重庆HPV抗体检测指南-全球宫颈癌筛查策略对中国宫颈癌筛查的影响分析

泓域健康|聚焦重庆HPV抗体检测全球宫颈癌筛查策略对中国宫颈癌筛查的影响分析全球宫颈癌筛查策略对中国宫颈癌筛查的影响发达国家多年的经验表明，通过筛查、早期诊断和早期治疗，降低宫颈癌的发病率和死亡率已成为全球的共识，开展宫颈癌的防治工作已成为国家和地区的公众卫生形象和医疗公平的一个标志。纵观发达国家近百年对宫颈癌的防治史，人类经历了探索并逐步完善的历程。至今，对宫颈癌筛查、诊断和治疗的方法仍在被广大学者不断更新。20世纪20年代，美国的Papanicolaou和欧洲的Babes同时发现通过阴道脱落细胞可以发现宫颈癌患者，但直到1943年Papanicolaou等发表了阴道涂片在子宫癌中的诊断价值的论文后，才建立了应用宫颈脱落细胞做巴氏涂片进行宫颈癌筛查的方法。经过多年的探索，学术界确立了以细胞学作为宫颈癌主要的筛查方法，而且在过去50多年间，人群中筛查的数据显示，在发达国家，以细胞学为主体的宫颈癌筛查方法已经大幅度降低了宫颈癌的发病率。但是大量的数据也显示了以细胞学为主体的筛查方法的局限性。最突出的问题是单次细胞学检查对宫颈高级别病变的敏感性较低（50%～70%），需要通过增加筛查次数来弥补细胞学敏感性不足的问题。随后，尽管通过建立了细胞学的TBS描述性报告标准和开展液基细胞学制片方法，提高了细胞学诊断的敏感性和特异性，但未能进一步降低宫颈癌的发病率。特别是宫颈腺癌的发病率并无明显变化，反映出细胞学对宫颈癌，特别是识别宫颈腺癌及其癌前病变有一定的局限性。因此，人们认识到宫颈癌的筛查需要建立更优化的筛查策略。20世纪末，诺贝尔获奖者、德国的zurHausen教授发现并证实了高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌的发生密切相关，无疑成为20世纪人类防治宫颈癌的重大事件，并带来近10余年来应用HPV作为宫颈癌筛查方法之一的探索，同时推动了HPV疫苗的研发和应用。许多发达国家的经验证明，对适龄人群进行有质量的筛查，宫颈癌的发病率和死亡率大大降低。在我国提出的对宫颈癌开展三级预防成为宫颈癌的防治策略。一级预防：对广大妇女进行宫颈癌防治的教育，自觉接受宫颈癌筛查，以及近十年来宫颈癌预防性疫苗的推广使用。二级预防：在女性中开展宫颈癌筛查，筛出癌前病变及早期宫颈癌。三级预防：对筛查出的早期宫颈癌及癌前病变进行干预治疗。我国从20世纪50年代就开始了宫颈癌的防治和筛查工作。50年代初我国引进了巴氏细胞学和阴道镜，学术界开始对宫颈癌筛查方法进行了探索。20世纪70年代，在由中华医学会推动的在全国10个省市、61万的人群普查中，经巴氏细胞学发现癌和高度可疑癌，并经病理学检查确诊的病例达到全部检出癌的病例的61%，这大大推动了宫颈癌的防治工作。各大医院医生走向基层和农村，在人群中进行宫颈癌的普查普治。1998年，随着全球在细胞学筛查方法推出了液基细胞学制片（Liquidbasedcytologytest，LBC）和TBS描述性报告等新的方法及理念后，中国基本与全球同步，从国外引进了液基细胞学检查，并在全国推出了细胞学的TBS描述性报告系统。随着HPV感染与宫颈癌发生密切相关理论的建立，高危型HPV检测方法（HC2）也被引入中国并开始应用于筛查中。中国癌症基金以及一些学者等结合国外已有的各种筛查常规，提出了在我国应用细胞学、HPV和醋酸染色及碘实验的肉眼筛查（aceticacidandLugol’siodine，VIA/VILI）等筛查方法。分析中国市场及趋势2017-2020年，中国HPV疫苗的市场规模（按批签发及中标价口径）从9．4亿元开始增长至135．6亿元，年复合增长率达到143．4%，主要受益于新产品获批和HPV接种需求的双双增长。预计到2025年，中国HPV疫苗市场达到229．7亿元，年复合增长率11．1%。目前鉴定出的HPV型别超过200种，不同基因型的HPV可能会导致人体不同位置的病变。高危型HPV可引起宫颈癌、口咽癌、头颈癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌和肛门癌等病变。在中国，99．0%的宫颈癌患者，88．0%的肛门癌患者和76．7%的阴道癌患者被发现和HPV感染有关；在美国，99%的宫颈癌患者，91%的肛门癌患者和75%的阴道癌患者的致病因素为HPV感染。据统计，中美两国每年预计因HPV感染而引发宫颈癌的人数为11．45万人和1．3万人，引发口腔咽喉癌的人数为1．3万人和1．38万人，引发肛门癌的人数为0．38万人和0．65万人，引发阴茎癌的人数为0．23万人和0．09万人，引发外阴癌的人数0．18万人和0．28万人，引发阴道癌的人数为0．13万人和0．07万人。宫颈癌是女性高发癌症，已成为全球重要的公共卫生安全问题，反复感染高危型HPV（如16型、18型等）可引起鳞状上皮内病变进而发展为宫颈癌。研究报道，超过99%的宫颈癌是由于HPV感染导致的。中国女性的宫颈癌发病率较为稳定，发病人数较多。2020年中国宫颈癌发病人数约11．9万人，预计到2025年中国宫颈癌发病人数达12．3万人。宫颈癌可发生于任何年龄的女性，其中25岁以前较为罕见，25岁以后呈上升趋势，40-59岁为发病高峰期，占2020新发病例的56．75%，其中50-54岁区间新增病例人数最多，占新发病例的17．1%，而60岁以后则呈下降趋势。2016-2020年，中国HPV疫苗接种人数从0开始增长至530万人，2017-2020年的年复合增长率达到121．8%，累计接种率增长至3．6%。预计到2025年，中国HPV接种女性人数达到1282万人，年复合增长率19．3%。2020年，中国适宜接种HPV疫苗的女性人数（9-45岁）为3．15亿人，当前接种率仅为1．68%，累计接种率3．61%，接种率还处于较低水平。2020年，中国适宜接种的HPV疫苗的男性人数（9-45岁）达到3．44亿人，当前HPV疫苗接种率为0%，达到完全接种的所需对应疫苗约为9．8亿剂次。随着近年出生率的持续下降，未来适龄男性的人数规模逐渐下降，但仍然维持巨大规模。在中国，目前尚未有男性HPV疫苗产品获批，男性HPV疫苗市场未来具备广阔的增长空间。随着市场推广培养接种意识，预计到2025年，中国HPV疫苗男性接种人数将到达79万人，接种率达0．24%。加强宫颈癌筛查服务，促进早诊早治（一）健全宫颈癌筛查长效工作机制逐步提升适龄妇女宫颈癌人群筛查率，重点关注未接受过筛查的适龄妇女，完善流动人口在常住地接受筛查的配套政策，促进更多妇女接受筛查。合理设置并公布筛查网点，推广预约筛查制度，采用流动服务车等灵活的筛查组织方式，方便妇女就近接受筛查。充分发挥各级妇联作用，发动妇女主动进行筛查。积极推进宫颈癌机会性筛查。加强筛查后续诊疗的连续性，将筛查出的患者及时转介到相关医疗机构，提高筛查和早诊早治效果。（二）加强女职工宫颈癌筛查服务指导推动用人单位落实《妇女权益保障法》和《女职工保健工作规定》，选择适宜的筛查方案，定期开展宫颈癌筛查。加强面向困难企业女职工、新就业形态女性劳动者等群体的公益性宫颈癌筛查服务。充分发挥工会职工互助保障作用，积极开展关爱帮扶工作。加大对依法保障女职工健康权益用人单位的表扬与激励。规范宫颈癌治疗，加大医疗救治保障力度（一）规范宫颈癌诊疗服务推广应用统一规范的宫颈癌诊疗指南，推进临床路径管理，完善康复指导、疼痛管理、护理和营养、心理支持等配套措施，提高宫颈癌患者生存率和生活质量。发挥中医药在宫颈癌防治中的优势和作用，探索中西医结合防治新模式。（二）做好宫颈癌患者救助救治完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障体系，合力减轻宫颈癌患者就医负担。民政、工会、妇联密切配合，协同加强对符合条件患者的救助。宫颈癌防治基本原则坚持统筹协调、部门联动。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会参与的宫颈癌综合防治机制。坚持预防为主、防治结合。提高广大妇女健康素养和保健技能，强化宫颈癌早期预防，促进宫颈癌早筛早诊早治。坚持创新发展、科技驱动。聚焦宫颈癌防治难点问题完善工作机制和服务模式，促进新技术参与宫颈癌防治关键环节，提高服务效率效果。坚持公平可及、促进均衡。着力加强资源不足地区宫颈癌防治工作，关注弱势群体，缩小城乡、地区差距，助力乡村振兴。HPV疫苗可有效预防宫颈癌，全国HPV疫苗渗透率仍有待提升HPV疫苗是全球首个可用于预防癌症的疫苗。目前我国宫颈癌预防主要有三级预防措施：一级预防是病因学预防，即通过接种HPV疫苗、健康的生活方式等来减少HPV感染；二级预防是通过宫颈癌筛查及时发现并处理癌前病变；三级预防是对已确诊的宫颈癌进行治疗，预防疾病进一步恶化。其中一级预防接种HPV疫苗是最有效、最简便、最经济的方式。全球已有超过半数的国家将HPV疫苗纳入免疫规划。根据PreventiveMedicine，截至2020年6月，55%（107/194）的WHO成员国将HPV疫苗纳入国家级或地区级免疫规划。美洲和欧洲是迄今为止开始实行免疫规划最多的地区，分别有85%和77%的国家已经实行。经济发达的国家与地区将HPV纳入免疫规划的国家较多，在2006年HPV疫苗问世至2019的十几年间，已有88%的高收入国家将HPV纳入了免疫规划，中低收入国家自2009年开始才有国家开始实行免疫规划，且目前的覆盖率远低于高收入国家。考虑到HPV疫苗较高的卫生经济学价值，预计未来将会有更多的国家或地区将其纳入国家免疫规划。我国HPV疫苗渗透率逐年增长，但仍处于较低水平。根据中国疾控中心免疫规划中心宋祎凡等9人去年在《中国疫苗和免疫》上联合发表的文章，2018-2020年中国9-45岁适龄女性累计接种2，159．74万剂次HPV疫苗，其中2018年、2019年和2020年分别接种285．46万剂、644．99万剂和1，229．32万剂，累计估算接种率分别为0．30%、0．97%和2．24%，累计接种率的CAGR为173%。分地区来看，经济较为发达的北京、上海和浙江累计接种率最高，西藏、青海和新疆的累计接种率最低。虽然各省级行政区在2018-2020年间接种率的增长均呈现提速状态，但我国HPV疫苗渗透率仍处于较低水平，这主要是由于接种成本较高且疫苗供应不足。我国开始逐步推行HPV疫苗接种惠民政策，市场需求有望进一步释放。WHO于2020年11月发布《加速消除宫颈癌全球战略》，提出到2030年实现90%的女孩在15岁之前完成HPV疫苗接种的目标，中国对此战略表示全力支持。HPV疫苗接种虽未纳入国家免疫规划，但国家卫健委积极推动有条件的地方