风湿科常用药物专家讲座

风湿科惯用药品风湿科常用药物第1页＜1980S≥1990S1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.过分强调MTX、SSZ副作用4.激素及免疫抑制剂应用不规范1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识5.新生物及免疫制剂出现风湿病治疗策略转变—P.Brooks风湿科常用药物第2页风湿病治疗分类非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗1、靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫去除、免疫重建）3、生物治疗抗痛风药软骨保护剂中草药风湿科常用药物第3页风湿病治疗(1)非甾体类抗炎药Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID风湿科常用药物第4页COX-2抑制剂于99年后应用于临床非甾类抗炎药风湿科常用药物第5页—传统NSAIDS双氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、萘普生、布洛芬、奥湿克—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依靠度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）万络（Rofecoxib，罗非昔布）非甾类抗炎药风湿科常用药物第6页非甾类抗炎药倾向性COX2抑制剂（莫比克、瑞力芬）选择性COX2抑制剂（万络、西乐葆）

新药品：新剂型：

肠衣片：扶他林缓释片：意施丁(消炎痛)、英太青（双氯芬酸）肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力（舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦力通（萘丁美酮）复方剂型：奥湿克（双氯芬酸+米索前列醇）外用型：优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂风湿科常用药物第7页风湿病治疗(2)改变病程抗风湿药Disease-modifyinganti-rheumaticdrugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金制剂风湿科常用药物第8页氯喹/羟氯喹

chloroquine/hydroxychloroquine作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功效，抑制淋巴细胞功效，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。给药方法：氯喹250mg/d,羟氯喹200-400mg/d临床应用：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：

胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素从容风湿科常用药物第9页柳氮磺胺吡啶

Sulphasalazine,SSZ

salicylazosulfapyridine,SASP作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。给药方法：0.25g2/d起始，每七天增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿关节炎、脊柱关节病不良反应：

胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常风湿科常用药物第10页风湿病治疗(3)免疫抑制剂甲氨喋呤、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、骁悉、环孢菌素A风湿科常用药物第11页甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)作用机理：经过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成、造成细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；降低金属蛋白酶，控制滑膜炎症。给药方法：

7.5-20mg/周临床应用：主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎不良反应：

恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常风湿科常用药物第12页硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza)作用机理：嘌呤类似物，经过干扰嘌呤代谢作用于S期细胞，妨碍对淋巴细胞有主要意义嘌呤补充合成路径，进而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。可同时抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞抑制尤为显著。给药方法：

1-3mg/kg.d（50－150mg/d)临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反应：

主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤风湿科常用药物第13页来氟米特（leflunomide,爱若华）作用机理：经过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成路径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和增殖；抑制NF-κB降低TNFa基因表示。给药方法：

50mg/日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。临床应用：主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮不良反应：主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、肝酶升高，但极少有肺纤维化。风湿科常用药物第14页环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功效集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功效，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导体液免疫抑制尤为显著。给药方法：750-1000mg/m2VD1/月×6→1/3月×6400-500mg/m2VD1/2周临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变不良反应：

骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素从容等风湿科常用药物第15页DMARDS联合治疗应用标准1.

早期:早期采取DMARDS联合治疗;预后良好早期控制病情。2.

联合:适合用于多数重症患者(如:多关节受累、长久不能缓解、RF+、SE+等)。3.

个体化治疗:

依据病情及对药品反应等。4.

上台阶方案:分别依次加药，防止或降低不良反应。5.

激素辅助:必要时。风湿科常用药物第16页风湿病治疗(4)糖皮质激素类药品Glucocorticoids风湿科常用药物第17页

风湿科常用药物第18页药品抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(h)短效: 氢化考松120++8-12(Hydrocortisone) 考松0.325++8-12(cortisone) 中效： 强松45+12-36（Prednisolone） 甲基强松龙54012-36（methylprednisolone） 曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长期有效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 惯用糖皮质激素风湿科常用药物第19页激素类药品按其作用时间长短分为：短效激素：可松、氢化可松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长期有效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型超长期有效激素：康宁克通A、得保松等风湿科常用药物第20页选取何种激素短效激素(可松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功效不全替换治疗中效激素(泼尼松):适合本身免疫性疾病治疗长期有效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用风湿科常用药物第21页首先必须了解本身激素分泌生理曲线特征：午夜0~2点钟是激素水平低谷，早上8点钟是激素水平高峰。假如外源性激素破坏了午夜生理性低谷，就不会产生次晨8点钟峰值。所以，夜间睡前口服一剂中效激素是错误，风湿病病人处理夜间疼痛治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱本身激素分泌规律，长久用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。怎样使用激素风湿科常用药物第22页假如计划短期使用激素（普通不超出2周），能够每日三次口服激素。假如计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽可能不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在早晨8时左右，即激素生理曲线峰值时间顿服中效激素。将两日剂量泼合在一起，隔日早晨8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴损害更轻，但疗效也相对较差。所以，在疾病急性期，能够每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗早期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采取。风湿科常用药物第23页小剂量：强松7.5mg·d-1以下中剂量：强松7.5mg·d-1-30mg·d-1大剂量：强松大于30mg·d-1冲击疗法：甲基强松龙1g·d-1，静脉滴注，连用3天维持治疗量：强松10mg·d-1以下糖皮质激素用量风湿科常用药物第24页临床应用系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎风湿科常用药物第25页糖皮质激素副作用并发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎风湿科常用药物第26页心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.泌尿系统：水钠潴留,低钾.神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童).血液系统：外周血中性粒细胞↑,红细胞和血小板↑,凝血时间缩短.其它：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.糖皮质激素副作用风湿科常用药物第27页风湿病治疗(5)生物治疗Biologicaltherapies风湿科常用药物第28页类风湿性关节炎惯用生物制剂风湿科常用药物第29页风湿病治疗(6)中药提取制剂风湿科常用药物第30页植物药

历史上曾用过奎宁麻黄素洋地黄雷公藤青风藤白芍总甙风湿科常用药物第31页抗痛风药急性发作期NSAIDs秋水仙碱1mg/2h，至出现胃肠道副反应或达4-8mg/d糖皮质激素

慢性缓解期排尿酸药品丙磺舒：0.25g2/d→0.5g3/d苯磺唑酮：50mg2/d→100mg3/d苯溴马隆（痛风利仙）：25-100mg/d抑制尿酸生成药品别嘌呤醇：100-200mg，3/d风湿科常用药物第32页___________主任__________医院风湿科

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系列病友会第期风湿科常用药物第33页风湿病康复锻炼风湿科常用药物第34页什么是风湿病?风湿病是泛指影响骨、关节及其周围软组织（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）一组疾病，以内科治疗为主常见风湿病有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎等风湿科常用药物第35页风湿病病因感染原因：细菌、病毒等病原微生物感染人体，与人体免疫系统发生抗原抗体反应遗传原因：主要和易感基因相关。比如强直性脊柱炎与HLA-B27相关，类风湿性关节炎与HLA-DR4相关免疫原因：人体免疫系统发生免疫紊乱，识别自我和非我功效发生错误

总之：到当前为止，风湿病病因还不是十分清楚，只是认为和上述三个方面相关风湿科常用药物第36页风湿治疗目标与标准目标：改进疾病预后,保持关节、脏器功效，解除相关症状标准：早期——早期诊疗、早期治疗联合——几个药品同时服用规范——正规医院定时检验，按时服药长程——慢性疾病，治疗周期长希望全部风湿病病友，能够按照医生医嘱用药，定时复诊！风湿科常用药物第37页风湿病治疗中普遍存在问题问题一：消极思想，认为患了不治之症实际上,精神压力和疾病之间，存在着一条显著纽带四十多年前，有些人研究了50个类风湿关节炎病人，他们把每个人生活情况和疾病经过绘制成一张图表，结果发觉有三分之二病人在生活受刺激和疾病加剧之间存在亲密时间上关系对疾病切勿忧虑恐惧，消极失望，郁郁寡欢，闷闷不乐要学会自我抑制、自我调整，要心胸宽广，豁达大度，树立战胜疾病信念，要有毅力和勇气风湿科常用药物第38页

问题二：轻信广告和传言,相信“神药”

风湿病是一个长久慢性疾病，其中很多疾病都是没有方法完全根治，所以必须要有长久和疾病做斗争思想认识。切勿相信广告所说秘方，神药，以免上当受骗，耽搁病情风湿科常用药物第39页问题三：滥用激素或谈激素色变

糖皮质激素是最强抗炎药品,可谓是风湿病治疗中“双刃剑”，怎样应用激素治疗风湿病是一门艺术。我们既要看到它疗效,也要认识到它不良反应。部分江湖游医在所谓“祖传秘方”中加入大量激素而不通知患者。使患者在长久服用后产生严重依赖,一旦停药,病情即快速恶化,并出现股骨头坏死等严重并发症在医生指导下服用激素是安全！！！风湿科常用药物第40页问题四：西药只能“治标”，中药才能“治本”？新认识：西医和中医治疗风湿病各有所长，近年中西医结合治疗风湿病已取得令人鼓舞成绩比如类风关最主要病变是骨关节侵蚀而致残，大量临床研究已发觉有些西药能到达控制病情进展，阻止发生骨关节侵蚀“治本”作用中医中药作为我国瑰宝，自古以来对风湿病治疗发挥着主要作用，当前仍有着较多应用中西药联合应用，能够增毒减效风湿科常用药物第41页问题五：为何症状控制后仍需要长久用药？

风湿免疫病当前为止，大部分尚不能根治，需要长久，甚至终生服药症状减轻仅意味着病情得到控制，并未完全治愈。体内病变可能并没有真正停顿，停药后或受到外界刺激仍会复发只有较长时间应用控制病情药品（慢作用药品），才能减缓或阻止上述过程进展

按时服药!坚持!风湿科常用药物第42页除了正规在风湿科医生那治疗，做为风湿病病人，自已也要尽可能加强日常调护，更加好促进疾病康复风湿科常用药物第43页风湿病患者怎样自我调护呢？首先、对风湿病要有正确认识，树立战胜疾病信心，即使风湿病是慢性病，治疗上困难又很大，但绝不是不治之症，早期治疗可获痊愈，如延误治疗可使病情加重，发生骨破坏，甚至发生畸形，那时可就难办了。所以有了病尽早到风湿病专科医院诊治，按疗程服药，切不可乱投医，不然将会带来经济浪费、更可能耽搁病情风湿科常用药物第44页其次、生活方面注意衣食住行调护：

1、防止劳累、受风寒和潮湿。风湿多与外感风寒湿邪相关，所以，患者不要睡地板、洗冷水浴、开空调过冷过久等，要多晒太阳2、饮食应注意营养。多食丰富蛋白质如牛奶、鸡蛋、豆制品等，多食新鲜蔬菜水果以及补充维生素、矿物质和微量元素、注意补钙。风湿病患者久病体虚、脾胃功效差又服止痛药易致消化不良，故应尽可能吃清淡易消化食物。不要吸烟、饮酒及辛辣之品3、风湿病缠绵使患者多有不一样心理障碍。如：焦虑、丧失信心等，这对康复是极不利，俗话说“三分治，七分养”，故一定要有信心风湿科常用药物第45页最终、加强功效锻炼，生命在于运动，运动能够改进关节功效、预防肌肉萎缩、增强体力、促进食欲，除发烧、血沉过高者外都应进行适当运动锻炼。运动锻炼种类很多，如广播操及关节操，即天天活动手指、腕、肘肩、足踝、膝、髋、腰颈等各个关节，使之伸展、屈曲、左右、内外旋转。类风湿关节炎开口困难可嚼口香糖，患手握核桃行捏搓活动。总之，锻炼要选择1-2种，要动静结合风湿科常用药物第46页风湿病锻炼风湿科常用药物第47页锻炼目标是经过适当合理锻炼，预防关节出现僵直挛缩，预防肌肉萎缩，促进血液循环，恢复关节功效，振奋精神，增强体质，增加康复信心风湿科常用药物第48页锻炼标准急性期以静养为主，在恢复期进行功效锻炼要有计划循序渐进，切不可因关节疼痛而放弃功效锻炼，当然，猛烈疼痛也需要暂停要动静结合，以动为主，主动锻炼与被动锻炼相结合，以主动锻炼为主贵在坚持风湿科常用药物第49页锻炼形式关节练习：指是关节在活动允许最大范围做各种动作，如旋转、屈曲、伸直等。这项练习包含每个关节在各个方向活动。目标是缓解关节僵硬感，减轻疼痛，维持关节灵活性，改进关节功效力量练习：能够减轻肌肉疲劳感，起到稳固关节作用。普通来说，用最大肌力20~30%进行锻炼即可预防肌肉萎缩耐力练习：主要指有氧运动。是一些低强度、连续时间较长连续性运动，包含散步、慢步、游泳、体操、骑车等风湿科常用药物第50页怎样锻炼以动作舒展运动为主，锻炼以功效锻炼为主适宜运动：游泳、慢跑、柔软体操、瑜伽、倒走、太极拳、伏地挺身、适度仰卧起坐等不宜运动：猛烈运动、身体反抗性强运动风湿科常用药物第51页详细关节炎锻炼1、以腕关节为支点，双手放平，手向上抬起，姿势类似向他人打招呼，尽可能做到摆动最大幅度，然后以腕关节为支点，手逐步放下，并低于腕关节平面，前臂有向前牵拉感觉2、以腕关节为支点，手向小指方向，再手向大拇指方向倒，姿势同摇手3、接着用示指接触大拇指，用中指接触大拇指，用中无名指接触大拇指，用小指接触大拇指4、最终五指屈曲，握成拳头状，再五指放开，尽可能伸直。如此重复几次手腕关节运动风湿科常用药物第52页头颈部运动

双脚与肩同宽，头及躯干略向后伸，双手交叉，右手重合于左掌上，支撑腰后方。头颈部做向前、向后、向左、向右摆动风湿科常用药物第53页肩部运动