病理学课件 泌尿系统疾病3 肾盂肾炎 肾脏肿瘤

泌尿系统疾病(3)

肾盂肾炎、肾脏肿瘤林洁南方医科大学病理学系某青年妇女，近一周来发热，腰部疼痛剧烈，排浑浊尿液。查：急性热病容，双侧腰部压痛与扣击痛明显，余无明显异常。1.

临床诊断？2.

如何解释这些症状、体症？Casediscuss

肾盂肾炎

Pyelonephritis以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。①女性多见于（1：10）②主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿,

尿频、尿急、尿痛。③分类 急性PN：急性化脓性间质炎

慢性PN：慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。病因①革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（60－80％），变形杆菌等②急性：单一细菌感染慢性：混合感染感染途径血源性感染：

败血症或感染性心内膜炎，细菌入血→肾→栓塞肾小球或肾小管周围间质→多发性脓肿。

葡萄球菌多见，双肾受累。上行性感染：下尿路感染（尿道炎、膀胱炎），细菌沿输尿管或周围淋巴管上行→肾盂、肾盏和肾间质、肾小管→肾盂和肾组织化脓性炎症。以大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。感染过程1、细菌从尿道进入膀胱主要原因是尿道粘膜损伤插导尿管、膀胱镜和逆行性肾盂造影等使细菌从尿道进入膀胱女性尿道短，缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平（黄体酮使输尿管蠕动减弱、妊娠期子宫压迫输尿管）等易发病2、细菌→膀胱炎正常情况下，通过膀胱的排泄和分泌的有机酸和IgA的抗菌作用可将进入膀胱的病原菌清除尿路梗阻时，膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖，引起膀胱炎原因：前列腺肥大、肿瘤或结石等3、细菌从膀胱进入输尿管、肾盂主要原因是膀胱输尿管返流正常情况下，输尿管斜行穿过膀胱壁，形成单向的活瓣结构，可防止膀胱充盈或内压增高时尿液返流到输尿管引起膀胱输尿管返流的原因：

①儿童：先天性输尿管开口异常；输尿管插入膀胱的部分缺失或变短

②成人：脊髓损伤出现膀胱弛缓4、肾内返流含菌的尿液通过肾乳头和乳头孔，进入肾实质易感因素尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤、结石膀胱输尿管返流：先天性输尿管开口短缺、脊髓损伤膀胱弛缓肾内返流机体抵抗力低下：慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂等急性肾盂肾炎

AcutePyelonephritis

细菌感染引起的肾间质、肾盂和肾小管的急性化脓性炎症。病理变化肉眼：肾脏体积增大、表面充血，有散在黄白色大小不等的脓肿。切面肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。髓质见黄白色条纹，且伸向皮质融合成小脓肿。病变可弥漫分布，也可局限于某一区域。急性肾盂肾炎切面：髓质内见黄色条纹，向皮质延伸上行感染：肾盂肾炎明显，从肾乳头部向皮质形成灶状或不规则脓肿血源感染：主要在肾皮质内形成多发散在小脓肿后期：慢性炎细胞↑，间质纤维化，肾小管萎缩，肾盂肾盏变形镜下：灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润肾小管坏死，内充满脓细胞和细菌肾间质内脓肿形成早期很少累及肾小球，严重者肾小球炎细胞浸润急性肾盂肾炎whitecellcast临床病理联系全身表现：起病急，发热，畏寒、WBC局部表现：腰痛、肾区叩击痛膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿结局与合并症积极合理治疗→痊愈（大多数）发病因素持续存在，治疗不当→慢性肾盂肾炎。

肾乳头坏死（急性坏死性乳头炎）

papillarynecrosis合并症

肾盂积脓

pyonephrosis

肾周围脓肿

perinephricabscess肾盂积脓（二）慢性肾盂肾炎

（ChronicPyelonephritis）肾小管、肾间质慢性炎症。

慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，伴肾盂、肾盏的纤维化和变形。病因：①急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当。②梗阻、返流因素持续存在，反复发作。大体：“瘢痕肾”

两侧肾脏不对称变小、变硬，出现粗大、不规则的凹陷性瘢痕。病理变化体积变小、质地变硬，不规则凹陷性疤痕为特征。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎切面：皮髓质分界不清肾乳头萎缩肾盂粘膜增厚、粗糙切面：皮质变薄肾乳头萎缩肾盂肾盏扩张变形肾盂黏膜增厚、粗糙Sclerosing

glomerulonephritis

Chronicpyelonephritis

病理变化镜下：瘢痕区：肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单)

浸润,小血管：管腔狭窄，壁增厚。肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张，胶样管型，似甲状腺滤泡。肾小球：萎缩、纤维化或玻变。部分肾单位代偿性肥大。肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润。局灶性的间质性纤维化，炎细胞浸润。部分肾小管萎缩，部分肾小管扩张。扩张的肾小管内出现胶样管型。细、小动脉发生玻璃样变和硬化。部分肾小球发生纤维化和玻璃样变。局灶性的间质性纤维化，炎细胞浸润。细、小动脉发生玻璃样变和硬化。部分肾小球发生纤维化和玻璃样变。慢性肾盂肾炎扩张的肾小管内可出现均质红染的胶样管型。慢性肾盂肾炎Masson染色，肾实质萎缩，纤维化。残留肾小管扩张，上皮细胞萎缩、消失。腔内胶样管型，似甲状腺滤泡结构。临床病理联系临床特征：间歇性无症状性菌尿

急性肾盂肾炎症状的间隔性发作急性发作症状肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。高血压：肾缺血→肾素↑晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状。X线：双肾不对称性缩小，伴局灶性粗糙疤痕和肾盏变形。结局治疗合理，及时→控制发展，功能代偿→不完全痊愈单侧病变严重→难控制→切除双侧广泛→变高血压，肾功不全→心衰，尿毒症

肾肿瘤肾细胞癌（肾腺癌）肾母细胞瘤肾细胞癌（肾腺癌）

Renalcellcarcinoma肾原发肿瘤，常见的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的85％好发年龄：60-70男：女2-3:1组织来源：肾小管上皮，又称肾腺癌散发，4%家族发病病因化学致癌物：烟草，石棉，石油产物疾病：肥胖（尤女性），高血压家族因素：①VonHippel-Lindau(VHL)综合征②遗传性（家族性）透明细胞癌③遗传性乳头状癌病理变化大体：部位：肾癌大多发生于一侧，两极多见，上极最多形状及大小：单个圆形，大小差别大，分界明显，往往有假包膜形成切面：内有出血、坏死、软化、钙化、囊腔、颜色多样（多彩状），可囊性变。生长特点：血管内生长，也可蔓延到肾盏、肾盂和输尿管肾细胞癌（大体）病理变化镜下：细胞类型：透明细胞，颗粒细胞，瘤巨细胞，嫌色细胞等癌巢形态：实体片状，条索状，腺泡状，管状，乳头状，囊腺状。间质：少，血管丰富，易出血、坏死分类和病理分型①透明细胞癌（非乳头状癌）②乳头状癌③嫌色细胞癌透明细胞癌

（clearcellcarcinoma）最常见，占肾细胞癌的70%-80%癌细胞体积大，圆形或多边形，胞浆丰富、淡染、透明或颗粒状，呈片状、梁状或管状排列，无乳头状结构，核圆形，小而深染间质一般较少，为富含毛细血管的少量疏松结缔组织约98%病人出现染色体3p14-3p26的缺失或不对称易位。肾透明细胞癌肾透明细胞癌（镜下）乳头状癌

（papillarycarcinoma）占肾细胞癌的10%-15%。可为多灶和双侧性。癌细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见泡沫细胞和沙砾体。可为家族性或散发性。肾乳头状癌约占肾癌的5％。肿瘤细胞大小不一，胞浆丰富、淡染或略嗜酸性。细胞境界清楚，呈腺泡状排列。瘤细胞核周常有透明区（核周空晕）。此型肿瘤可能起源于集合管上皮细胞。预后较好。嫌色细胞癌

（chromophoberenalcarcinoma）肾嫌色细胞癌临床病理联系腰痛、肾区肿块、血尿产生激素→相应症状红细胞生成素→红细胞↑甲状腺样激素→血Ca↑

肾素→血压↑促性腺激素→女性化、男性化皮质激素→Cushing综合症MetastasisandPrognosis广泛转移，最常转移到肺和骨早期血道转移，可转移到不常见部位，如口腔、喉、眼、生殖器淋巴道转移：肾门、主A旁淋巴结预后较差:5年生存率无转移可达70%；有邻近转移15-20%肾母细胞瘤

Nephroblastoma,Wilmstumor好发于儿童，10岁以下（1-3岁最常见）来源于肾内残留的后肾胚芽组织肿瘤发生与先天畸形有关肿瘤组织结构与起源组织结构相似临床治疗效果好,无转移长期生存率达90%以上病理变化大体：单侧或双侧（5－10％双侧），以两极多见单个巨大球形，质较软界限清，似有包膜切面鱼肉状，常见出血、坏死和囊性变，故颜色多样早期，可见残留的肾组织，晚期无。病理变化镜下：上皮样细胞原始肾小球样结构原始肾小管样结构间叶细胞：梭形，疏松排列胚基幼稚细胞：小圆形肾母细胞瘤幼稚组织：由小圆形或卵圆形原始细胞组成上皮样组织：细胞体积小，圆形或立方形，常形成胚胎性小管或肾小球样结构间叶成分：常为成纤维细胞样的梭形细胞，有时可向横纹肌、骨、软骨或脂肪等分化临床病理联系腹部肿块血尿、腹痛、肠梗阻压迫症状部分出现肺转移预后预后与肿瘤组织分化程度和发病年龄有关；手术治疗效果好，化疗、放疗综合治疗效果好无转移者长期限生存率可达90%以上膀胱尿路上皮肿瘤

（urothelialtumorofthebladder)最常见好发年龄50-70岁男:女2-3:1

主要来源于尿路上皮（鳞状、腺癌少）病因化学致癌物质：长期接触联苯胺、苯胺和萘胺等化学致癌物质可导致膀胱癌。慢性炎症：膀胱粘膜的慢性炎症，可使膀胱粘膜上皮发生增生和化生，继而发生癌变。Pathologicalchanges大体：好发膀胱侧壁、三角区近输尿管开口处乳头状，息肉状，扁平斑块状浸润性或非浸润性镜下：尿路上皮肿瘤90％鳞状细胞癌腺癌WHO分型

尿路上皮乳头状瘤：乳头状，细胞分化好低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤：上皮增厚，乳头增粗，核增大低级别尿路上皮乳头状癌：细胞层次多，无明显极性紊乱，有一定异型性高级别尿路上皮乳头状癌：细胞层次增多，极性消失，核异型明显，病理性核分裂↑，瘤巨细胞，浸润肌层膀胱尿路上皮乳头状癌无痛性血尿膀胱刺激征积水或积脓预后：低级别：10年生存率达98％高级别：10年生存仅40％

术后易复发，复发肿瘤的分化较术前差主要经淋巴道转移Relationsbetweenclinicandpathology肾盂肾炎不同感染途径的比较

上行感染

血源性感染

途径泌尿道逆行 血液循环 病因 大肠杆菌G－

葡萄球菌G＋

发病因素

梗阻逆流脓毒血症，抵抗力↓部位单侧多双侧多 病变特点 肾盂炎较重肾小球或间质化脓性炎向皮质条索状蔓延向髓质，肾盂蔓延急、慢性肾盂肾炎的比较

急性PN

慢性PN

临床特点 发病急，病程短， 发病隐，病程长，