病理学课件 2015泌尿系统本2

第十一章泌尿系统疾病(二)

DiseasesofUrinarySystem刘腾飞

liutengfei_1968@163.com

南方医科大学基础医学院病理学系★1急性弥漫性增生性肾小球肾炎★2快速进行性(新月体性)肾小球肾炎★3膜性肾小球肾炎★

4微小病变性肾小球肾炎

5局灶性节段性肾小球硬化

6膜增生性肾小球肾炎

7系膜增生性肾小球肾炎

8

IgA肾病★9慢性肾小球肾炎

Pathologicaltypesofprimaryglomerulonephritis急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿快速进行性肾炎综合征(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎

(acutediffuseproliferativeglomerulonephritis)

毛细血管内增生性肾小球肾炎

（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis）

最常见的一种类型、儿童多见;主要是由于A族β型溶血性链球菌感染所致;

临床上表现为急性肾炎综合症;血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等症状，预后良好;主要病变为肾小球内细胞增生

(系膜细胞+内皮细胞)IntroductionEtiology1常见的病原体为A族B型溶血性链球菌中

的致肾炎菌株（12、4和1型等）

2链球菌感染后肾小球肾炎

(Post-streptococcalglomerulonephritis)A组B型溶血性链球菌感染其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）免疫复合物沉积肾小球免疫反应肾小球损伤PathogenesisC3,IgG肉眼：“大红肾”

“蚤咬肾”

光镜：

肾小球：体积、细胞数、球囊腔窄、毛细血管纤 维素样坏死。内皮和系膜细胞增生。

肾小管：变性、管型。

间质：充血水肿，淋巴细胞、中性粒。

电镜:基底膜与脏层上皮之间有驼峰样物质沉积

免疫荧光:呈颗粒荧光（主要为IgG和C3）病理变化大红肾蚤咬肾大红肾蚤咬肾肾小球：体积、球内细胞数、球囊腔窄

内皮和系膜细胞增生（即“球大、核多”）毛细血管狭窄/闭塞/维素样坏死

肾小管：变性、管型(蛋白\细胞\颗粒)

肾小球间质：充血水肿、中性粒细胞

LightmicroscopeAcutediffuseproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎与正常肾小球比较ADGNnormal光镜:系膜细胞和内皮细胞增生毛细血管内增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎基底膜与脏层上皮之间有驼峰样电子致密物沉积

ElectronmicroscopeImmunofluorescence呈颗粒荧光,主要为IgG和C3

肾小管上皮细胞浊肿，玻璃样变性，管腔内可见管型。Thehypercellularityofpost-streptococcalglomerulonephritisisduetoincreasednumbersofendothelialandmesangialcellsaswellasneutrophilsinandaroundthecapillaryloops.

3中性粒细胞浸润免疫复合物电镜：基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积。

免疫荧光：毛细血管壁表面有颗粒状荧光,为IgG、C3，

大体：肾肿大，充血，表面光滑大红肾、蚤咬肾

[临床病理联系]

急性肾炎综合征：起病急，突发血尿、蛋白尿、管型尿、少尿、水肿、高血压。结局大部分→治愈，尤其是儿童少数→慢性极少数→快速进行性肾小球肾炎→死亡（二）快速进行性肾小球肾炎

（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)

新月体性肾小球肾炎

（diffusecrescentic

glomerulonephritis)★是一种少见的类型，成年人多见;★起病急，进展快;蛋白尿、血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后差★病变特点壁层上皮增生，新月体形成（>50%）又称为毛细血管外增生性肾炎IntroductionPathogenesisⅠtype：抗肾小球基膜肾炎

抗基底膜抗体+基底膜抗原激活补体基底膜损伤、破坏大量纤维蛋白、细胞成份漏出到肾小球囊刺激肾球囊壁层上皮增生新月体Ⅱtype：免疫复合物性肾炎Ⅲtype：免疫反应缺乏型Pathologicalchanges※Macrography大白肾※Lightmicroscope肾小球：肾球囊壁层上皮细胞增生，单核巨噬细胞渗出→新月体,环状体→球囊闭塞,毛细血管丛受压早期：细胞性新月体；晚期：纤维性新月体肾小管上皮水肿,玻璃样变,管型,萎缩消失肾间质水肿，炎细胞浸润,后期纤维化Hereisanotherglomeruluswithepithelialcrescentssquashing

theglomerulartuftsfromallsides.细胞性新月体

纤维性新月体※Immunofluorescence基底膜线性荧光（I）颗粒荧光（II）无荧光（III）临床表现：快速进行性肾炎综合症

1.基底膜损害→通透性增加、穿孔→血尿、 蛋白尿

2.新月体形成→毛细血管受压、球囊闭塞肾素增高→高血压、水钠潴留→浮肿

↓滤过降低→少尿无尿→肾功能衰竭

临床病理联系本型预后极差，与新月体形成的多少有关，形成新月体的肾小球比例低于80%的病人预后好于比例更高者。Outcome

急性弥漫性增生性GN快速进行性GN

别名

毛细血管内增生性GN毛细血管外增生性、新月体性GN好发人群儿童成人临床表现急性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征预后较好极差发病机制免疫复合物抗基底膜型、免疫复合物型或免疫反应缺乏型大体大红肾、蚤咬肾大白肾光镜

内皮细胞、系膜细胞增生壁层上皮细胞增生、新月体电镜上皮下驼峰状沉积物基膜断裂免疫荧光 颗粒荧光线性荧光或颗粒荧光或无

肺出血肾炎综合征

(Goodpasturesyndrome)[特点]肺出血&肾小球肾炎[病因]抗肾小球基底膜性肾炎；抗肾小球基底膜抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应，引起肺出血[临床]咯血&快速进行性肾功衰竭

肺出血&肾小球肾炎Goodpasturesyndrome:（三）肾病综合征相关的肾炎（1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病)

(membranousglomerulonephritis,membranousnephropathy)是成人肾病综合征最常见的病因特点：病变特征为上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物沉积，弥漫性毛细血管基底膜增厚；非选择性蛋白尿；肾小球无明显炎症现象，又称膜性肾病；慢性进行性，对皮质激素不敏感，病程较长，多数反复发作。Cap.壁增厚[病变]呈弥漫性光镜：毛细血管壁增厚、通透性升高电镜免疫复合物钉突虫蚀状PathologicalchangesMacrography:大白肾Lightmicroscope:

弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚Electronmicroscope:上皮肿胀，足突消失，上皮下大量电子致密物沉积，基底膜靴钉状突起，基底膜虫蚀状Immunofluorescence:

基底膜表面可见IgG和C3颗粒荧光Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulonephritisinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.MembranousglomerulonephritisisanimmunologicallymediateddiseaseinwhichdepositsofmainlyIgGandcomplementcollectinthebasementmembraneandappearinadiffusegranularpatternbyimmunofluorescence.免疫荧光：IgG、C3；颗粒状荧光[临床]肾病综合征（40%成人）三高一低:大量蛋白尿低蛋白血症高度水肿高脂血症

（2）微小病变性肾小球肾炎

(minimalchangeglomerulonephritis)

（脂性肾病）(lipoidnephrosis)

是儿童肾病综合征最常见的病因

特点：

*病变特征为弥漫性上皮细胞足突消失；

*光学显微镜下肾小球无明显变化;肾小管上

皮细胞内常有大量脂质沉积，又名脂性肾病；

*水肿，选择性蛋白尿，一般无高血压或血尿；

*对皮质激素治疗效果好，预后好。

Pathogenesis■发病机理现尚不清楚；■可能与T淋巴细胞功能异常有关；T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质上皮细胞损伤足突融合消失滤过功能改变，蛋白尿■

nephrin基因的突变

[病理变化]

光镜：近曲小管上皮细胞有大量脂质沉积电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合消失脏层上皮细胞足突融合消失

[临床病理联系]

儿童肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压，肾功能不受影响。对皮质激素治疗效果好，预后好。(3)局灶性/节段性肾小球硬化

(focalsegmentalglomerulosclerosis)

[特点]病变只累及部分肾小球,被累及的肾小球呈节段性硬化

[临床病理联系]

肾病综合征常发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎局灶性/节段性肾小球硬化(4)膜增生性肾小球肾炎

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)

(membranoproliferative

glomerulonephritis)[特点]

肾小球系膜增生,致毛细血管壁增厚。[年龄]

青壮年多见分型原发性：Ⅰ型：内皮细胞下出现电子致密物。免疫荧光可见C3颗粒状沉积，并可出现IgG、C1q和C4等早期补体成分Ⅱ型：GBM致密层内出现不规则的电子致密物，免疫荧光可见C3沉积，通常无IgG、C1q和C4等早期补体成分继发性

[病理变化]光镜：1.系膜基质重度增生，插入毛细血管壁,使毛细血管管壁增厚，管腔狭小；

2.镀银染色示基底膜增厚，呈车轨状或分层状；

3.毛细血管丛分叶明显。膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎双轨征Cap.管壁增厚，管腔狭窄

膜增生性肾小球肾炎

(

染色)HECap.丛呈分叶状(5)系膜增生性肾小球肾炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis)[机制]

肾小球系膜具有吞噬、转运及清除免疫复合物的功能，当系膜功能低下或受到抑制时，大量免疫复合物在系膜区滞留,可刺激系膜细胞，导致系膜增生。[特点]

肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多，系膜区增宽。[病理变化]光镜：肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，系膜区增宽

电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有电子致密物沉积（四）IgA肾病

（IgAnephropathy，Berger病）病变特点是系膜区有IgA沉积。引起血尿的最常见原因与IgA的产生与清除异常有关组织学改变差异大，最常见系膜增生性改变，也可表现为局灶性节段性增生或硬化改变。免疫荧光：系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积系膜增生IgA

肾病(五)慢性硬化性肾小球肾炎

(chronicsclerosing

glomerulonephritis)

◎各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果；

◎病变特点为大量的肾小球纤维化、硬化；

◎主要症状为慢性肾功能衰竭；

◎大部分病人过去有肾炎病史，少数病人

发现时已为晚期。

IntroductionPathogenesis肾小球炎性疾病持续发展系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化；

长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积肾小球硬化；

大量肾单位荒废导致有功能的肾单位减少使之处于

高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。

大体：“继发性颗粒性固缩肾”

[病变]光镜：1.大量肾小球纤维化及玻璃样变，其所属肾小管萎缩、纤维化、消失2.残存肾单位代偿性肥大3.间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润4.间质内小动脉增生性硬化大体：“继发性颗粒性固缩肾”

光镜特点：

A大量肾小球纤维化及玻璃样变，所属的肾小管也

萎缩、纤维化、消失。B纤维组织收缩，使纤维化、玻璃样变的肾小球相

互靠近靠拢，“肾小球相对集中现象”。

C残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大。肾

小管扩张。D间质纤维组织明显增生，多数淋巴细胞和浆细胞

浸润。间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭

窄。E弥漫性硬化性肾小球肾炎F弥漫性硬化性肾小球肾炎早期有原发肾炎的症状主要表现为ChronicnephriticsyndromeUrinarychanges：多尿、夜尿、低比重尿，血尿、蛋白尿和管型尿，不如急性肾炎明显Hypertension：肾单位纤维化，组织缺血，肾素↑Anemia：促红细胞生成素分泌减少Azotemiaoruremia：Relationsbetweenclinicandpathology病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血

Outcome常见肾小球肾炎特点小结类型

临床特点发病机制光镜免疫荧光电镜急性弥漫性急性肾炎综免疫复合物弥漫性系膜C颗粒荧光上皮下驼峰增生性肾炎合症内皮C增生状沉积物快速进行性快速进行性肾炎抗基底膜抗体新月体形成线性荧光基膜断裂肾炎综合症免疫复合物颗粒荧光未知无膜性肾炎肾病综合症自身抗体与抗弥漫性基底基膜颗粒上皮下沉积原原位反应膜增厚钉突荧光物，基膜厚微小病变肾病综合症T细胞功能异正常阴性上皮足突融性肾炎常合消失局灶性节段肾病综合症局部通透性局灶性节段性灶性IgM\C3上皮足突性肾小球硬化增高玻璃样变硬化荧光融合消失膜增生性肾病综合症Ⅰ型复合物系膜增生插入Ⅰ型颗粒荧光内皮下沉积肾炎Ⅱ型自身抗体增厚基膜双轨状C3线性荧光基膜内致密系膜增生性蛋白尿血尿系膜复合物系膜增生系膜区IgG\系膜区沉积肾炎肾病综合症沉积/