冠心病合并室性早搏治疗

冠心病合并室性早搏治疗第1页/共35页

冠心病合并室早的病因心脏缺血-急性缺血：心肌缺血区域内的折返活动-再灌注：心肌细胞的触发活动和后除极-心肌坏死后：围绕瘢痕的折返活动自主神经平衡破坏-交感神经张力增高,心肌的电不稳定性、室颤阈降低氧化应激、炎症反应Rose-JonesLJ,etal.HeartFailureClin10(2014)635–652.第2页/共35页冠心病合并室早的治疗方法治疗基础病变（冠心病）去除诱因心律失常治疗（药物/非药物第3页/共35页基础病变治疗治疗冠心病

改善心肌供血、改善心功能

调节自主神经平衡

抗炎抗氧化第4页/共35页避免情绪激动，戒除烟酒，不饮浓茶，不要过劳，

改善睡眠等；可疑洋地黄、奎尼丁等药物中毒者立即停药并积极做

进一步处理；控制感染；电解质紊乱者要及时纠正。去除诱因第5页/共35页心律失常药物治疗绝大多数患者的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐第6页/共35页I类：阻滞钠（离子）通道：慢心律II类：阻滞β-肾上腺素能受体：倍他乐克III类：阻滞钾通道：胺碘酮IV类：阻滞钙通道：异搏定中药—整合调节：参松养心Na+IKrCa++IKs治疗心律失常药物（AAD）

（Vaughn-Williams分类法）第7页/共35页Ⅰ类药物，CAST试验：

-室性早搏减少，死亡率增加

-阻滞剂

-降低死亡率，但可引起缓慢性心律失常而增加心律失常死亡率

胺碘酮

-疗效确切但严重心外副作用，增加总死亡率，限制长期应用

截止目前为止，传统抗律药物没有一个药物能同时满足心律失常评判标准1.NEnglJMed.1991;324:781-8.2.袁仁鲜,曾笑寒.国际医药卫生导报.2011;17(7):832-4.3.朱俊.中华心律失常学杂志.2008;12(3):167-8.心律失常药物治疗现状安全性第8页/共35页治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常恶化心功能；不减少或增加死亡率Na+IKrCa++IKs治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常作用于离子通道AAD局限性抑制离子通道（单、多离子）第9页/共35页抗心律失常药物的困境安全性有效性

安全性和有效性的平衡？第10页/共35页心律失常治疗传统西药毒副反应多，大型临床试验证实其不能降低死亡率。

理想的治疗药物？第11页/共35页循证医学评判AAD的三个标准遏制心律失常降低心律失常性死亡率降低总死亡率第12页/共35页

调律—心律失常治疗新策略

遏制心律失常发生无致心律失常作用离子通道“抗律”非离子通道“上游治疗”调律

减少或不增加心律失常死亡率

减少或不增加总死亡率兼具“多离子通道”与“非离子通道”第13页/共35页调节植物神经功能4抑制心室重构5窦房结改善心脏传导2冠状动脉改善供血3心肌细胞多离子通道调节11.李宁等.中华医学杂志.2007;120(12):1068-74.2.FENGLi,etal.ChineseMedicalJournal.2009;122(13):1539-43.3.与中医科学院西苑医院合作的实验.4.谷春华等.中国中西医结合杂志.2005;25(9):783-6.5.柴松波等.北京中医药.2009;28(12):967-71.唯一兼具多离子通道和非离子通道整合调节作用的药物第14页/共35页参松养心防治缺血性心律失常机制改善微循环改善心功能参松养心逆转电重构逆转神经重构改善窦房结功能逆转心房心室电重构降低心室纵向、横向复极离散缩短有效不应期，提高室颤阈值增加微血管密度增加微血管血流速度增加心肌血流量增加心肌舒缩力增加心脏射血分数降低交感神经密度抑制神经再生及其调控因子心律失常改善微循环、心功能、神经重构，参松养心优于胺碘酮改善调节因子973项目第15页/共35页参松养心治疗器质性室早疗效优于美西律邹建刚等.ChinMedJ.2011;124(1):76-83.器质性早搏次数变化值器质性早搏次数减少总有效率n=298n=2980200040006000800010000基线4周8周室早(次/24h)美西律参松养心有效率(%)7060504030参松养心n=298美西律n=298冠心病合并室早66.7%53.8%3040506070参松养心n=181美西律n=180p<0.05总有效率(%)70.3%50.5%4050607080参松养心n=101美西律n=107总有效率(%)p<0.05高血压左室肥厚合并室早p=0.001p=0.00150.7%65.8%p=0.001唯一大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对照的抗心律失常中成药临床研究南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝阳医院牵头，国内36家大型综合性三甲医院共同参与第16页/共35页参松养心治疗冠心病室性早搏有效药物杨天伦，吴声滨（中南大学湘雅医院）等发现：参松养心胶囊减少冠心病室早次数，改善供血与美托洛尔相当，无减慢心率和负性肌力等毒副作用

。第17页/共35页给药方案：治疗组：慢性心衰标准化治疗+参松养心胶囊4粒/次，3次/日，口服对照组：慢性心衰标准化治疗+安慰剂4粒/次，3次/日，口服，疗程：12周

试验单位：主要疗效：

24小时动态心电图室早次数下降率次要疗效：NYHA心功能分级、超声心动图、NT-proBNP、

明尼苏达生活质量量表、复合终点事件等参松养心治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏随机双盲、安慰剂对照、多中心465例临床研究美国ClinicalT注册号：NCT01612260以武汉大学人民医院为组长单位,31家临床中心，历时582天，完成465例患者入选与随访研究结果：治疗组显著增加患者24h动态心电图中室早次数下降率，改善心功能，增加左室射血分数，且具有良好的安全性，与对照组比较具有显著性差异项目顾问：高润霖院士、张伯礼院士、张澍教授项目主持：黄从新教授参松养心安全有效治疗心衰伴室性早搏第18页/共35页参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏多中心随机、双盲、安慰剂平行对照330例临床研究研究结果：参松养心胶囊有效治疗早搏，提高缓慢心率，与对照组比较具有统计学意义给药方案：治疗组：参松养心胶囊，4粒/次，3次/日，口服对照组：安慰剂，4粒/次，3次/日，口服疗程：8周

试验单位：以南京医科大学第一附属医院为组长单位包括30家三甲医院主要疗效：治疗8周后早搏数目、平均心率与基线值相比下降的百分率纳入患者：窦性心动过缓伴早搏患者次要疗效：1、治疗4周后早搏数目、平均心率与基线值相比下降的百分率2、治疗4周和8周后临床症状总积分变化率主研人：南京医科大学第一附属医院

曹克将教授中国循证医学注册中心注册号：ChiCTR-TRC-12002504美国ClinicalT注册号：NCT01750775第19页/共35页2005-2007年参松养心与慢心律、心律平、胺碘酮、倍他乐克等随机对照研究31篇何穗智等.中国中医基础医学杂志.2010;16(2):158-60.对照组n=1115参松养心治疗组n=12216543210心脏不良反应发生率(%)0%5.38%房室传导阻滞22例窦缓23例Q-T间期延长7例窦速2例血压下降2例心衰加重2例不完全右束支传导阻滞1例室内传导阻滞1例参松养心安全性良好，无心脏不良反应第20页/共35页

《室性心律失常中国专家共识》唯一推荐参松养心胶囊是有效治疗室早中成药共识推荐：“无论是否合并结构性心脏病，与美西律和安慰剂相比，参松养心胶囊都可以显著降低室早数量，缓解室早相关临床症状”

第21页/共35页β受体是治疗室性早搏的基石无器质性疾病有症状的室性早搏首选β受体阻滞剂有器质性疾病的室早（心力衰竭、冠心病、甲亢）β受体阻滞剂均是首选第22页/共35页β受体阻滞剂治疗室性早搏的不足抗心律失常药物均有致心律失常作用小剂量β受体阻滞剂达不到治疗作用大剂量β受体阻滞剂可能会引起缓慢性心律失常

（尤见于老年患者）第23页/共35页SS+β受体阻滞剂的优势指南推荐，且唯一具有循证医学证据的中成药在基础心率慢的患者中，提高心率（7.15次/min）在基础心率快的患者中，强化β受体阻滞剂的控制早搏作用参松养心胶囊还有中枢镇静作用参松养心胶囊还能改善供血、改善内皮功能，尤其适用于冠心病合并室性早搏患者第24页/共35页调节心脏多离子通道调节神经重构调节窦房结功能改善心肌血供改善心室重构整合调律参松养心Evaluationofshensongyangxincapsulesinthetreatmentofparoxysmalatrialfibrillation:arandomized,double-blindandcontrolledmulticentertrial[J].Zhonghuayixuezazhi,2011,91:1677-1681治疗非器质性室性早搏疗效确切治疗器质性室性早搏疗效优于美西律安全有效治疗心衰伴室性早搏有效治疗窦缓伴室性早搏第25页/共35页病例患者，女，59岁，反复胸闷、心悸2年余，加重半月。现病史：患者近2年出现活动后或劳累后胸闷、心悸、气短，休息后可减轻，无明显呼吸困难，无发热、畏寒，无心前区疼痛，近半月不适加重入院，目前精神可、饮食、睡眠欠佳，二便正常。既往有高血压病史，现服降压药物治疗。第26页/共35页病例入院查体：血压130/75mmHg,神清，双肺未闻及干湿啰音，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。第27页/共35页病例实验室及辅助检查①心脏彩超：左心房增大，室壁收缩节段性运动异常。②24h动态心电图：总心搏81001次，最慢心率35，最快心率89，室性期前收缩10261个，有795阵室性二联律和479阵室性三联律，有室上性期前收缩17个，有1阵房速，ST-T改变。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛心律失常室性期前收缩，高血压。第28页/共35页病例诊疗方案培哚普利4mg日一次，每天早晨1次；苯磺酸氨氯地平5mg日一次；阿司匹林100mg/次，每晚1次；阿托伐他汀1片/；参松养心胶囊4粒/次，3次/d。1个月后随访胸闷、心悸、气短、睡眠差改善。查一般心电图：T波倒置。24h动态心电图示室性期前收缩减少至30个。嘱患者继续服用参松养心胶囊。第29页/共35页治疗体会由冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变称为冠心病，而心律失常最常见的发病原因之一就是心肌的缺血缺氧。一般来讲，冠心病患者80%伴有心律失常。第30页/共35页治疗体会参松养心胶囊可以调节引发快速性心律失常的钠、钙、钾心脏离子通道，调节心脏自主