2022年医学专题-医患沟通的提升与纠纷的防范(医培半天2015年7月即墨专用)

医患沟通的提升与纠纷(jiūfēn)的防范赵卯生教授法学博士研究生导师执业(zhíyè)律师第一页，共六十页。12我国十天连发(liánfā)九起伤医事件

中国医师(yīshī)协会、中华护理学会关于谴责暴力伤医的联合声明：2015年5月28日到6月7日十天内，我国连续发生了九起伤医事件。

中国的暴力伤医事件已不能简单归类为医患矛盾，这些暴徒中有所谓的“维权者”，有对医疗服务不满者，甚至还有毫无缘由者。

第二页，共六十页。3我国十天连发(liánfā)九起伤医事件

中国医师协会、中华(Zhōnghuá)护理学会关于谴责暴力伤医的联合声明：

面对暴力伤医，中央政府已经表明了打击的决心：最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委联合颁布了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》；2015年全国两会，最高人民法院及最高人民检察院均将依法严惩暴力伤医写入工作报告。

打击暴力伤医，维护医师、护士的人身安全是公安、执法机关不可推卸的责任！第三页，共六十页。4广西一医生被泼汽油烧伤(shāoshāng)毁容（第十起）2015年6月16日，广西医科大一附院西院放疗科覃某某主任在电梯里被人泼汽油烧伤。经会诊(huìzhěn)，医生重度烧伤，主要伤在头面部、前胸后背和四肢目前评估会导致面部毁容。

第四页，共六十页。5

职业医闹聚众(jùzhònɡ)打砸，医院束手无策

2013年12月9日，广州伊丽莎白妇产医院发生聚众打砸事件。家属与职业医闹勾结，带着上百人来到医院摆设灵堂，打砸医院。卫生局和警方均派人到场调解。事发时至少有十几名民警在医院维持秩序，但仍然(réngrán)有狂徒趁乱打砸医院。30多名住院孕妇在100多名防暴警察的保护下撤离医院。此事造成医院几十万元财产损失，6名院方工作人员受伤严重，其中3人伤势严重。第五页，共六十页。6十八届四中全会“依法治国(yīfǎzhìɡuó)”决定

《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定(juédìng)》

（2014年10月23日中国共产党第十八届中央委员会第四次全体会议通过）国家机关：法无授权不可为，法定职责必须为医院医生：

依法治院、依法管理、依法行医第六页，共六十页。

2015年2月2日，习近平同志在中央党校《省部级主要领导干部学习贯彻十八届四中全会精神，全面推进依法治国(yīfǎzhìɡuó)专题研讨班》开班式上发表了重要讲话。

习近平在中央党校的讲话(jiǎnghuà)第七页，共六十页。“领导干部要带头遵守法律、执行法律，带头营造办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治环境，谋划(móhuà)工作要运用法治思维，处理问题要运用法治方式，说话做事要先考虑一下是不是合法。”

习近平在中央党校的讲话(jiǎnghuà)第八页，共六十页。

“领导干部要把对法治的尊崇、对法律的敬畏(jìngwèi)转化成思维方式和行为方式，做到在法治之下想问题、作决策、办事情。党纪国法绝不能成为‘橡皮泥’、‘稻草人’，违纪违法都要受到追究。”习近平在中央党校的讲话(jiǎnghuà)第九页，共六十页。10产妇大出血死亡，医护人员集体(jítǐ)失踪

2014年8月10日，湖南省湘潭县妇幼保健院一名“产妇死在手术台”，因“主治医生以及(yǐjí)护士全体失踪，家属破门而入看见遗体无人管”在网络引起轩然大波。第十页，共六十页。2013年10月25日，浙江省温岭市第一人民医院发生(fāshēng)一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子（连恩青，33岁）捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王某某因抢救无效死亡。11杀医凶犯连恩青：医生(yīshēng)自作孽不可活2014年1月27日，连恩青被一审法院判处死刑。4月1日，二审法院维持(wéichí)一审死刑判决。第十一页，共六十页。12患者恶意伤医，近六成网民(wǎnɡmín)选择高兴

2012年3月23日，哈医大附一院医生工作室内发生恶性伤害事件，一名患者（李梦南，17岁内蒙古人，因作案时未满18周岁，被判无期徒刑，赔偿68万元）用水果刀追砍医护人员，致一死（王浩，28岁实习医生，事发前刚刚(gānggāng)收到香港中文大学博士生录取通知书）三伤。

第十二页，共六十页。13精湛的医术；

高尚的医德；

良好的沟通能力(nénglì)；

熟悉法律、法规；

尊重患者的权利和隐私；

做到安全医疗。

现代医生(yīshēng)的必具要素第十三页，共六十页。14

钟南山指出：

“在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会(bùhuì)沟通、沟通不恰当，都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。”

“一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。”中国工程院院士(yuànshì)、广州呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山

紧张的医患对立(duìlì)半数以上源于“沟通障碍”

第十四页，共六十页。15《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》（2010年6月）：

医疗机构要按照(ànzhào)《侵权责任法》的要求，健全医患沟通告知制度，完善医患沟通内容，提高医务人员的医患沟通能力；完善知情同意相关制度，切实履行说明义务，依法及时、准确向患者及其家属说明病情、医疗措施。切实(qièshí)提高医务人员的沟通能力第十五页，共六十页。16内部医生一句话，全院医护人员40余人(yúrén)被逼下跪

院长带领医护人员集体下跪“忏悔(chànhuǐ)、检讨”

2012年3月，陕西省榆林市横山县百信医院（民办）患者胃穿孔死亡，院长带领全院40余名医护人员悼念死者闫某，致辞检讨忏悔，集体下跪磕头(kētóu)。院方被迫接受家属条件，与之签订协议，停业3个月，违约赔300万。第十六页，共六十页。17“没有嘱咐患者及时来院治疗(zhìliáo)”带来无穷烦恼

2012年5月8日下午，河南南阳(nányánɡ)医专附属第二医院28岁的女医生张娟在家中服下了700粒毒性很大的强心药“地高辛”欲自杀，事后虽及时被送到医院抢救，但因其服用太多，毒性已经融入血液。

张娟在遗书里写道：“在医院天天(tiāntiān)面对领导的严厉训斥和病人家属的无理取闹。我已经受够了这样的委屈。我尽职尽责为病人治病，却得来如此待遇。”

第十七页，共六十页。18习近平：伤医行为(xíngwéi)要依法严肃处理2014年03月9日，全国两会期间

束晓梅：“现在一些(yīxiē)地方‘医闹’严重，有的还伤害医护人员。医护人员如果没有了职业安全感，最终受到伤害的将是广大患者。

习近平：“任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理”，“无论有任何矛盾都不能成为医闹的理由。”束晓梅，儿科学博士(bóshì)，遵义医学院附属医院主任医师,第11届全国人大代表第十八页，共六十页。19最高法：严处(yánchǔ)六类涉医犯罪

2014年4月24日，最高人民法院，会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会，联合发布《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，明确对六类涉医违法犯罪行为要依法从严惩处。

但是，目前还没有明显地扭转(niǔzhuǎn)恶性暴力伤医、扰乱医疗秩序等事件屡屡发生的严峻局面。第十九页，共六十页。20最高法：严处(yánchǔ)六类涉医犯罪

（2）依法惩处在医疗机构及其公共开放区域采取违规停放尸体、私设灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门等方式扰乱医疗秩序或者其他(qítā)公共秩序的行为。上述行为尚未造成严重损失，经劝说、警告无效的，要依法驱散，对拒不服从的人员要依法带离现场；对首要分子和其他积极参加者给予行政拘留、罚款等治安处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十页，共六十页。21山东日照市人民(rénmín)医院发生医闹事件，9民警保安受伤

2014年7月28日，山东日照市人民医院发生医患纠纷(jiūfēn)，患者家属在市医院扯横幅、摆花圈、设灵堂、烧纸、堵大门，造成交通严重阻塞，医院急救人员、车辆无法进出，严重影响了正常医疗秩序。接警后，公安机关依法开展耐心细致地教育化解工作，并清理现场，疏导无关人员。期间，突遭患者丈夫刘跃红（51岁）袭击，现场共有9名民警和医院保安人员受伤，其中还有一名女协警，受伤人员手术7人，危重2人。第二十一页，共六十页。22刑法(xíngfǎ)修正案：建议“医闹”入刑

2014年10月31日，十二届全国人大常委会第十一次会议开始分组审议刑法修正案（九）。审议中，陈竺副委员长（原卫生部部长）和温孚江委员、姒健敏委员强烈要求“医闹”入刑，以切实保障(bǎozhàng)医务人员合法权益。陈竺建议在刑法第六章第五节危害公共卫生罪部分专门设立：扰乱医院工作秩序罪、暴力妨碍医疗工作罪、暴力伤医侮辱医务人员罪等罪名。第二十二页，共六十页。一、有关“急救(jíjiù)”的法律规范及其应对

典型案例：肖志军拒绝签字(qiānzì)，“妻子”李丽云难产身亡

第二十三页，共六十页。23

肖志军在手术通知单上写道:“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术生孩子，后果自负。”为确认肖志军精神没有(méiyǒu)异常，医院紧急调来已经下班的精神科刘医生，经过询问，这名男子思路很清晰，精神毫无异常。医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上其他家人；一面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为:如果家属不签字，不得进行手术。

朝阳医院采取(cǎiqǔ)的恰当措施：第二十四页，共六十页。24法规(fǎguī)链接：

《医疗机构管理条例》：

第三十一条：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治(zhěnzhì)的病人，应当及时转诊。《执业医师法》：

第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

第二十五页，共六十页。25法规(fǎguī)链接：

《医疗机构管理条例》：

第三十三条：医疗机构施行手术(shǒushù)、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。第二十六页，共六十页。26律师建议(jiànyì)修改《医疗机构管理条例》

北京二名(èrmínɡ)律师上书国务院，请求修改《医疗机构管理条例》。修改《条例》的理由：救死扶伤是医疗机构的宗旨，当生命和签字两者发生冲突时，显然应该选择生命而不应该是签字。

第二十七页，共六十页。27法规(fǎguī)链接：《侵权责任法》（2010年7月1日起实施）

第五十五条：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明(shuōmíng)医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第二十八页，共六十页。28法规(fǎguī)链接：《侵权责任法》：

第五十六条：因抢救危急患者等紧急情况，不能取得(qǔdé)患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第二十九页，共六十页。29《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》（2010年6月）：

要进一步完善紧急情况下采取医疗措施的审批程序，在抢救生命垂危的患者等紧急情况下无法取得患者或者其近亲属意见的，应当严格按照相关程序经医疗机构负责人或者授权的负责人批准实施(shíshī)相应医疗措施。完善(wánshàn)医疗机构负责人签字制度第三十页，共六十页。30《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》（2010年6月）：

患者(huànzhě)或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗的，医疗机构及其医务人员要向其充分告知风险及《侵权责任法》第六十条的相关规定，并在病历中准确记录。

《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。病历要准确记录患者(huànzhě)的不配合情况第三十一页，共六十页。31近亲属：《<民法通则>若干(ruògān)问题的意见》第十二条：

民法通则中规定的近亲属，包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。第三十二页，共六十页。32

“朝阳医院侵权案”一审结案(jiéàn)

2009年12月18日，备受社会关注的“拒绝手术签字致孕妇死亡”一案，由北京市朝阳区人民法院作出一审判决。

法院认定，北京市朝阳医院的医疗行为与患者死亡的后果没有因果关系，因此不构成侵权，驳回死者家属(jiāshǔ)的诉讼请求。

医院出于人道考虑，愿给予患者家属(jiāshǔ)一定的经济帮助，法院判令医院给付李丽云的父母10万元。第三十三页，共六十页。33

“朝阳医院侵权案”二审(èrshěn)开庭

2010年3月24日，备受社会关注的“拒绝手术签字(qiānzì)致孕妇死亡”一案，由北京市第二中级人民法院开庭审理。

李丽云的父母坚持认为朝阳医院在诊疗、急救措施中存在明显过失，要求重新对李丽云的死亡进行司法鉴定。第三十四页，共六十页。34

“朝阳医院侵权案”二审(èrshěn)维持一审判决

2010年4月28日，北京市第二中级人民法院宣判二审结果。

驳回死者家属要求重新进行(jìnxíng)司法鉴定的申请，维持一审判决，即朝阳医院不承担责任。第三十五页，共六十页。35链接(liànjiē)：必要时鉴定人应出庭作证《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条：

在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议(yìyì)的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。

第三十六页，共六十页。36

“朝阳医院侵权案”二审(èrshěn)维持一审判决

市二中院认为，一审法院已通过合法程序委托第三方鉴定机构(jīgòu)对朝阳医院的诊疗行为是否存在过错，以及过错程度进行鉴定。根据鉴定结论，朝阳医院作出的初步诊断和处置符合诊疗常规，不存在过错。

医院对李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但李丽云的死亡主要与其病情危重、病情发展快、综合情况复杂有关，医方的不足与李丽云的死亡无明确因果关系。第三十七页，共六十页。3738二、患者(huànzhě)的知情同意权《侵权责任法》第五十五条：

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意(tóngyì)；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第三十八页，共六十页。39医务人员未尽告知义务(yìwù)造成患者损害《<中华人民共和国侵权责任法>司法解释》（草案讨论稿·2010年6月30日）第九十八条：

医务人员在诊疗活动对患者未尽告知义务造成(zàochénɡ)患者的损害，包括未尽告知义务造成患者的人身损害和未尽告知义务未造成人身损害但造成患者知情同意权损害两种情形。

第三十九页，共六十页。医生(yīshēng)告知的内容

1.患者所患疾病的病情（患者所患疾病的名称、诊断，目前的状况，严重程度）。

2.准备实施的医疗措施。

3.实施手术、特殊检查、特殊治疗的目的、方法及预期效果，实施这些可能到来的医疗风险、潜在危险。

4.可采取的替代方案。

5.当时的医疗水平。

6.医疗过程(guòchéng)产生的费用、医疗过程(guòchéng)中所使用的药物、器械的效果和副作用。第四十页，共六十页。40必须征得患者书面同意(tóngyì)的告知情形1、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后遗症；2、需要患者承担痛苦的检查项目；3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；4.改变手术方式，扩大手术范围（深圳缝肛案)；5.手术切除患者的组织器官；6、需要患者暴露隐私部；7、对患者施行实验性临床检查和治疗；8、需要对患者实施行为限制的；9.转诊(zhuǎnzhěn)病人。第四十一页，共六十页。42医师(yīshī)的自律和他律

一、尊重患者知情同意权

知情同意权是患者重要的权利，医师一定要明确自己在医患关系(guānxì)中的位置，医师的位置仅仅是一个专业技术服务的提供者，在做与不做某种治疗与处置的问题上患者有最终的决定权。二、尊重患者隐私权

只要患者的事情与公共利益无关，患者又不愿为外人所知，医师都应予以尊重。

第四十二页，共六十页。患者的知情(zhīqíng)同意权：可供选择的其他治疗措施

《白色巨塔》的最大启示(qǐshì)：看到生病的人

第四十三页，共六十页。43人文医学的灵魂(línɡhún)：看到生病的人医务人员最大的使命：不仅是治病救人，更是减轻患者的痛苦和恐惧；医务人员最大的敌人(dírén)：不仅是疾病，更是自身心灵的冷漠；医务人员最重要的本领：不仅是诊疗技术，更是与人沟通的能力。44心灵(xīnlíng)点滴第四十四页，共六十页。三、患者(huànzhě)的隐私权《侵权责任法》第六十二条：

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成(zàochénɡ)患者损害的，应当承担侵权责任。第四十五页，共六十页。45《医疗机构病历管理规定(guīdìng)》（2014年1月实施）

第十七条：医疗机构应当受理下列(xiàliè)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第四十六页，共六十页。46未经患者本人同意不得(bude)泄露患者隐私永记心头：床头卡适当模糊点实习生旁观应尽量征得患者同意征得患者同意方可公开其病历(bìnglì)资料第四十七页，共六十页。四、医疗纠纷处理(chǔlǐ)中的谈判艺术（一）法律链接《侵权责任法》第五十四条：

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错(guòcuò)的，由医疗机构承担赔偿责任。

（原则上不适用推定过错责任原则，

不适用无过错责任原则）第四十八页，共六十页。48

2002年，最高人民法院通过(tōngguò)《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：

“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”曾经(céngjīng)的“举证责任倒置”第四十九页，共六十页。49曾经(céngjīng)的“举证责任倒置”实行举证倒置，由医疗机构提供举证责任。

医疗行为的正当性、合法性和医务人员的主观过错及医疗行为和损害后果之间是否有因果关系需要医疗机构来证明(zhèngmíng)。

如果医疗机构不能说明以上问题，将有可能承担不利的法律后果。第五十页，共六十页。50“举证责任倒置”的特例(tèlì)：过错原则

第五十八条：患者有损害，因下列(xiàliè)情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十一页，共六十页。51不承担(chéngdān)侵权责任的情形第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合(pèihé)医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第五十二页，共六十页。52

在医疗纠纷的处理过程中，医患双方对峙的焦点主要集中五个方面：

1.患者的不理想结果是否属于损害；

2.医方是否有过错（过失或故意）；

3.医方的过错在患者损害结果中的责任程度(chéngdù)；

4.医疗侵权的赔偿