约为30亿日元，经营利润为2700万日元。医院的经营情况不容乐观。导致D医院经营恶化的原因，是基于新院区建设和新临床进修制度的实施引发的医师数量短缺。2003～2006年，医院投入了总计约82亿日元进行新院区建设，其中约77亿日元是通过发行医院债（借款）筹集的。因此，医院债的本息偿还金额巨大，2012年度偿还总额达到3.87亿日元。表11D医院2012年度决算D医院试图通过新院区的建设起到改善经营收益偿还借款的作用，但是2004年新临床进修制度的实施导致一直以来向D医院派遣医师的C大学的医局招收不到进修医师。因此，在D医院工作的医师数量锐减，导致不得不关闭49张病床。这样一来，医院收益急剧恶化，2004年医院持有的现金金额约为14亿日元，目前减少至2.62亿日元。表12是D町对D医院进行财政资金补助的情况。对核定收入（根据利润表）的补助为3.85亿日元，对核定资本（根据资产损益表）的补助为2.42亿日元，合计6.26亿日元。虽然补贴金额的一部分由地方财政转移支付承担，但是对于一个人口约13000人的町来说，6亿日元的财政资金补贴绝对是一个不小的负担。表12D医院的财政资金补助情况续表为了保证D医院的稳定经营，D町在2012～2016年五年间，将原计划2017年度以后企业债偿还金财政补贴的一部分做了提前支付，2012年度追加支付了1.44亿日元。D医院通过接受追加的财政资金，虽暂时保证了医院的稳定经营，但是由于医师和护士短缺问题一直没有得到解决，D医院的经营危机尚未从根本上解除。目前，D医院接受外部咨询公司的意见正在着手改善经营。日本公立医院的医师工资（一）日本医师的培养制度图12显示了日本医师的培养制度。在日本，想要成为医师，需要在接受三年高中教育后进入设置有医师培养课程的医科大学（全国有80所）进行学习，接受专业教育。医科大学的学习期为六年，在毕业前参加国家医师考试，合格者领取医师执照。想要成为接诊医师，根据《医师法》第16条第2款的规定，需要在医科大学的附属医院或者厚生劳动大臣指定的医院接受两年的初期临床进修。初期临床进修制度，是基于医师无论将来从事哪个专科领域，都需要具备基本诊疗能力这一判断。初期临床进修制度于2004年开始实施。在此之前的初期进修相对随意，多为在毕业大学医局相关的单一科室接受直接进修，很少有能够接受全面诊疗能力的综合性进修。图12日本的医师培养制度在初期进修结束后，再接受三年左右的后期进修（法律上非强制），取得专业医师资格。日本的专业医师制度是由各个学会分别进行制度设计并开展认定工作，因此大家对制度的统一性和资格证的含金量表示担忧。2013年3月厚生劳动省发布了“关于专业医师制度研究会”的最终报告书，在提出设立中立性的第三方机构的同时，也提出了新专科医师制度的框架。如图13所示，包括新设的综合诊疗在内的19个基本诊疗领域作为新专科医师制度的基础，医师在取得其中一个专科医师资格之后需要选择二级分科取得专业医师资格。因此新专科医师制度由两个阶段的认证制度构成。[39]新专科医师制度下的后期进修预计从2017年开始实施。（二）日本的医师培养数量图13新专科医师制度的框架图14是日本的医科大学招生数量的变化图。日本的医科大学招生人数在1960年时不到3000名，之后由于日本于1961年进入全民保险时代，同时经济的高速增长带来了医疗需求的剧增，因此在1970年首次在国立秋田大学中设立了医学部。1973年，基于应对医师数量短缺以及大学向地方分散的考虑，田中角荣内阁通过了“消除无医科大学县（一县一医大构想）构想”，此后国立大学相继新设医学部。1981年琉球大学医学部的招生人数增加至8280名。由于培养医师人数的剧增，城市地区甚至出现了医师过剩的现象。1981年设立的第二届临时行政调查会（后简称“第二临调”）的重要课题之一，就是如何抑制1973年实施的老人医疗免费政策后导致的医疗费剧增问题。当时的厚生省认为医师数量的增加导致医疗费用的增加，因此第二临调在1982年7月的“临时行政调查会第三次答辩”中明确“要在预测今后的医师供需平衡的基础上，适当进行医师培养”。1982年9月，政府内阁审议通过《关于今后行政改革的具体化方案》。其中，关于医师，确定在政府内部就如何避免整体过剩，通过实施合理培养计划使医生数量保持在适当水平展开讨论。受该内阁审议决定影响，以国立大学为中心各大学开始压缩医学部的招生人数。1997年桥本龙太郎内阁审议通过的《关于推进财政构造改革》的决议中也提出，从抑制医疗费增长的角度出发，应该关注大学医学部的整合和合理化工作，进一步压缩医学部招生人数。这种以抑制医疗费增长为目的的医师培养人数控制政策的实施，使得日本在2005年时每千人拥有的医师数量仅为2.0人，而同期OECD平均数量为3.0人。在世界范围内，日本属于拥有医师数量较少的国家（OECD健康数据）。图14日本医科大学招生人数的变化在抑制医师数量增长的大环境下，由于医疗的专业化以及人口老龄化的发展，医疗现场的医师业务量剧增。2004年实施新医师临床进修制度后，大学医局的医师大幅减少，在儿科、产科、急救医学以及各地方医院工作的医生数量剧减，医师数量短缺再度成为社会问题。2006年8月地方医疗的相关省厅联络会议发表了《新医师确保综合对策》，作为对“医师数量不足县的医师培养数量进行短期调整”，以人均拥有医师数量较少的10个县（青森、岩手、秋田、山形、福岛、新潟、山梨、长野、岐阜、三重）为对象，暂时允许医科大学进行增员不超过10名的招生人数调整。此后，在福田康夫内阁时代的2008年6月，内阁审议通过了《经济财政改革基本方针2008》，政府正式承认存在医师数量短缺问题，决定“迅速将医科大学招生数量增加到以往最大规模，并对今后所需的医师培养展开研究”。经过上述政策调整，医科大学的招生人数由2007年的7625人激增至2011年的8923人。招生增加人数达1298名，这一数字相当于13所医科大学（按照每所大学100人计算）的合计招生人数。在此次医学部增加招生人数的过程中，值得注意的是设立了“地区名额”。所谓“地区名额”，是指都道府县知事为了确保医师能够在指定的医师数量短缺的医疗机构工作而设立的单独招生名额。为了配合“地区名额”制度的实施，各都道府县设立了奖学金，如果医师毕业后在知事指定的医疗机构工作九年以上，所得的奖学金将不用偿还。在实际执行中，医生数量、奖学金设置与否以及当地的工作条件等，因都道府县而各有不同。地区名额的设置，进一步加深了医科大学与当地都道府县之间的关系。（三）公立医院的医师雇用公立医院中的医师雇用有三种形式：第一种是接受医师培养机构大学医局的派遣医师；第二种是接受都道府县派遣的毕业于地方医科大学并在指定医院工作九年以上的医师；第三种是医院自主雇用医师。第一种从“大学医局”派遣医师是迄今为止最为典型的公立医院医师的来源。大学医局是以医科大学各诊疗科（教室）的教授为领导的教学组织，是一种私立团体。取得医师执照并从大学毕业的年轻医师，大部分隶属于毕业大学的诊疗科（教室）的医局。医局也会根据各医师的职业规划，派遣他们去大学附属医院以及与医局有关系的医院（关联医院）工作。医师在能够独当一面之后，即使脱离医局的人事管理，仍然作为“同门会”的会员，或多或少与医局保持一定的联系。在2004年实施新临床进修制度以前，大学医局的影响力很强，当时各大学的医局都会与关联医院一道展开与其他大学医局的竞争。关联医院由于能从大学医局获得相对稳定并且水平较高的医师资源，其雇用医师的大部分都依赖于大学医局的医师派遣渠道。2004年实施初期临床进修制度以后，大学医局管理的医师数量减少，他们开始从条件较差的地方医院召回医师。地方公立医院也受到医师召回的影响，其中还有被大学医局完全抛弃的公立医院。虽然大学医局医师派遣的力量有所减弱，但是直至今日归属于医局的医生数量仍然很多，大学医局对于公立医院的医生雇用仍然具有较大的影响力。第二种医师派遣方式，用以缓解交通条件恶劣的偏远地区的医院医师短缺的状况。各都道府县能够派遣的此类医师原来只有2名×9年＝18名，这对于医院所需要的医师数量来说只是杯水车薪。目前，各都道府县培养的“地区名额”的医师，已经成为地方医科大学医师所起作用的有力补充。第三种医院自主雇用的方式，是在实施新医师进修制度后，由于大学医局的医师派遣能力减弱而发展起来的。医院自主雇用中，如何和医师建立联系也存在着多种方式。第一种是通过公立医院和诊所的联合组织——“全国地方政府医院协会”与“全国国民健康保险诊疗设施协会”共同设立的医师招聘求职中心，或者都道府县设立的人才库等公共介绍机构。第二种是通过民间的医师就职介绍公司。民间就职介绍公司会与医院签订合同，在其推荐的医师被雇用的情况下收取介绍费，介绍费高达该医师年收入的20%～40%。虽然收取的介绍费很高，但是其推荐的医师质量参差不齐，因此医院对于民间医师就职介绍公司的评价不高。第三种是医院或者医院相关人员与求职医师有直接联系。这种方式是由医院院长或者在医院工作的医师与当地的私人诊所的医师有个人关系而促成自主雇用的情况，也有求职医师通过浏览医院网站促成自主雇用的情况。与医院或者在医院工作的医师有某种个人关系而成功就职的形式，存在很大的不确定性，最终雇用的医师水平也千差万别。最后还有部分公立医院以高质量的医师教育作为卖点成功吸引了大量医师的方式。例如位于县政府所在地拥有500张病床以上的县立中央医院，年轻的进修医生云集，雇用医生人数超过200名的医院不在少数。在新进修制度实施后，年轻医师有向医师教育质量高的医院集中的倾向。（四）日本公立医院的医师薪酬对于医师薪酬与各职业年收入的比较，日本目前尚没有公共机构的调查统计。表13是民间猎头企业调查显示的2012年各职业年收入的推算值（只具有参考性）。根据推算，医生年收入仅次于宇航员，为高收入职业。在经济不景气的大背景下，大部分的行业年收入在减少，但是由于受医师数量短缺的影响，在职医生的薪酬反而呈现增加的趋势。另外，由于国家控制诊疗费用政策的实施，私人诊所不再可能像过去一样有大幅的增长。表13各职业平均年收入排行表14是日本公立医院按经营主体划分的各职业类别年收入。医师的年收入在地方町村高于其他职业，而护士、准护士、行政人员以及其他职员则基本按照政令指定城市—市—町村—协会的顺序递减。表14日本公立医院各职业类别年收入公立医院的医师工资没有全国统一的标准，由各医院自主设定。表15是各都道府县的公立医院医师工资的平均数值。从中可以看出，医师数量短缺严重的都道府县的医师工资较高，具体来说，按照第一种不赢利地区医院（2262万日元：110家医院）、第二种不赢利地区医院（1915万日元：173家医院）、不赢利地区以外的医院（1684万日元，504家医院）这一顺序，交通条件越恶劣，医院医师的工资越高。表15日本各都道府县公立医院的医师年收入续表公立医院中的医师职位分为以下等级：院长—副院长—各科室部长—各科室副部长—各科室医长—各科室副医长—各科室医员（以上为专职）—初期、后期进修医（非专职）。医师的职位在取得院长、副院长医师执照后根据工作年限晋升。医师工资根据职位等级有所差别，但是年轻的医长和医员级别的医师可以享受“医师调整补助”，如果加上加班补助，很多情况下会出现职位和工资逆转的情况。作为医院管理者的院长的工资大多数情况下比可以享受加班等补助的各科室部长的工资低。（五）医师工资的具体案例1.城市地区的急性期医院案例（首都圈A县B医院）此前提到的位于首都圈A县的B医院的医师数量为专职医师88名，进修医师41名（其中初期21名、后期20名）。由于B医院被认定为基础性临床进修医院，因此该院集中了大量进修医师。向该院派遣医师的医局以庆应义塾大学为主。医师工资如下，初期进修医师（非专职医师）的月收入为第一年330000日元（年收入为396万日元），第二年350000日元（年收入为420万日元），晚班补助为1次10000日元。后期进修医师（非专职医师）的月收入为第一年656865日元（年收入约1360万日元[