完善上海社区卫生服务模式的研究

完善上海社区卫生服务模式的研究

一社区卫生服务模式及研究意义（一）社区卫生服务及社区卫生服务模式社区卫生服务是在政府领导、社会参与、上级卫生机构的指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医生（执行全科医疗的卫生服务提供者）为骨干，合理使用社会资源和适宜的技术，以人的健康为中心，以家庭为单位、社区为范围、居民需求为导向，以妇女、儿童、老年人、残疾人等弱势群体为重点，以解决社区主要医疗卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，包含预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育服务为一体，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务模式是指基层卫生管理机构用何种观点和方法研究和处理居民的健康和疾病问题，是对健康和疾病、预防与保健以及开展社区卫生服务的总的做法。（二）发展社区卫生服务的意义1.社区卫生服务有助于缓解上海老龄化带来的医疗压力全国第五次人口普查统计显示，2007年底，上海市60岁及以上户籍老年人口286.83万人，占户籍人口的20.8%，开展社区卫生服务，社区医生上门为其诊治，及时解决老年人的病痛，随叫随到，特别是针对糖尿病、高血压等老年慢性病发病率较高的现象，通过社区医生服务指导、跟踪管理，提高服药率和有效控制率，使老年人的晚年身体健康有了保障，同时可以让儿女安心工作，缓解了大医院就医压力。2.建立和完善社区卫生服务是深化城市卫生体制改革的重要措施，是发展和完善我国城市社区功能、提高人民健康水平和生活质量的重要举措当前，一方面城市卫生事业改革进展缓慢，另一方面社会对城市卫生事业的期望和要求愈来愈高，人们对健康保健的投入也愈来愈多。如果能以改革城市卫生服务为突破口，加快建立和完善社区卫生服务步伐，城市卫生事业必将摆脱被动的困境。所以，发展社区卫生服务不是权宜之计，而是深化城市卫生体制改革十分重要和关键的一步。3.发展社区卫生服务事业，广大群众才是社区医疗的真正受益者首先，从医疗保健方面，如头疼发热等常规小病，社区居民可以在自己的社区里接受到及时、全面的诊治；一些老年人的慢性病可以在家中得到治疗康复；通过社区医生的卫生保健、预防的宣传，让居民懂得更多的卫生知识，增强自我保健的意识，将潜伏发展的疾病抑制在萌芽当中。其次，在医疗费用方面，社区医疗要比大医院的收费标准低很多，真正让百姓受益。二上海市社区卫生服务模式现状1997年以来，上海市95家地段医院转制成为社区卫生服务中心，开展以“六位一体”为主要功能的综合卫生服务，并从2003年开始，开始探索建立以“社区卫生服务平台＋全科团队”为核心内容的社区卫生服务模式，截至2007年，基本实现“四个转变”，即：服务对象从病人个体向社区群体转变；服务内容从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的综合服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终身卫生保健服务转变；服务方式从被动等待病人上门向主动走进社区、家庭转变，使社区卫生服务的形式不断丰富。（一）制定了社区卫生服务相关规范上海市在发展社区卫生服务事业时，为规范社区卫生服务的发展，上海市开展了“中医药社区服务达标建设项目”活动。2005年4月8日上海市卫生局印发了《上海市社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范实施细则》的通知；2007年4月，上海市卫生局印发了《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定（试行）》的通知；2007年7月，上海市医保局发布了《关于印发〈社区卫生服务中心医保费用预付操作规范（试行）〉的通知》等，以促进上海市社区卫生服务规范性发展。（二）建立了完善的管理体制上海市社区卫生服务属于上海市初级卫生保健委员会办公室管理，在区政府的统筹管理下，由各区县卫生局直接负责，并由区卫生局联合街道办事处进行双重管理。对于卫生局而言，起着专业指导作用，而对于街道办事处来说，充当社区卫生服务机构和居民之间的沟通的桥梁，进行相应的协调管理，在体制上明确了“以块为主、条块结合”的新模式。（三）初步建立了全科医疗服务体系目前，上海市社区卫生服务系统先后在全市社区卫生服务中心开展了组建全科服务团队、落实“六位一体”综合服务等工作。全科医生的发展离不开全科教育，全科医生是开展社区卫生服务的人才源泉。2004年上海市卫生系统专门制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划》，计划用3年时间培训3500名全科医生，实现社区卫生服务中心临床医师全部具有大专或本科学历、全科医师占临床医师总数50%的目标。（四）建立了以财政支出为主的筹资体系上海逐步实施收支两条线制度，即各级公立医疗机构的所有收入都全额上缴区财政，而其支出则按预算由区财政进行拨款。收入和支出相分离，即：无论医院实际收入是多少，只要完成了政府所规定的项目，社区卫生服务中心就能拿到相应的财政拨款。通过财政投入解决医院的基本费用，然后实行收支两条线，切断医院的趋利机制。截至2009年，上海市已基本实现全市社区卫生服务财政“收支两条线”。（五）初步建立“双向转诊制度”双向转诊，是指由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗。上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者，重新让患者返回所在辖区社区卫生机构进行继续治疗和康复。其目标是建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。上海市在发展社区卫生服务时，积极探索，将居民的基本医疗保险纳入到社区卫生服务中，使居民在社区就医时同样享受医疗保险待遇。这样，既吸引居民到社区卫生服务机构就医，缓解了大医院“人满为患”的就医压力，又节约了大医院的卫生资源，提高了居民就医的效率。（六）初步建立了居民健康档案为进一步规范本市居民健康档案的管理，使社区卫生服务中心和各级疾病预防保健专业机构能够更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，有效开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作；同时，也让社区居民能够更好地参与健康档案的建立，提高工作效率，在总结以往工作经验和存在问题的基础上，2004年上海市卫生局修改制定《上海市居民健康档案（主档案部分）》。建立居民健康档案的对象为辖区内实际居住的所有人员，健康档案主要包括主档案和子档案两部分。三国际社区卫生服务模式比较20世纪70年代，国际上形成了比较完善和比较系统的社区卫生服务。随着社区卫生服务的不断发展，西方发达国家把为民众提供广泛、协调的卫生服务作为国家的责任。目前，国际上比较有代表性的社区卫生管理运行方式主要有以下几种。表1国际社区卫生服务模式（一）美国：市场调节私营管理模式1.美国社区卫生服务的特点美国的社区卫生服务推行家庭医生首诊制。卫生服务系统由社区卫生服务和医院服务两大部分组成，社区卫生服务主要由家庭医生负责，二三级大医院基本不设立门诊服务。多数病人的诊疗服务主要在社区诊所或家中完成。在美国，就医通常按照“诊所—社区医院—综合医院—著名医院—诊所—社区医院”的社区卫生服务模式接受治疗，双向转诊制度比较健全和规范。2.社区卫生服务机构及其功能（1）社区医院。社区医院是为社区居民提供医疗服务的小型诊所，主要由地方政府、地方慈善机构或社区居民出资兴建。（2）家庭护理中心。家庭护理中心主要是为不需要住院治疗而又不适合在家里独立生活的老年人所开设。家庭护理中心提供生活照顾和简单的医疗护理服务，比较注重老年人心理健康服务。（3）社区卫生服务中心。社区卫生服务中心在人员配备和服务内容等方面与社区医院和家庭护理中心存在较大的差别。社区卫生服务中心的形式多样，主要有以下三种：①综合性的社区卫生服务中心，为居民提供医疗、预防、保健、健康教育为一体的综合服务；②以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心，是专门提供家庭护理和生活照顾的机构；③专科社区卫生服务中心，如社区精神社区卫生服务、儿童精神社区卫生服务等。（二）英国：国家经营管理模式1.英国社区卫生服务的特点（1）坚持以国家运营为主导。英国所有医院归属国家计划管理，国有医院大约占59%。计划调节一方面有利于社区卫生服务的公平性及功能的实现，另一方面有利于引入竞争机制，提高服务效率，但有可能出现无序发展的局面。（2）建立完备的居民健康档案。英国社区中每个居民从出生，到患病既往史，再到过去的诊断治疗都有详细的保存和记录。一是可以为接诊的医生提供完整的患者资料，便于医生全面了解患者的健康状况，帮助其完成正确的诊断；二是预测该病人及其家族的健康状况或病情发展趋势，控制和掌握各种疾病；三是健康档案具有“提示功能”，慢性病人和一些定期来复诊的患者，到预先约定的时间但未及时就医的，计算机的健康档案系统便会对医生进行提示，提醒全科医师主动与病人联系，催促其到诊所进行复诊。2.社区卫生服务机构功能英国社区卫生服务机构的主要功能是充分发挥基层卫生保健的作用，这些机构作为人们医疗保健的初始的卫生机构，以较低的成本、较少的药品、较高的满意度，向群众提供长期、连续、综合性以及全方位的服务，提高了社区内人群的健康水平和自我保健意识。（三）澳大利亚：“国家计划+私人服务”模式1.澳大利亚社区卫生服务的特点澳大利亚实行的是“国家计划管理和市场相结合的模式”。国家负责建设和设立社区卫生保健中心，对区域分布、配置标准严格管理，并且聘用全科医生在社区卫生服务机构工作，对全科医生的准入、考核等有严格的制度，公立医疗机构的全科医生是社区卫生服务的首要和主要提供者；国家对社区卫生服务进行专项拨款，社会医疗保险也对社区卫生服务进行资金投入。2.社区卫生服务机构及功能（1）社区卫生服务中心。社区卫生服务机构是澳大利亚社区卫生服务的主体，其管理和经费来源独立于医院，一般有数十名工作人员，服务区域相对固定。（2）全科医疗诊所。全科医疗诊所是澳大利亚社区卫生服务重要的组成部分之一，为居民提供初步、持续、全面和协调性的医疗服务。（3）社区老年保健中心。为减轻患者住院造成的负担，许多医院在医院内部或外部建立一些社区及老年保健服务中心。其主要服务对象是出院后尚需继续治疗或康复的病人，同时还提供老年康复、日间照料、家庭保健等服务。（四）瑞典：政府主导逐级管理模式1.瑞典社区卫生服务模式的特点瑞典的卫生医疗系统在全国分为国家、州、市卫生行政部门三级管理。卫生医疗也分为三个层次：区域性医院的医疗、州医院医疗、初级卫生保健。初级卫生保健是瑞典保障人民健康和医疗的基础，是每个州议会卫生工作的基本职能之一，用于满足大多数人对医疗照顾、疾病预防和康复的需求。初级卫生保健具有全科医师、社区护士、儿童护士、助理护士、理疗师、针灸师、社会工作者等多种职业分类。2.瑞典社区卫生服务的主要内容在瑞典，私立医疗保健服务得到政府的支持和鼓励。绝大部分私人医师与政府保险机构签订合同，国家根据他们为病人提供的服务予以资金支持。瑞典政府依据保险法，对私人开业医师予以监督和管理。（五）新加坡：政府管理及慈善机构兴办模式1.新加坡社区卫生服务的特点新加坡政府相当重视社区医院的建设，一直采取高投入、高补贴政策，通过财政投入建立起完善的社区医疗卫生中心，覆盖全体居民，并制定了严格的病人逐级转院制度，具体表现为病人先到社区医院就诊，如社区医院没能力治疗，方可转到大型的综合医院，并且由社区医院推荐转入大型综合医院的病人，收费比其他病人低。这样，既坚持了“公平优先、兼顾效率”的原则，也避免了大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。2.新加坡社区卫生服务机构及功能新加坡各类医院并存，既有社会团体出资兴办的营利性、综合性医院，也有政府及慈善机构兴办的非营利性的公立医院、社区医院和慈善医院，还有专业性较强的私人诊所，它们相互之间优势互补，形成良性竞争。根据资金所有制的不同，社区医疗保健机构分四大类：公立医院、政府综合诊所；私立医院或专科中心；私人诊所；慈善义务机构，包括老人院、社区卫生服务中心、康复中心等。从上述国外社区卫生服务模式来看，均是社区卫生服务发展较完善的国家所采用的服务模式，因此，社区化是国际卫生服务的发展趋势。并且，在发展社区卫生服务事业的过程中，有以下经验可借鉴。（1）注重社区卫生服务的质量。如在美国，美国的家庭医生在医院尤其是社区有病床或病区，家庭医生可以带领病人到医院，由病人自己操作仪器设备进行检查，住院治疗方案由家庭医生和医院医生共同制定，不仅使社区卫生服务与医院服务形成了一个连续的过程，提高了社区卫生服务的质量和家庭医生的业务水平，而且确立了家庭医生在医学界的专业地位和在病人心目中的形象，同时也大大促进了社区卫生工作的开展。（2）社区卫生服务机构多样化。以澳大利亚为例，澳大利亚对社区卫生服务机构并没有严格的界定。从广义上讲，社区卫生服务泛指医院外的卫生服务，全科诊所提供的医疗服务、社区卫生服务中心提供的预防保健服务，还有专门为老年人提供服务的老年保健服务中心、老年公寓、护理之家等服务机构所提供的服务。（3）社区卫生服务内容广泛。一般来讲，国外的社区卫生服务除全科诊所提供的基本医疗服务外，还提供大量预防、保健、康复和健康教育等服务，充分满足社区和居民的健康需要。（4）转诊制度的规范性。双向转诊是社区卫生服务的关键环节。危重病人和疑难病人及时转往上级医院，是医疗保健安全的需要；康复期病人转往社区，是合理使用卫生资源的主要措施。国外的医院和社区卫生服务机构之间病人双向转诊合理流畅，归功于医疗保险制度的规范作用。（5）社区卫生服务具有“网底”的作用和地位。卫生服务的社区化是国际卫生服务的发展趋势，如英国的社区卫生服务被认为是组织机构和服务功能最为完善的社区卫生服务。从服务人次总数看，社区卫生服务占九成，医院服务占一成。可见，社区卫生服务在满足健康需求方面起着极其重要的作用，同时，也使常见病患者留在社区，有效地节约了卫生资源。四上海社区卫生服务模式发展中的瓶颈上海在稳步渐进地发展社区卫生服务事业的过程中，目前处于完善和改进阶段。结合上海市社区卫生服务发展的实际情况，并借鉴国际社区卫生服务模式的经验，对于目前上海市社区卫生服务发展来说，在以下方面还存在不足。（一）有待建立社区卫生多元化筹资机制长期以来，对于社区医疗卫生的投入主要还是集中在供方的投入。随着社区卫生服务机构的不断增加，必然会加重政府的负担，使得社区卫生服务的发展后劲不足。上海各个区县经济实力参差不齐，难免出现社区卫生服务发展不平衡的现象，因此，为弥补政府投资不足，在缺乏市场机制和宏观调控的情况下，社区卫生服务要健康、有序开展，还需要多方位、多渠道筹集资金。（二）社区全科医生数量有待增加上海市在社区卫生服务全科团队的整体队伍方面存在数量不够、素质不高的问题。目前上海市完成了中心城区227所社区卫生服务中心全科团队的组建。但是对于郊区全科团队而言，目前正在组建的过程中，存在着学历偏低的问题。全市有本科文凭的医生只有5%左右，加上专科医生，也只能达到30%左右；如果是在农村，情况更差。（三）全科团队考核需完善考核不到位主要体现在对开展社区卫生服务的重要性认识不够深刻和透彻，仅停留在形式上的支持，而内容上不支持导致组织领导与推动力度不够。虽然由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制已经明确，但在实际操作中还没有完全处理各部门之间的相互关系和做好各部门的协调工作；政府部门对社区卫生服务的重视不够，出现医保政策不完善、补偿机制不健全、相关政策不配套等问题。（四）服务质量监督尚需健全在质量监管方面，社区卫生服务部门虽然把患者和群众的满意度纳入到绩效考核中，但是存在着患者和群众在评估时，医疗信息的不对称的弊端，因此需要专业的第三方评估方结合居民、患者的意见和建议介入其中。目前上海市仅有个别区县实现了专业的第三方评估，因此需要在服务质量方面加大监督力度。五上海市社区卫生服务目标模式的探析由于社区卫生服务事业的兴起相对于基本医疗服务来说，还处于初步的发展阶段，存在着社区卫生服务人员学历层次较低、全科医生数量不足，经费补偿机制不够完善等问题，因此，要进一步发展社区卫生服务，必须从以下方面做进一步的研究和探索。（一）投资机制多元化长期以来，国家对于医疗卫生的投入主要还是集中在供方的投入，对社区卫生服务也是如此。随着社区卫生服务机构的不断增加，必然会加重政府的负担，使得社区卫生服务的发展后劲不足。建立社区卫生服务经济补偿机制，采取多种形式的筹资措施。一方面，政府财政补偿要及时到位，建立社区卫生服务的收费制度；另一方面，建立多渠道的民间融资系统，引入民间资本，保证社区卫生服务的经济来源，如通过接受慈善捐助、财政资金投资多元化等方式扩大筹资渠道。目前，上海市实行“基本药品零差率”和“收支两条线”的措施，所需要的费用基本是由市政府和区政府的财政支持。随着上海市常住人口和外来人口规模的扩大，所需资金亦会增加。因此，在市政府支持下，把各个区的社区卫生服务发展积极性充分调动起来，对于经济发展欠发达的区，区政府在财政补贴方面给予一定的倾斜，使全市社区卫生服务事业发展趋向平衡。另外，在一定程度上来说，上海市社区卫生服务事业可以依托于上海市丰富的社会资源。比如，社区卫生服务中心可以根据“就近原则”或者实行“结对子”等方式，与上海的企业相联系，接受企业或者个人的资金支持，若企业投资，则社区卫生服务中心深入工业区，对企业员工实行定期的免费体检，由社区卫生服务机构承担企业员工的卫生医疗费用。（二）配套政策和设施的标准化标准化，就是指在发展社区卫生服务时，社区卫生服务机构的布局配置、硬件设施、建设规模、科室设置、服务项目、服务方式以及规章制度等都由上海市统一制备，做到全市统一。另外，由于在发展社区卫生服务的过程中，实行区财政和镇政府两级财政划拨经费，因此，要尽量顾及经济欠发达的区县，市政府要针对欠发达的区县相应地多划拨一部分经费，使上海市社区卫生服务事业平衡发展，避免出现区内社区卫生服务机构由于地域、经济等因素而出现的发展不平衡的现象。（三）全科医生培训的规范化培训规范化即对社区卫生服务机构中的卫生技术人员、全科医生要建立完善的培养体系，特别是对社区卫生服务机构的全科医生进行规范化、标准化的培养，要争取在全市统一的平台上进行集中化培训，不断增强医生的临床经验和学术水平。建议在各区县要推行医生挂职轮岗制度，即：市属大中型医院的医务人员在晋升职位前，必须到社区（农村）卫生服务机构服务一定的时间；相应的，社区卫生服务机构的全科医生在培训上岗前，也要到市属大中型医院挂职锻炼一段时间，学习精湛的医疗技术。挂职轮岗制度在杭州社区卫生服务改革的过程中，得到了较好的实施。（四）社区卫生服务发展的社会化从文化和社会发展的角度讲，社会化对个人的生存发展是至关重要，而且对社会的生存和有效运作也很重要。只有当社会成员一起行动共同支持、维护这个社会的时候，社会才会生存下去，所以需要塑造社会成员的行为来达到此项目的。社区卫生工作是一项复杂而系统的工作，推进卫生事业的改革和发展仅仅靠卫生部门远远不够，需要全社会方方面面齐心协力支持。因此，在发展社区卫生服务时，要充分考虑社会组织和非营利机构，减轻政府的负担，获得更多的社会支持。（五）服务监督全面化与全程化全面化，即在社区卫生服务的过程中，引入多方质量监督方，建议建立包括居民、患者、专业评估团队、街道办事处等机构参与的监督体系；全程化，即在实施与开展社区卫生服务质量监督时，根据社区卫生服务提供的时间，实施全程化质量监