居家医疗服务质量的调查与分析-以杭州四季青街道为例

居家医疗服务质量的调查与分析以杭州四季青街道为例（2014~）

一研究背景与调查概况（一）研究背景我国自20世纪80年代开始发展家庭病床服务，建床对象主要是符合住院条件、需要连续治疗，但因本人生活不能自理或者行动不便，到医疗机构住院有困难的失能、半失能老人，以及脑血管意外瘫痪康复期、肿瘤术后或放化疗后需支持治疗的病人。经医保审核通过，可为其报销规定范围的医疗费用。然而，由于医保评估较为严苛，仍有相当一部分失能老人的建床需求得不到满足。杭州自1987年进入老龄化社会以来，高龄化、失能化、空巢化、少子化四化叠加愈发凸显，现有社区服务没有提供长期照护服务的功能，失能老人大多完全依靠家庭，子女不堪重负，对其进行长期照护已成为亟待解决的现实问题。2014年起，杭州创新医养护一体化签约服务模式，为失能家庭、慢性病后遗症及有出诊需求者提供包括居家护理、居家药事、居家营养和居家康复4项在内的居家医疗服务。除一般照护（如换药、更换尿袋、会阴冲洗等日常护理）和常规检验外，还根据申请者的病情提供用药评估与咨询、营养教育及饮食指导、关节肌肉的功能康复等个性化健康管理服务；对病情较严重的，提供气切、留置导尿管和留置鼻胃管护理等特殊照护（统称为“三管”护理）。居民签约后可提出申请，经辖区医养护一体化评估中心评估，认定为“一般照护”或“特殊照护”的，由有出诊资质的团队上门，按中级一次40元，副高及以上级别一次60元的标准由家属将出诊费支付给医护人员，符合医保规定的治疗、药品或材料费用由医保结算。该项便民服务自开展以来，极大地方便了失能家庭对失能、半失能老人的照护，也使临终的老人得到了比较周到的服务。2017年全市累计提供特殊照护1900人次，一般照护5955人次。然而，由于签约团队居家医疗服务能力的不足，对出诊医护人员的激励措施不到位及存在一定的执业风险等多重因素，社区不敢贸然扩大宣传，居家医疗的受益面还有待扩大，群众的满意度还有待提升。本文以杭州四季青街道社区卫生服务中心这个杭州最早开展居家医疗的机构为典型，以其自签约以来服务过的特殊照护老人（失能较严重者）为调查对象，分析居家医疗服务的需求，观察服务提供者的服务能力，供需结合探究存在的服务质量问题，为居家医疗的深入推进提供参考。（二）调查概况本文进行社会学学科意义上的实地调研，包括问卷调查、访谈、个案研究等。四季青街道位于杭州主城区，有常住人口3.5万人，流动人口1.5万人，老年人口分布相对集中。该街道社区卫生服务中心的9个签约团队，共有全科医生10人、护士32人参与居家医疗，按签约数的2.5‰核定服务申请，每年均能超额完成申请任务，相关的老年健康管理和医保家庭病床服务走在辖区前列。笔者调取该机构自2015年1月至2017年12月获批的45名需要特殊照护的失能老人的需求评估调查表，包含对个案基本资料、健康状况、日常生活与照顾能力、认知功能与情绪、家庭支持状况、社会资源使用以及照护计划七个方面的评估。因问卷填写不完整、档案交接遗失等原因，回收有效问卷42份，有效回收率为93.3%。调查样本的基本情况见表1。表1调查样本的基本情况样本特征人数及占比（人，%）申请时间

（N=42）2015年5（11.9）2016年21（50.0）2017年16（38.1）性别

（N=42）男23（54.8）女19（45.2）年龄

（N=42）＞90岁2（4.8）81～90岁11（26.1）71～80岁13（31.0）61～70岁15（35.7）＜60岁1（2.4）工资收入

（N=42）＜2000元1（2.4）2000～3000元25（59.5）3001～4000元11（26.2）＞4000元5（11.9）婚姻状况

（N=42）已婚33（78.6）丧偶9（21.4）教育程度

（N=42）本科/大专4（9.5）高中/中专2（4.8）初中7（16.7）小学6（14.3）半文盲7（16.7）文盲16（38.0）残疾类别

（N=11）肢体8（72.7）智力2（18.2）精神1（9.1）残疾等级

（N=11）一级3（27.3）二级6（54.5）三级2（18.2）注：N代表有效样本数。访谈的对象是社区卫生服务中心的分管领导和提供服务的全科医生，各1人；个案是从样本中挑选的典型病例，兼顾“三管”护理和4项服务，并入户观察记录服务过程，共7人。本文涉及的人名和地名，原则上做匿名处理。表1调查样本的基本情况二居家医疗工作开展情况（一）特殊案例的健康状况调查1.健康状况申请居家医疗的老人主要患有高血压（27人次，平均患病12.4年）、中风（16人次，平均患病5.1年）、糖尿病（5人次，平均患病11.3年）、心脏病（4人次，平均患病13.8年）。另有少部分老年人因骨折、膝/髋关节置换术、关节炎、失智症等原因行动不便一并申请服务。调查样本的健康状况见表2。表2调查样本的健康状况样本特征人数及占比（人，%）申请前正接受的特殊照护

（N=23）导尿管13（56.5）鼻胃管3（13.0）氧气治疗2（8.7）造瘘部位1（4.4）其他（PICC、肠胃管、深静脉置管、胃肠减压等）4（17.4）BMI

（N=41）＜18.59（22.0）18.5～24.922（53.7）＞24.910（24.3）行动力

（N=42）0分（卧床或轮椅）17（40.4）1分（能下床活动或离开轮椅，但无法自由走动）6（14.3）2分（可自由走动）19（45.3）营养状况

（N=41）≤11分（可能营养不良）32（78.0）≥12分（营养评估正常）9（22.0）使用辅具

（N=27）单手拐杖4（14.8）助行器4（14.8）轮椅10（37.0）气垫床1（3.8）其他（三折床）8（29.6）肌力

（N=41）左上肢正常23（56.1）较差7（17.1）极差11（26.8）右上肢正常28（68.3）较差7（17.1）极差6（14.6）左下肢正常13（31.7）较差18（43.9）极差10（24.4）右下肢正常19（46.3）较差12（29.3）极差10（24.4）握力

（N=41）左手正常23（56.1）较差11（26.8）极差7（17.1）右手正常28（68.3）较差7（17.1）极差6（14.6）表2调查样本的健康状况2.生活自理、家庭功能及服务需求在日常生活与照顾能力评估中，上街购物、交通方式、做饭、做家事、洗衣等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能，轻度失能及以上者有37人（88.1%）。有2人（4.8%）存在轻度认知缺损。主要照顾人为配偶的有22人（52.4%）、为子女的有14人（33.3%）、为保姆或护工的有5人（11.9%），还有1人（2.4%）是自行去社区康复。有12人（28.8%）被照顾超过4年以上，其中有2人被照顾长达20年。照顾者最需要协助的地方包括上门更换导尿管/鼻胃管/造瘘管等、指导床上康复训练、上门换药及临终关怀。有11人申请了夕阳红家政服务，每月平均居家服务6.7次，每次2小时。4项服务的核定结果是居家护理33人次（月均服务4.7次）、居家药事12人次（月均服务4.0次）、居家营养2人次（月均服务30次）和居家康复1人次（月均服务4次）。（二）居家医疗管理和服务的访谈1.管理现状与家庭病床智能审核不同，居家医疗由辖区医养护一体化评估中心人工审核，相对比较宽松，如该街道医养护平台自签约以来累计收到申请182人，其中“符合，评估”（特殊案例）的有48人，“符合，不评估”（一般案例）的有118人，“不符合”（不予出诊）的有16人。申请“三管”护理（特殊案例）不通过的通常被转为一般案例，如在“符合，不评估”的118人中，2016年是46人，2017年增加到70人，可见随着签约工作的深入推进，有出诊需求者越来越多，社区尽可能地控制申请特殊案例的人数，怕服务跟不上。《2016年辖区医养护一体化服务工作考核细则（医疗、护理）》（以下简称《考核细则》）规定，从内部管理（含居家护理师配备、执行核定的照护计划、积极处理居民投诉3项，共20分）、表单管理（含规范评估记录和服务合约书、专人管理表单记录2项，共20分）以及质量管理（共8项60分，其中“现场考核”占30分）三方面进行评分。特别在质量管理方面，对从“压疮发生率”“管路重复置放发生率/意外脱管的发生率”“健康宣教”等指标中自选2项作为持续质量改进项目、建立居家医疗服务包、制定包括管路（气切、尿管、鼻胃管等）滑脱或生命征象恶化的内部紧急事件处理程序、做好上门服务备案、控制感染、居家服务人员参加案例讨论会和相关教育训练等内容进行了明确的规定。在服务收入上，除出诊费是明确分配给医护人员外，医生第一次上门评估时，中心支付其200元的评估费；在团队获得的签约服务绩效奖励里，对提供居家医疗的人员没有单独的补贴。在病案管理上，有需求评估表作为申请时的评估工具，但后续服务时没有被利用，社区卫生服务中心没有对医护人员和失能家庭的满意度进行评价。2.服务现状由于做居家医疗耗时耗力，一般巡诊一次花费半小时到1小时，来回路程占用了大部分的服务时间，再加上出诊时间不定，需根据老年人的要求，不得不占用非工作时间，所得报酬与劳动时间不相符，提供服务的全科医生的满意度并不是很高。《考核细则》对病史书写要求严格，如“每个案例均按照居家护理系列表单填写（共25页）”“规范的评估记录至少应包括个案身、心、社会及居住环境评估、照护计划及医疗、护理服务记录等，并有定期评估记录”“合约书包含双方用印或签名、服务项目、收费、双方权利义务等项目，缺失一项扣2分”等内容，可见仅病历书写就要牵扯医生很大一部分精力，服务的老年人越多，需要维护的资料就越多，因此医护人员不希望申请数增多。由于人手不足，存在医生或护士独自入户，可能会出现医患纠纷；加上服务地点在患者家中，缺乏正规的检查仪器和治疗环境，在诊疗结果上会有一定差异，也存在医疗风险。社区卫生服务中心没有为医护人员独自入户设立安全保障措施，很大程度上影响了他们的工作热情。（三）特殊案例个案研究1.个案的状况及服务（1）照护计划单核定的个案状况个案1——邵逸夫医院出院4天，现一般状况差，面色苍白，不进饮食，儿子诉昨日一天未解小便，腹胀，请社区的医护人员上门留置导尿以及静脉营养支持治疗。现小便量少，颜色偏酱油色。问题分析是临终关怀；家人期望上门为其导尿及静脉营养支持治疗。个案2——10月突发腹痛在邵逸夫拟幽门梗阻手术治疗，术后康复较好，12月初食欲减退，月末突发上腹部疼痛再次来到邵逸夫诊断为胃穿孔，建议手术治疗，家属拒绝，予以出院保守治疗；个案现体弱，禁食禁饮，胃肠减压，静脉补充营养治疗，需予以指导。问题分析是体弱卧床，行动不便，营养状况差；家人期望请专业人士指导胃肠减压护理及药事指导。个案3——高血压、中风史，2016年10月因胆囊结石住院，出院后一直卧床。现个案神志清，精神软，胃口无变化，尾骶部有一15×18厘米的Ⅲ度压疮，社区每天上门清创换药指导，已有好转，两侧髂前上棘、背部及脚踝部已愈合。问题分析是较大面积的压疮存在；家人期望请专业医务人士上门给予换药。个案4——高血压史7年，5年前出现全身不适以肩关节痛明显，周转各大医院未见好转，并进行性加重，2014年1月2日浙二医院确诊为渐冻症。现个案已全身水肿，电解质紊乱，不能讲话，不能自主进食，ADL评分为0分，营养状况评分6分，留有鼻胃管一根，鼻胃管通畅，需予以指导。问题分析是全身肌萎缩，卧床不能自理；家人期望请专业的医务人士上门更换鼻胃管。个案5——高血压、糖尿病史，2013年做过声带手术，2015年1月第一次中风，右侧肢体功能障碍，针灸康复治疗8个月后恢复较好，可行走，生活也可自理，2016年2月再次中风，现生活不能自理，左侧偏瘫，右侧稍好，扶着可行走，松开后可自行直立但不能行走。语言表达不清楚，可用小勺子吃饭，家属康复意识较强，需上门指导康复。问题分析是中风后遗症；家人期望请专业的康复人士上门指导。个案6——10年前摔伤致腰椎及左小腿骨折，双下肢不能行走，大小便偶有失禁，帕金森病史5年。个案现双下肢水肿，左足发黑伴疼痛，嘱其上级医院进一步检查，腹部有一膀胱造瘘口，需指导。问题分析是高位截瘫，行动困难；家人期望请专业的人士上门为其更换膀胱造瘘管。个案7——既往体健，1月18日室外摔倒左侧髋关节骨折，邵逸夫医院保守治疗，1月25日出院时留置导尿管。现个案卧床，一般状况差，2月10日上门评估时老伴诉不肯吃东西，不喝水；尾骶部有5×6厘米的压疮，创面破溃发红；导尿管通畅，小便量少，尿液浑浊。问题分析是骨折后卧床，一般状况差；家人期望请专业的医护人员上门更换导尿管。（2）入户服务过程临床路径是社区医护人员针对特定的一组病人使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的出诊治疗、康复依据事先制定的基于时间的流程完成特定的任务，以在一定的时限内实现预期的结果[1]，一般包括临床评估、评定患者个人、一般情况检查、处置、会诊、治疗、转诊、护理、健康教育、预约下次出诊、医生护士签名11项任务。对个案的服务过程基本符合临床路径要求（见图1）。图1居家医疗的服务路径（3）服务内容和时间居家医疗服务涵盖一般护理、预防、保健、健康教育及特殊服务（营养、康复、药事）。根据对个案的入户服务记录，虽然医护人员总的平均服务时间近1.5小时，但与病人及其家庭面对面服务的“有效工时”只有半小时左右，主要为一般护理，其次是健康教育和少量的特殊服务（营养、康复、药事），预防、保健均未开展。2.个案服务质量分析依据全面质量管理的三层次理论，即结构（基础质量）、过程（环节质量）、结果（终末质量），分析对个案的服务质量。（1）结构质量在人员分工上，医护人员只针对自己的任务提供服务，团队成员间及机构内部对其协助不够。上门前的准备，包括患者家庭住址确认、家属时间确认、出诊包物品准备等基础工作都必须由责任医生或护士亲自完成，一定程度上增加了他们的工作量，继而可能影响后续的服务环节。对出诊前的准备，除去定期的照顾，责任医生或护士仍需要结合患者的病情临时增加入户，此时，医护人员需要根据家属反映的情况携带适当的医疗器具并掌握操作方法。如果出诊前未向检验科医师问清检验所需样本的量及取样要求，就需要在服务过程中进行电话询问，增加不必要的服务时间，进而影响患者及家属对医护人员的信任。（2）过程质量在服务内容上，责任医生主要对患者的病情进行处理，营养指导、家庭护理指导涉及不多，往往就一两句带过甚至没有提及。而且，社区目前缺乏康复团队，部分病人核定的照护计划书的居家康复不能顺利开展。在服务管理上，病程记录依靠电子系统，开药、结床等操作必须由患者的责任医生完成。当出现服务站医护人员临时交由中心医护人员入户时，由于无法进行面对面交接，双方只能依靠电话来对话，加之沟通不及时，出现药品费用结算不了、结床手续操作不当等问题，增加了家属的等待时间[2]。服务结束后，有的责任医生没有要求家属签字确认，家属也没有质疑。（3）结果质量病历书写包括纸质病历本和电子病历，记录病人患病情况、医生基本处理和用药。入户时，医护人员没有对病人此次的症状、主诉、病情处理方案（含用药）进行记录，只在事后凭借病人病历本上的信息开处方，电子病历誊写仅凭医生回忆完成。普通出诊者（一般案例）电子病历系统中没有病程记录。在服务对象再评估上，尽管在服务开始前已有相关管理部门对病人进行了健康评估（需求评估），但在服务结束后没有进行再评估。管理人员表示需求评估只是用来确定病人申请服务时的医疗需求，服务质量是交由社区自行把控，进而对康复护理的效果，如有效、好转、治愈或无效无法判定，也没有了解过病人及其家庭对服务的满意程度或投诉意见。三居家医疗存在的主要问题（一）居家老人病情复杂，综合保健服务需求迫切本文调查的老年人有多重慢性疾病及外伤史，病程长，迁延不愈，致使行动不便，需要使用辅具，其中部分老年人存在肢体、智力及精神残疾，营养及肌力减弱，甚至出现过多器官的功能衰竭。他们在申请居家医疗前已接受过“三管”护理，88.1%的调查对象存在轻度失能，照顾者年龄偏大且照顾多为日常生活照料，缺乏相应的护理技巧[3][4][5][6]，希望有医护人员上门更换导尿管/鼻胃管/造瘘管、指导床上康复训练、上门换药及提供临终关怀，仅有26.2%的家庭（11/42）使用过社区支持。复杂多变的病情决定了医护人员不仅是病人的治疗者，还要充当整个家庭的教育者、管理者、支持者及朋友，但4项服务经核定能提供的主要是居家护理，其次是居家药事。在医养护宣传过程中，由于有资质的医护人员数量不足，社区不敢贸然扩大宣传，一些有需求的签约居民及其家庭并不知晓此项服务。（二）居家医疗的服务内容亟须拓展除需要特殊服务的失能家庭外，因突发急诊、病情稍轻但行动不便等需要出诊的（申请一般案例的）也逐年增多，对此，医养护新增了家庭营养、家庭药事等服务项目，但实际并未完全开展。家庭康复缺乏康复师，目前服务还停留在治疗和护理上。医生在家庭心理护理、计划生育技术指导、家庭语言培训和家庭临终关怀指导等项目上的工作花费时间几乎为0[7]，家庭护理只是按照医嘱要求提供基础的护理技术支持，某些护理项目如残疾人护理、康复保健服务、心理护理与健康教育等综合护理还没有充分体现，服务类型的护理如钟点护理、聊天护士、清洁消毒和环境终末消毒开展率不高。所以在入户时与病人及其家庭面对面服务的“有效工时”只有半小时左右，服务的获得感有待增强。（三）提高居家医疗服务质量的动力不足尽管《考核细则》对计划表单、医疗安全、应急处理、人员培训、病历书写环节做了相关规定，但在入户服务行为、团队问责、质量评价及康复师配备等方面未建立系统的管理制度。辖区卫生行政主管部门要求社区自行建立居家医疗的质量监控评估机制，社区还停留在完成“申请任务”数阶段，无暇顾及服务质量。医护人员一次出诊可能要花费大半个工作日时间，服务报酬与工作强度不成正相关。另外由于服务对象病情不定，会出现临时求助，责任医生必须及时出诊或进行远程指导，要求他们随时处于待命状态，常常得占用休息时间。加之存在一定的医疗风险，访谈对象并不满意现有的服务报酬，工作积极性不怎么高，居家医疗人力资源使用的有效率不高。四改进服务质量的建议（一）对居家医疗给予更多的关注和合理的宣传长期照护一般是指为生活完全不能自理，必须依赖他人照料的失能老年人群提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往等综合性服务。长期照护的对象多是慢性疾病或者是自然老化导致的退行性疾病，病情稳定，其服务项目往往是长时间的重复性劳动，需要提供连续性的服务。通常，服务的周期较长，一般可长达半年、数年甚至几十年，其重点在于尽最大可能长久地维持和增进患者的身体功能，提高其生存质量，并不是以完全康复为目标，更多的是使病人的情况稍有好转或仅维持现状。在发达国家，长期照护服务体系是其公共服务的重要制度安排。目前我们国家大力推进的基层社区卫生服务是以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计生服务为一体的，安全、有效、便捷、经济的基层卫生服务。而在长期照护中，牵涉最多的就是医疗保障、康复护理方面的内容，也正是上述两方面服务资源的相对匮乏，制约了长期照护事业的发展。2014年，杭州出台了《关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》（杭政办〔2014〕8号），以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵。2017年，《杭州市医养结合护理型养老机构认定及运行管理办法》提出，凡养老机构与社区卫生服务机构合作参照“家庭病床”的模式在养老机构内部设立医疗床位的，以及医疗机构内部在相对独立区域设立养老床位并取得《养老机构设立许可证》的，均可申请护理型养老机构，主要收治因失能需要进行医疗和生活护理的老年人，并将符合要求的护理型养老机构纳入杭州市长期护理保险定点服务机构。同年，《杭州市民政局等五部门关于深化我市公办养老机构改革的意见》进一步明确，在定位上，公办公营养老机构重点解决护理难度较大老年人的机构养老需求，并开设失智老人专区，到2020年各公办公营的养老机构护理型床位比例应不低于70%[8]。然而，公办养老机构侧重收治失能或护理难度较大的老人，一床难求且覆盖面有限，我国1997年民政部万人社区问卷调查显示，仅有12%的老年人愿意去护理院、托老所、老年公寓接受照顾，而80%的老年人对上门服务的利用需求意愿较高[9]，且失能老年人入住护理型养老机构，需经第三方评估符合条件后，方能入住[10]，居家医疗的实施在一定程度上缓解了日托及机构养护供应的不足，提供失能看护服务。今后，应加强对居家医疗职能与优势的宣传，通过新闻、报纸、广播、网络及站内宣传等途径传播居家医疗在加强对家庭弱势成员的照护和提高生命质量方面的益处，提高签约居民的知晓率。通过推广“1+1+X”医养结合联合体模式[即实行“一家市级医院+一家社区卫生服务中心+X家辖区内养老机构和街道（乡镇）级综合性居家养老服务照料中心”模式]，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院对接养老机构和乡镇（街道）级综合性居家养老服务照料中心开展适宜医疗、护理、康复技术服务和支撑。对于一些缺少家庭成员支持的“纯老家庭”[11]，还应联合街道就业援助服务站、街道养老服务中心、街道文化志愿服务中心、计划生育协会、街道工疗站等机构的力量，将“一键通”用于随时反应身体状况或求助信息，帮助弥补家庭支持力的缺失，协同提高整体服务能力。（二）与家庭病床错位发展家庭病床是长期照护失能老人医疗服务保障的主要模式，但是该模式目前没有发挥应有的积极作用，运行不佳的主要原因有三点。①严格的建床申请条件：a.脑血管意外，肢体肌力在3级及以下者；b.骨折牵引固定需卧床治疗者；c.恶性肿瘤晚期者；d.长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。过于严格的建床准入标准，导致适合条件的失能老人不多。②过于复杂的日常运行管理：《杭州市基本医疗保险家庭病床管理试行办法》规定，医保家庭病床每一建床周期一般不超过90天，确需继续建床治疗的，须重新办理登记手续，但每一结算年度累计不超过180天，也就是家庭病床最多只能建半年时间，失能老人需要的长期照护治疗无法满足。③明显偏低的收费标准：根据市物价部门的收费标准，每一建床周期的建床费为20元，每次巡诊费为10元（每天限收1次）。在病情稳定的情况下每周巡诊一般为1～2次。在实际工作中，每次巡诊一般为两名医务人员，按每例病人的一次巡诊平均30分钟计，人力成本都不够，严重影响了建床的积极性。居家医疗扩大了家庭病床的服务范围，是对家庭病