完善全民医保提升保障质量

完善全民医保提升保障质量

自2009年新医改实行3年以来，我国取得的最突出的成就是基本实现了全民医保，全国各种医疗保险的参保总人数达12.95亿，无论农民、农民工、城镇无业居民、自由职业者、老人或儿童，都可以在医保制度中找到对应的医保形式，基本实现全民医保。但是，全民医保并不等于全面医保。“看病贵”依然是压在中国患者心中的大石头。根据最新调查，还有40%的人一年看病花掉了全家10%～30%的收入，而对于未来的医改，期待提高报销比例和扩大医保报销范围的人分别都有30%。上海的新医改方案虽然在2011年正式颁布，实行时间1年左右，但全国医改方案中的许多措施上海已经先行实行，因此我们重点关注2009年以来上海医保事业的进展。一上海全民医保体系的建立从上海医疗保障制度体系来看，城镇职工医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率已达97%以上，城乡医疗救助制度不断完善，已初步实现了新医改提出的基本医疗保障制度建设的近期目标。（一）医疗保障体系1.基本医疗保险制度概括目前，上海医疗保障制度体系分为基本医疗保险制度、补充医疗保障制度和医疗救助制度3个层面。基本医疗保险制度又分为城镇从业人员基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度3类。（1）城镇职工基本医疗保险制度。城镇从业人员基本医疗保险制度，包括了城镇职工基本医疗保险制度（城保）和小城镇医疗保险制度（镇保），外来从业人员综合保险已经纳入城镇职工保险。城保面向城镇用人单位及其职工，缴费比例为职工工资总额的14%，其中单位缴纳12%，在职职工个人缴纳2%。制度设计实行统筹基金与个人账户相结合，保障范围包括住院、门诊大病、一般门急诊和家庭病床等各类医疗服务，不同年龄段人员根据参加工作及退休时间，承担不同比例的自付医疗费用。从2012年4月1日起，上海将原职工门诊待遇由9档改为4档，参保人员到龄即享受相应的门诊医保待遇。镇保面向郊区的被征用地农民及新建企事业单位，缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%，缴费比例为5%，参保人员享受住院和门诊大病医疗待遇。参保人员通过参加门急诊补充保险享受一般门急诊待遇。上海对镇保基金最高支付限额进行了大幅调整，从4.67万元提高到28万元，超过部分仍可报销80%，与城保政策保持一致。城镇职工医疗保险中最大的变化是把原来参加综保的外来务工人员纳入了城镇职工基本医疗保险体系之中。根据2011年7月1日起开始实施的《社会保险法》精神，为完善社会保险制度，本市下发了9个文件规定与用人单位建立劳动关系的外来从业人员，都应当参加本市城镇职工社会保险，并按照本市规定的缴费基数和比例缴纳社会保险费。其中，城镇户籍外来从业人员参加本市城镇职工社会保险的险种和缴费规则与本市城镇户籍从业人员完全一致；非城镇户籍的外来从业人员目前按规定参加养老、医疗、工伤3项社会保险[1]。缴费基数实行5年过渡办法：2011年度（2011年7月至次年3月）缴费基数为上年度全市职工月平均工资的40%；2012～2014年度缴费基数分别为45%、50%、55%；2015年度起缴费基数按上年度全市职工月平均工资的60%确定。外来从业人员参加“城保”后，在医疗保险方面享受的待遇同步调整。城镇户籍的外来从业人员医疗保险待遇的享受按本市城镇职工社会保险规定执行。非城镇户籍外来从业人员从参加城镇职工社会保险次月起，可享受门诊医疗和住院医疗保险待遇。（2）城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度（居保）面向上海未参加其他基本医疗保险的城镇居民，基金筹集由个人缴费、政府补贴和专项资金组成，参保人员享受住院和一般门急诊医疗待遇。上海市人民政府于2012年9月25日正式印发新版《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》，首次将全市各高校的全日制本科学生、高职高专学生等大学生群体纳入了居民基本医保范围。明确参保对象为本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居民医保中小学生标准执行，并随其同步调整，2011年为每人每年80元。大学生住院和门诊大病医疗纳入居民医保，其政府补助按原标准核拨至居民医保基金统筹使用；普通门急诊保障按原规定执行。同时，在各年龄段人群的门急诊和住院医保报销比例上，也根据不同等级的医疗机构，有了5%～25%的提升。[2]（3）新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度（新农合）面向农村农民家庭成员，基金筹集由个人缴费、镇村集体扶持和政府财政补贴组成。参保人员以家庭为单位自愿参保，享受一般门急诊和大病、住院医疗待遇，大病由区级统筹，小病在乡镇统筹。上海农村合作医疗制度坚持保大病与保小病兼顾，门诊统筹率保持100%。2011年，全市参合农民147.2万人，参合率99%。2011年，全市新农合住院政策范围内补偿比平均达70%，最高支付限额达到上年辖区农民人均可支配收入的6倍，且不低于6万元。2.补充医疗保障制度为更好地保障弱势群体和部分特殊人员的医疗保障问题，上海实施了多种补充医疗保障制度。如上海市总工会举办的职工医疗互助保障计划，包括在职职工住院医疗、退休人员住院医疗、特种重病、女职工团体互助医疗4个保障计划，对基本医疗保险支付以后的个人自负部分再予以一定比例报销。上海市红十字会、市教委、市卫生局举办的中小学生、婴幼儿住院互助基金，为全市中小学生、婴幼儿和在上海中小学就读的非上海户籍学生提供住院医疗的补充保障。覆盖支援内地和支援新疆的工作人员、知青及其配偶等上海户籍的退休回沪人员的市民社区医疗互助帮困计划，主要是对其在享受外省市基本医疗保险待遇的基础上给予门诊和住院医疗的补充保障。商业保险公司也提供各类商业健康保险，包括疾病保险（主要是大病保险）、失能保险、护理保险等健康保险产品。此外，上海还有公务员医疗补助、行业和单位内部互助帮困制度等补充保障制度。3.医疗救助制度民政部门对医疗救助实施归口管理，并将医疗救助资金列入财政预算。经过多年发展，上海市医疗救助的对象已经从传统的民政救助对象扩展到困难家庭中的参保职工，从城乡低保家庭成员拓展到城镇低收入家庭成员。（二）城镇居民基本医疗保险运行情况1.参保情况按照居保制度规定，凡上海市职工医保和新农合覆盖范围以外的无医保城镇居民，均属于参保范围。由于政策覆盖面很广，政府补助比例又比较高，2008年当年参保人数达到183.39万人，2009年参保人数进一步上升到188.33万人。从2009年参保构成来看，学生儿童是居保人员的主体，占总参保人数的80%以上；其次是70岁以上人群，占参保人数的8.77%；其他人群构成比较低。2010年和2011年的参保人数分别为259.17万人和249.75万人（见表1）。表12008～2011年上海居保制度的参保情况2.筹资情况上海居保制度在推出之时，就在筹资来源上安排了较高比例的政府补助。居保制度规定，对参保人员的筹资标准扣除个人缴费后的部分，由财政资金承担60%，职工医保基金承担40%。按照该规定，除了19～60岁就业年龄段人员以外，其他参保人员的财政资金和职工医保资金补助均占到70%以上。因此，上海居保制度中，政府财政补助的支持力度远高于全国其他省市平均41%的水平。表2上海居保制度的筹资标准和政府补助情况新参加上海居保制度的居民个人需要缴费，根据年龄段的不同，居保个人缴费额度从60～480元不等。从个人缴费占居民年人均可支配收入的比例来看，2011年居保最低缴费标准仅占上海城镇居民年人均可支配收入的0.17%，最高缴费标准也仅占1.32%（见表3）；该比例低于我国居保79个试点城市中最低0.81%、最高2.08%的比例，而且由于2009年没有调整个人缴费标准，个人缴费占居民年人均可支配收入的比例略有下降。总体来看，个人缴费参保不会造成居民的较大经济负担。表32008～2009年上海居保制度个人缴费情况3.基金收支和结余情况2010年居保总筹资13亿元，2009年居保总筹资10.97亿元。其中主要来源是职工医保基金划转部分，占总筹资额的49.63%，其次是财政补贴占31.42%，个人缴费仅占17.89%，其他部门划转、利息收入等所占比例很低（见表4）。表42008～2010年上海居保基金收入情况2008年居保基金总筹资97440万元，总支出94540万元，当年基金结余2900万元。2009年基金赤字31879万元。2010年居保基金总筹资达130000万元，比上年增加收入20262万元，增长18.46%，总支出132000万元，比上年减少支出9617万元，下降6.79%，收支相抵后当年结余-2000万元（见表5）。表52008～2010年上海居保基金总体收支分析（三）新型农村合作医疗运行情况1.参保情况据新农合年报数据统计，上海市已实现了全覆盖与应保尽保，参合率稳定在95%以上。2010年实有参合农民148.95万人，占应参合农民的97.6%；五保户、贫困户等农户应保尽保率为100%。2.筹资情况建立了以政府投入为主的新农合基金筹资渠道。2010年上海市新农合人均筹资达758元（含市补助），其中政府投入是主要来源，占筹集资金总额的63.2%，个人与集体扶持分别占筹集资金总额的24.5%和12.3%；较“十一五”初期人均306元增加了145%，其中政府投入增加了312.9%。个人缴费与农民收入挂钩，充分考虑农民的承受能力，随着农民收入的逐年递增按比例稳步增长。2010年，人均个人缴费为186元，仅为当年农民人均纯收入（13746元）的1.3%；对比2005年，个人缴费数额提高了84.16%，但占人均筹资的比例下降了8.21个百分点，占当年农民人均纯收入的比例基本持平（见表6）。表62005～2010年上海市新农合筹资情况3.保障水平上海市新农合坚持“保基本、广覆盖，大小兼顾、分级负责”的原则科学设置补偿目标，逐步提高保障水平。2010年，参合农民门诊、住院补偿和二次补助合计占总费用的49.5%，占新农合可报政策的比例为60.0%。较2007年门诊补偿平均提高了29.2%，住院补偿平均提高了9.4%。补偿金额随补偿比例逐年增加，2010年门诊次均结报费用平均达46.4元、住院次均结报3079.2元，较2007年分别提高了6.7%、43.7%（见表7）。各级医疗机构门诊住院除镇级门诊递减外，其余均递增。表72007年、2010年新农合门诊和住院次均结报费用4.受益情况2010年，参合农民利用诊疗服务1998.6万人次，其中年人均门诊就诊13.3次，每百人有9.4人次接受住院治疗。门诊就诊中，村卫生室占49.2%，社区卫生服务中心占32.7%，区级医疗机构占15.1%，市级医疗机构占3%。较2007年年人均利用诊疗服务受益面提高了138.9%，其中门诊提高了140.9%，住院提高了19.3%。上海市通过从2009年至2010年市政府连续两年实事工程，推行全市统一的新农合信息系统，在农村所有社区卫生服务中心和村卫生室通过“社会保障卡”、“农合卡”实现网络在线实时结算，使镇村两级定点医疗机构在全国率先全面实行新农合实时结算。不仅节约了病人的时间与交通成本，同时减轻参合农民就医费用垫付负担近1.4亿元。（四）上海各项基本医保制度比较1.参保情况比较2011年，城保参保人数为1342.06万人，较2010年增加了10.30万人。2011年居保参保人数为249.75万人，较2010年增加了56.75万人。2011年新农合参保人数147.20万人，较2010年减少了1.75万人（见表8）。表82003～2011年上海市各类人员参保情况2.基金筹资情况和支出2010年，城保、居保和新农合筹资总额分别达到316.7亿元、13亿元和11.3亿元（见表9）。城保基金支出情况。2010年城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗费用为324.36亿元，占总医疗费用的87.5%，其中医保支付270.94亿元，自负现金53.42亿元（见表10）。2010年门急诊的次均费用为153元，次均自负31元；参保人员人均费用1166元，人均自负239元。2010年住院的次均费用为10609元，次均自负2027元；参保人员人均费用832元，人均自负159元。表92005～2010年主要医疗保险基金的筹资额居保基金收支情况。2010年居保基金总筹资130000万元，比上年增加收入20262万元，增长18.46%，总支出132000万元，比上年减少支出9617万元，减少6.79%，收支相抵后当年结余11000万元（见表5）。2010年城镇居民基本医疗保险参保人员的医疗费用为28.06亿元，占总医疗费用的8%，其中医保支付15.69亿元，自负现金12.36亿元。表102010年上海市各类参保人员费用支出3.待遇比较与城镇居民保险（居保）相比，不论筹资还是补偿，新农合均处于较低水平。2010年居保人均筹资1500元，是新农合的2倍（见表11）；2008～2011年，新农合人均筹资年均增长25.6%，居保人均筹资年均增长33.1%。2010年新农合人均筹资水平，较2011年居保18岁以上人群（新农合参保对象均为18岁以上）人均筹资2067元的差距为1317元（见表12）。表112008～2011年新农合与居保人均筹资增长情况表122011年居保与2010年新农合基金筹资、个人缴费标准比较二上海全民医保的成效和面临的挑战（一）迈向全民医保的新政策1.扩大覆盖人群到2012年底，基本医保制度覆盖上海市城乡居民，参保率达90%以上。2.提高保障水平调高城镇职工医保统筹基金最高支付限额（从7万元提高到28万元），超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%。接下来要修订城镇居民医保办法，将政策范围内的城镇居民医保住院支付比例提高到70%，逐步提高外来从业人员医疗保障水平；研究鼓励商业保险公司开发各种健康保险产品。3.缩小待遇差别调整完善城镇职工医保办法，归并人群分类，调整按出生年月享受相应医保待遇的办法，缩小待遇差距。同时，为整合本市多类型的医疗保险制度，将个体参保人员纳入城镇职工医保，并适时将镇保企业纳入城镇职工医保。4.减轻病人负担制定并实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，通过完善定点医院门诊代配药制度，完善定点医药机构医保服务契约化管理，实行定点医疗机构分级管理，开展医保诚信体系建设，加大医保、卫生等部门联合执法力度，治理骗保贩药等违法违规行为。（二）全民医保完善面临的挑战1.如何提升全民医保的公平性，逐步缩小待遇差距以构建和谐社会上海市各类医保制度之间的待遇差距还比较大，表现为一是城乡制度之间待遇差距大。如上海正加快城乡一体化发展步伐，城乡二元的医疗保障结构不适应城乡协调发展要求，[3]城保和镇保、居保与新农合之间筹资水平和保障待遇差异大。[3]二是城区不同制度间保障水平差异大。如与镇保相比，城市保障水平较高，两者之间的差异很大。三是同一制度内保障水平也有差异。如城保在职与退休人员、在职不同年龄段人员之间存在较大的待遇差异。因此，从构建和谐社会的要求出发，需要进一步缩小各类人群的待遇差距，促进社会公平。2.如何通过医保资金管理效率提升来推动资源配置和医疗服务水平提高医疗保险对医疗服务的支付，实质上是一个风险的分摊和转移过程。支付制度是联系供、需、支付方的纽带，不同的支付方式对医疗服务提供者形成不同的经济诱因，对医疗服务质量和供方行为产生了重要的影响，并对费用控制、资源配置、服务质量以及卫生服务过程中的效率公平产生明显的导向或制约作用，影响卫生服务的效率和公平。存在对供给方行为控制和激励方面的问题。医疗保险及医疗服务的特殊性，使得医疗服务的提供者和需求者之间信息严重不对称，双方都存在一定的道德风险。现有的支付模式对医疗服务的提供者具有较强的利益驱动性，容易使医疗服务供给方产生诱导需求从而过度提供医疗服务，进而造成医疗资源的浪费和医保基金的低效率运行，也使医疗保险减轻人民面对疾病时的经济风险的努力无法达到应有的效果。存在满足群众对医疗技术水平提高与医疗费用控制之间的矛盾。在医疗保健资源有限的前提下，医疗保健资源的分配面临着不同医疗需求的权衡取舍。一方面，对于一些难以治疗的疾病需要通过发展医疗技术来实现突破，医疗技术的研究需要大量的资金投入，而且这些疾病治疗所需要的高额成本也给医保费用增添了负担；另一方面，过多地投入资金以提高医疗技术水平，满足人们对于大病的治疗需求，可能会使得大多数被保险人的普通医疗服务需求得不到满足。在这样的情况下，需要考虑如何运用支付方式改革等手段来提升医保资金使用效率，并推动卫生资源配置和医疗服务水平的提高，并分析相应的配套措施和支撑体系构建，才会产生实际效果。3.如何通过老年护理保障计划构建适应上海老龄化趋势发展上海人口老龄化问题逐步显现。2010年底，上海户籍居民中60岁以上老年人口达331万，占户籍人口的23.4%，远远高出全国水平。[4]城保参保人员中在职职工与退休人员的比例，已由2002年的1.83∶1下降到1.43∶1。老年人口的增加，缴费人群减少、享受人数增加，医疗费用增长，给基金平衡造成了双重压力。同时，老年护理的需求也逐年增加，需要研究建立老年护理保障制度。[5]此外，群众看病难、看病贵的矛盾在一定程度上仍然存在，一些弱势群体医疗费负担过重的矛盾仍较突出，商业补充保险的发展还不完善，需要逐步完善各项补充保险和医疗救助措施，发展商业医疗保险，同时完善各项综合配套政策，加快推进医疗卫生改革。三通过医保支付制度，推动医疗资源合理配置和医疗服务水平提高（一）上海城保医疗支付制度的沿革城镇职工基本医疗保险是上海最新建立的社会性医疗保险制度，是参保人群最多的制度，同时也是各项管理较健全的制度。上海在医保支付模式方面的改革和探索始终领先于全国，自2002年起就开始试行总额控制支付的办法，从“总额控制、按月预留、年度考核”到“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”，到“医保给付费用总额预算管理办法”，再到“按月预付、分类缓付、通报公示、预付制和年终清算”，逐步建立和完善了以年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算为五大核心环节的过程管理办法，并从2009年起开始向真正意义上的医保预付模式转变，2011年已经推广到所有医疗机构。上海的医疗支付制度改革，源于医疗费用在第一轮医疗卫生体制改革过程中出现大幅快速上涨的情况。为了抑制医疗费用过快增长，上海从2002年开始进行支付模式——主要是医保支付制度的改革探索，逐步改变单纯“按服务付费”的支付模式，实行总额控制支付办法，即根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额。之后，又在此基础上进一步探索，形成了目前在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费、医保总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。但总体而言，支付模式的改革主要侧重在医保基金的支付方面展开。2004年，为建立长效的医疗保险基金风险分担机制，维持医疗保险基金的收支平衡，上海市医疗保险局实行医保给付费用总额预算管理办法，之后，这一机制得到了不断完善。需要指出的是，这时总额预算管理办法采取的是“总额控制、结构调整”，实质上是总额预付制和按服务项目付费的组合，与严格意义上的预付制仍有一定的差异。上海市在预付制方面的探索从2005年第四季度启动。2005年上海市为配合“医疗、医保、医药”三医联动综合改革试点，根据市政府《关于本市贯彻国务院〈关于发展城市社区卫生服务的指导意见〉的实施意见》的精神，按照强化协调配套、注重操作规范、确保基本医疗的原则，对试点的长宁、松江两个区的部分定点医疗机构，实行医疗保险费用预付的改革试点。2006～2007年，试点又在黄浦、浦东、虹口等11个区的157家社区卫生服务中心推开，并为此专门拟定预付办法、操作规范和相关协议等。2008年试点在19个区县全面展开。自2009年起，在社区预付试点的基础上，上海市进一步开展以形成医院自主管理机制为核心、以实行医保预付为特征、以推进资源整合调整为目标的支付方式改革。2010年，经医院自愿申请，仁济、华山和第一人民医院3家三级医院先行启动医保预付试点，医保预付试点扩展至10家三级医疗机构。与此同时，正式启动所有公立二级医院的医保预付试点。至此，预付试点覆盖面逐年扩大，从社区卫生服务中心起步，逐步扩展至全部公立二级医院和部分三级医院；试点医院申报费用占全市医保定点医疗机构总费用的比重，由2007年的16.5%提高至2010年的72.6%，总额预算框架下的医保预付制成为支付方式主体。（二）现行混合医疗支付制度下的成效和局限1.当前对医疗支付制度改革的作用定位主要有四点一是控制医疗费用的过快增长，保证医保基金的平衡运行；二是引导合理适当的医疗行为，抑制过度医疗等问题；三是促进医疗资源整合及更有效的配置；四是保障参保人员的权益。2.上海使用已有支付方法存在的问题（1）总额预付方法中存在的问题。上海医保支付方式目前的模式是：在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。由于医疗保险制度本身以及制度实行背景方面的先天不足，使得以上的支付方法组合从实行之日起就存在着风险分担与医保费用控制之间、卫生和医疗技术发展与卫生费用控制之间以及公共经费使用和个人需求满足之间的内在矛盾。（2）按人头付费与自由就诊之间的矛盾，无定点医疗成为上海使用按人头支付方法的障碍。上海使用按人头付费的方法最主要的障碍来自于没有定点医疗。按人头付费必须对签约人数有准确的判断，这必须建立在定点医疗的基础上。实行医保改革以来，上海与全国其他地方一样取消了定点医疗。这当然为人们自由就诊带来了方便，但却使医疗机构的工作量很难核定。而从自由就诊再转到定点医疗是比较困难的环节。（3）按病种付费和临床路径的关系需要明确。目前出于内部管理的需要在积极推动临床路径，如六院和仁济。当前无论是上海还是全国其他地方对各个疾病的临床路径研究都尚处于起步阶段，还没有丰富翔实的数据支持。虽然北京已经在6家医院实行按病种付费，但涉及的疾病种类还不是很多，上海也存在同样的问题。（4）以医保为主体的社会医疗投入偏向大型医疗机构。上海市医疗机构费用在卫生总费用中比重始终稳定在78%的高比例，而且主要集中在二级、三级医院，其比重从2001年的79.8%增加到2007年的84.2%，而社区卫生服务机构费用占医疗机构费用的比重则从19.9%下降到15.7%。究其原因，不仅是政府投入偏向大型医疗机构，以医保为主体的社会投入也是如此。在卫生总费用中另一重要主体——社会投入目前主要由各种医疗保险投入构成，在占资金总额85%、占总人口一半以上的城镇职工基本医疗保险基金总额预付分配中，也是极度向大型公立医院倾斜。近年来三级医院医疗资源扩张、医院升级造成医保预付的进一步倾斜和医疗费用支出上升。3.现有的各种医疗保险支付方式的共同局限性（1）对供给方行为控制和激励方面的问题难以消除。医疗保险及医疗服务的特殊性，使得医疗服务的提供者和需求者之间信息严重不对称，双方都存在一定的道德风险。现有的支付模式对医疗服务的提供者具有较强的利益驱动性，容易使医疗服务供给方产生诱导需求从而过度提供医疗服务，进而造成医疗资源的浪费和医保基金的低效率运行，也使医疗保险减轻人民面对疾病时的经济风险的努力无法达到应有的效果。（2）满足医疗服务数量和提升医疗服务质量之间的矛盾难以消除。如果说按服务收费激励了医疗机构的趋利行为，从而造成医疗费用过快上升，那么试行按病种付费的模式则很可能会促使医疗机构减少医疗服务提供量、降低医疗服务质量，进而直接影响群众健康水平的改善和提高。在给付总额既定的前提下，医疗机构有可能过分减少医疗服务以降低成本、增加利润空间。（3）满足群众对医疗技术水平提高的需求与医疗费用控制之间的矛盾难以消除。在医疗保健资源有限的前提下，医疗保健资源的分配面临着不同医疗需求的权衡取舍。一方面，对于一些难以治疗的疾病需要通过发展医疗技术水平来实现突破，医疗技术的研究需要大量的资金投入，而且这些疾病治疗所需要的高额成本也给医保费用增添了负担；另一方面，过多地投入资金以提高医疗技术水平，满足人们对于大病的治疗需求，可能会使得大多数被保险人的普通医疗服务需求得不到满足。在这样的情况下，仅就支付模式的改革谈改革，无法真正解决上面提到的三个矛盾，我们必须在支付模式改革研究中充分估计和评判这些矛盾和可能产生的风险，并分析相应的配套措施和支持体系构建，才会产生实际效果。（三）上海城保医保支付改革建议1.医保支付要向基层倾斜、向预防和健康倾斜我们应重新回归医疗服务和医疗保险的本源，即人群健康为本，来思考投入问题。在医保支付方式改革中需要向基层的预防、健康服务进一步倾斜。医保经费投入时，可以考虑向中层和基层医疗机构倾斜，确保本地户籍就医人群，特别是常见病、确诊的慢性病人群向下沉，而使三级医院更多承担非基本医疗服务的部分。根据医保人群服务量及其增长情况、医保人群占服务总人群的比例来确定医保预付额的增长变化，并结合引入参保人口年增率、人口结构改变率和医疗服务成本指数改变率等医保预付的非协商性调整因子。针对总额预付下可能出现的隐性和显性的推诿病人现象，可以考虑引入转诊初诊、复诊关联考核指标，监督管理医院间的转诊合理性及其与病人次均费用的关系。2.医保支付中考虑对老年护理和家庭病床补贴的增加（1）老年护理住院实行按床日付费。从上海看，需要照料护理的老人数量大、增长快。根据我们预测，半自理和不能自理的老人数将从目前23万人增加到2020年的33万人，2025年将超过40万人。部分自理的老年人一部分会选择养老机构养老，即使在家中养老，也需要有社区提供各种帮助，这部分人2020年将达到21万人。而不能自理的老年人需要有专门照护人员看护，其中至少1/4会进入养老护理机构，2020年需求量至少是3万人。除了采用前面提到的各种支付方式组合外，还需要对特殊情况实行特殊支付。一般而言，精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗的比重较大，对这种治疗单纯、床日费用相对稳定、床位利用率较高的病种可按床日付费。（2）老年人社区和家庭养老需要医保鼓励。政府主导的养老格局中，社区居家养老比例是7%，而根据浦东新区调查所获得的调查结果，实际需求为35.6%，由此推算的社区居家养老缺口目前就有99万人之多，2020年将有128万人，2025年将有172万人。即使这是居家养老需求的最大值，[6]实际家庭养老中混杂着社区辅助，但也折射出社区养老总体短缺和方法内容与需求差距的现状和趋势。根据最新调查显示，家庭病床是社区老年居民比较偏好的养老选择，[7]有51.4%的受访者表示很需要社区提供家庭病床、上门诊疗等服务。[8]根据相关比较，家庭病床的费用大大低于护理院费用，是一种较经济有效地提供服务方式。但是家庭病床在定价问题上还需要调整，目前家庭病床巡诊费15元/次，上门服务费5元/次，[9]每月收费仅约400元/月·床；病人可以到门诊开药，其中医保支付90%，个人支付10%。由于对家庭病床目前补偿标准过低，而社区医院的医生考核指标中又不包括此项内容，因此基层建家庭病床积极性不高，导致这些年来家庭病床数徘徊不前，甚至有所下滑，与群众实际需求差距越来越大。医保的支付如能就定价过低进行服务次数和时间上的补偿弥补，将有利于推动家庭病床的开展。3.对于新建立的“5+3+1”医疗机构更快地推进支付方式的整体改革上海在医改中优化全市范围内的三级医院布局，实施“5+3+1”工程，即在浦东新区、闵行区、嘉定区、宝山区和南汇地区各引进一所三级医院，积极支持崇明县、奉贤区、青浦区中心医院升级为三级医院，迁建金山医院。在新引进的5家三级医院中，政府已经对建设费、开办费和运行费进行投入。以上这些新的医疗机构，可以在运行之初就尝试推行建立医疗联合体和病人就诊基本固定制，门诊医疗鼓励由一级、二级医院转诊，住院鼓励按病种付费。4.医保支付制度改革的配套措施（1）卫生信息化为医保支付和监管提供有力的技术支撑。完善医保业务系统，建立面向参保人的信息服务系统，建立面向医药机构的信息服务系统，建立面向经办机构的信息服务系统。完善医保执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设。卫生部卫生信息化建设的“3521工程”，是以健康和疾病管理为核心、居民电子健康为基础的卫生信息化工程。医保在完善服务提供方和付费方的信息系统的同时，尤其要注重医疗机构及医保机构信息系统的接口标准化，医保和卫生信息系统更要注重为公共资源透明使用、为公共信息公开服务，注重面向参保人和就医人群的资源信息、服务信息、质量信息的公开，设置便捷的信息反馈、服务投诉和解决、投诉和监管结果的公开渠道。（2）加强监管，推进立法医保支付方式改革涉及卫生系统的多个层面，涉及多方利益的调整和医疗行为模式的转变，若要真正取得成功，达到以低廉的价格提供优质的医疗服务，必须同步推进相关配套政策的支撑，主要涉及完善法律规制、建立信息系统、加强监督管理、明确问责机制和改进就医行为等。第一，完善医疗保险的相关法规。一是尽快出台非营利性医疗机构财政预算法，二是制定药品招标采购法，三是制定医疗保险基金管理条例。第二，加强监管队伍建设，建立以上海市医保监督检查所为主要力量的三级网络化监管队伍。四适应上海老龄化趋势发展，构建老年护理保障计划根据《2010年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》显示，上海65岁以上人口占总人口比例的16.0%，60岁以上人口占总人口比例的23.4%，已接近日本、瑞典等世界人口老龄化最高的国家水平，给城市可持续发展带来严峻挑战。随着上海老年人口及高龄老人数量的成倍增长，超过40%的老人处于“空巢状态”。上海的老年护理资源出现紧缺，医疗保障筹资压力明显增大，给上海老年医疗卫生事业带来了巨大的压力和严峻的考验。（一）上海市老龄人口存在的主要健康问题表13是《上海市第四次国家卫生服务调查统计分析报告》中上海市60岁及以上老年人口半年内是否患有经医生诊断为糖尿病、高血压、贫血和其他类型心脏病的比例和60岁及以上老年人口失能情况构成。表13上海市60岁及以上老年人口半年内患慢性病的比例从表13我们可以看出，城市60岁及以上老年人口糖尿病、高血压和心脏病的患病比例高于农村地区，而贫血的患病率城市低于农村。卢湾区老年人口糖尿病、高血压和心脏病的患病比例明显高于其他各区。在各种疾病中，高血压的患病率在调查的各区中都高于其他疾病的患病率。但在整个调查中，由于缺失值过高，导致结果的估计值过低，从一些文献的调查结果来看，老年人慢性病总患病率为70.2%（60%～81.6%）。如果根据所调查人群是否接受医疗保健服务，可以看到接受医疗保健服务的比例为67.77%。除慢性疾病外，影响老年人健康状况的因素还有日常生活功能和精神心理状态，而疾病与年龄增长是影响老年人健康状况的主要因素。《上海市第四次国家卫生服务调查统计分析报告》还指出，患病的60岁以上的老年人多数会选择接受医疗保健服务，农村老人接受医疗保健服务的比例高于城市。同时，60～80岁的老人未接受医疗保健服务的比例占到32.96%，80岁及以上的为29.69%（见表14）。表1460岁及以上老年人口接受社区卫生服务机构提供的医疗保健服务情况从上海市60岁及以上老年人口失能情况构成来看，行走有障碍的占所有60岁及以上老年人口的13.99%，听力有障碍的占22.79%，说话困难的占12.68%，视力自觉中度或极度困难的占21.74%。80岁及以上老人的行走、听力和说话三方面的失能比例高于60～80岁的老人（见表15）。（二）上海市老年护理服务需求与供给现状1.老年护理需求不断增加一方面，人口老龄化高速发展。近30年来，由于老年人口数量的增加和人均期望寿命的延长，上海的老龄化程度呈现高位快速发展和高龄化程度突出的特征。2010年底，上海60岁及以上户籍老年人口总数已达331.0万，占户籍人口总数的23.4%；户籍80岁及以上高龄老人已达59.8万人，占户籍60岁及以上老年人口的18.1%。[10]据有关研究预测，2021年上海老龄人口占总人口比例约为35%，即每3人中就有1位老人，高龄化将在2040年左右达峰值，届时，高龄老人占60岁及以上老年人口的比例将超过30%。[11]表15上海市60岁及以上老年人口失能情况构成另一方面，家庭照护功能弱化。上海家庭结构的变化具有以下特征：一是日趋小型化。上海家庭平均人口数已降至不到2.7人，“纯老家庭”、独居老人逐年增多。2010年末，“纯老家庭”老年人口总数已达94.6万人，占户籍老年人口的28.6%。二是呈现独生子女父母迈入老龄化的新趋势。上海在全国率先实行计划生育，多数家庭呈现“4—2—1”倒金字塔结构，独生子女父母步入老年的人口数量和占老年人口的比例越来越高。家庭结构的变化、子女对老年人照护功能的日益弱化，使得社会化老年护理需求将增加。2.老年护理服务供给不足上海市政府和社会各界经过多年努力，探索出多种老年护理服务方式，包括医疗机构的医疗护理、康复和临终关怀服务、家庭病床的居家医疗护理、养老机构的照护服务、日间服务中心、社区助老服务社的生活照料服务，缓解了日益增长的老年护理需求，但仍然存在一些突出问题：在法律和制度设计上，社会保险尚未将老年护理保险纳入其中；老年护理服务资源管理涉及多个政府部门，在规划和体系建设方面缺乏通盘考虑和有效整合；具体操作上缺乏完善的老年护理评估制度和标准，缺乏机构护理和机构养老的出入院标准，缺乏老年护理专业运作机构和服务团队，缺乏科学的老年护理支付方式。老年护理服务供需矛盾主要体现在以下四方面：①老年护理挤占医疗资源；②养老机构床位不足与空置同存的结构性矛盾；③护理服务体系和网络不健全；④老年护理多项通道难以打通。（三）上海市养老服务体系存在的主要问题目前形成的“90-7-3”养老格局是政府主导下的老年人养老服务体系，其主要问题之一是结构性短缺。虽然老年人实际能获得的照料护理资源来自于五大渠道（民政养老院、卫生护理院和一级、二级医院护理床位、家庭病床、民政居家养老服务、家庭照料服务），其中的机构照料总体供需平衡，但床位有结构性的、局部性的短缺，城郊分布不均衡、与人群需求不匹配。主要问题之二是资金投入呈现多部门、多层级不协调、缺整合的问题。具体表现为财政和卫生、医保各自为政，导致不公，造成浪费；多层级投入间不协调，有矛盾、缺合力，而且区县层级主导的养老投入加剧了区域资源布局不平衡。问题之三是