毒麻药品管理和使用

麻醉药品、精神药品（第一类）

管理和使用毒麻药品管理和使用第1页基本概念及政策法规1医院麻、精药品管理制度2处方开具注意事项4主要内容3麻、精药品临床使用标准毒麻药品管理和使用第2页基本概念及政策法规毒麻药品管理和使用第3页国际禁毒条约划分活性精神物质：麻醉药品精神药品易制毒药品、试剂其它依赖性药品基本概念毒麻药品管理和使用第4页

麻醉药品：对中枢神经有麻醉作用连续使用后易产生身体依赖性能形成瘾癖

基本概念毒麻药品管理和使用第5页

精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性药品。

依据使人体产生依赖性和危害人体健康程度划分为：第一类精神药品第二类精神药品

毒麻药品管理和使用第6页药品依赖性（药品成瘾性）身体依赖主要是机体对长久使用依赖性药品所产生一个适应状态，包含耐受性和停药后戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等）。精神依赖是指药品对中枢神经系统作用所产生一个特殊精神效应，表现为对药品强烈渴求和强迫性觅药行为。毒麻药品管理和使用第7页药品双重特征药品：合理使用，临床治疗毒品：非正常需要，强迫性寻求毒麻药品管理和使用第8页

例：近年来，我国部分地域出现了个别犯罪分子利用氯胺酮制剂获取毒品问题。

原国家药品监督管理局于年下发了《关于氯胺酮管理问题通知》(国药监安()235号)，文件要求：氯胺酮原料药按第二类精神药品管理；氯胺酮制剂按处方药管理，在医疗机构凭处方使用，药品零售企业不得经营。

K粉（氯胺酮）毒麻药品管理和使用第9页镇痛药作用机理阿片类受体占据百分比与镇痛、麻醉作用关系极为亲密μ受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统μ1受体---主要作用是镇痛、镇静和心率减慢（芬太尼）μ2受体---主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性（吗啡）κ受体---位于脊髓水平和大脑皮质主要作用是轻度镇痛、镇静作用，可呼吸抑制σ受体---有轻度镇痛、呼吸抑制作用毒麻药品管理和使用第10页轻易产生精神依赖药品吗啡海洛因可待因度冷丁巴比妥类药品毒麻药品管理和使用第11页麻醉、精神药品管理主要政策法规《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《麻醉药品、精神药品管理条例》《处方管理方法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求》《麻醉药品临床应用指导标准》《精神药品临床应用指导标准》《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理要求》政策法规毒麻药品管理和使用第12页医院麻、精药品管理制度毒麻药品管理和使用第13页《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理要求《印鉴卡》使用期为三年。《印鉴卡》使用期满前三个月，医疗机构应该向市级卫生行政部门重新提出申请。当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（责任人）、医疗管理部门责任人、药学部门责任人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应该在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。毒麻药品管理和使用第14页详细实施麻醉药品、精神药品处方管理要求一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保留管理，确保正常医疗需要，预防流入非法渠道，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理方法（试行）》，制订本要求。毒麻药品管理和使用第15页二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方三、含有处方权医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应该亲自诊查患者，为其建立对应病例，留存患者身份证实复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。病历由医疗机构保管毒麻药品管理和使用第16页四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应该要求使用麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品患者每4个月复诊或随诊一次。毒麻药品管理和使用第17页六、麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用，含有处方权医师在患者或者其代办人出示以下材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：1.二级以上医院开具诊疗证实2.患者户籍薄、身份证或者其它相关身份证实3.带班人员身份证实。毒麻药品管理和使用第18页七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年纪、身份证实编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年纪、身份证实编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求项目正文：病情及诊疗；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量使用方法用量等后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名毒麻药品管理和使用第19页八、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，处方右上角标注“麻”、“精一”：第二类精神药品处方印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照要求样式统一印刷毒麻药品管理和使用第20页十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一日惯用量；其它制剂处方不得超出3日用量；控释制剂处方不得超出7日用量十一、第二类精神药品处方普通不得超出7日用量；对于一些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应该注明理由毒麻药品管理和使用第21页十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超出3日用量；其它剂型处方不得超出7日用量十三、对于需要尤其加强管制麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用十四、麻醉药品处方最少保留3年，精神药品处方最少保留2年毒麻药品管理和使用第22页处方开具注意事项毒麻药品管理和使用第23页开具处方前注意事项病历中应该留存以下材料复印件：（一）二级以上医院开具诊疗证实；（二）患者户籍簿、身份证或者其它相关有效身份证实文件；（三）为患者代办人员身份证毒麻药品管理和使用第24页知情同意书（p盘药剂科文件夹）急诊也必须开具处方毒麻药品管理和使用第25页处方书写注意事项代办人姓名，身份证号处方必须有署名，全部内容均需同一医生手写例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有精神药品开具资格医师（这么不符合要求）毒麻药品管理和使用第26页注意填写病例时表述清楚毒麻药品管理和使用第27页开具处方要遵从说明书例：美施康定开成一天四次错误处方处方内容表述清楚例：芬太尼透皮贴需表述清楚用药部位和各部位用量毒麻药品管理和使用第28页精一处方开具量第一类精神药品注射剂每张处方为一次惯用量控、缓释制剂每张处方不得超出7日惯用量其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量毒麻药品管理和使用第29页为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品，第一类精神药品注射剂每张处方不得超出3日惯用量控、缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量其它剂型，每张处方不得超出7日毒麻药品管理和使用第30页需要尤其加强管制麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院使用盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用毒麻药品管理和使用第31页麻醉、精神药品使用标准毒麻药品管理和使用第32页WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本标准癌症疼痛治疗五项基本标准: （依据WHO癌痛三阶梯治疗指南）(一)首选无创路径给药(二)按阶梯给药(三)按时用药(四)个体化给药(五)注意详细细节毒麻药品管理和使用第33页尽可能选择口服给药路径，尽可能防止创伤性给药路径尤其是对于强阿片类药品（如吗啡），正确口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）。这是因为癌症病人所要求是镇痛效果，而不是精神上享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者需求和效果。毒麻药品管理和使用第34页癌痛治疗三阶梯方法癌痛治疗三阶梯方法：对癌痛性质和原因作出正确评定后，依据病人疼痛程度适当地选择对应镇痛剂

毒麻药品管理和使用第35页Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.强阿片类药品非阿片类镇痛药辅助性用药弱阿片类药品非阿片类镇痛药辅助性药品轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片类镇痛药辅助性药品毒麻药品管理和使用第36页按时给药止痛药有规律3～6小时给药一次控缓释制剂12～24小时给药一次不是“按需给药”（只在疼痛时给药）毒麻药品管理和使用第37页“需要时给药”与“按时给药”差异过量

镇痛

疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案毒麻药品管理和使用第38页从小剂量开始，逐步增加剂量直到缓解疼痛又无显著不良反应用药剂量不受所谓“极量”限制，而是以到达有效镇痛为目标个体化给药应遵照时间标准：确定初始剂量，普通30~60mg；增加每日剂量，普通按30→60→90→120→180→240→300→400→500mg次序进行（用于治疗猛烈疼痛剂量，可提升单次用量，而非增加用药频率）毒麻药品管理和使用第39页为何世界卫生组织（WTO）推荐吗啡作为强阿片类药品代表，用于治疗癌症疼痛呢？毒麻药品管理和使用第40页1、吗啡应用于临床已经有100多年历史，一直被认为是最经典强阿片类药品。WHO及各国权威学术机构均推荐：中重度癌痛止痛代表用药是口服吗啡。

毒麻药品管理和使用第41页2、吗啡是有效镇痛剂，口服吗啡控/缓释剂镇痛疗效没有差异，不一样类型吗啡控/缓释剂可连续镇痛12h或24h。不良反应即使常见，但因无法耐受不良反应而停药仅占4%。所以，强阿片类药品仍是中重度癌痛主导用药，最大优点是镇痛作用强、用药方便、费用相对经济，另外临床应用经验较充分。

毒麻药品管理和使用第42页吗啡（Morphine)药理作用中枢神经系统作用：镇痛；镇静；镇咳；恶心呕吐呼吸系统作用：呼吸抑制（μ2受体），对CO2反应降低对心血管作用：普通无影响，可使BP↓HR↓消化系统：便秘泌尿系统：尿潴留毒麻药品管理和使用第43页不良反应眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等耐药性和依赖性：长久用药结果过量→昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小针尖、血压下降、体温下降→呼吸麻痹死亡（应马上注射0.4mg纳络酮，直至呼吸改进）戒断症状→突然停药，内源性阿片肽来不及补充→出现一系列生理扰乱

（对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛标准，口服给药、按时、按需、剂量个体化，普通不会造成成瘾）毒麻药品管理和使用第44页临床应用主要用于镇痛，尤其是对急性疼痛除急性疼痛外，不作为常规麻醉前用药少用于静脉或静吸复合麻醉主要用药（麻醉深度不足、遗忘作用较差、抑制对疼痛应激反应不充分→芬太尼代替可用于术后及癌性镇痛，可有不良反应及偶有严重呼吸抑制是治疗急性肺水肿综合办法之一（降低呼吸中枢对肺部传入刺激敏感性→减弱过分呼吸兴奋；扩张外周血管→减轻心脏负荷）毒麻药品管理和使用第45页临床禁用支气管哮喘、上呼吸道梗阻、颅内病变或外伤、严重肝功效不全、不明确急腹症、待产妇、＜1岁婴儿毒麻药品管理和使用第46页临床使用方法成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，惯用量为5～15mg/次，15～60mg/日。极量为30mg/次，100mg/日（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐步增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3～6次/日肌内注射吸收好，5～15mg/次，15～40mg/日。

15～30min起效，45～90min产生最大效应，连续4hr静脉注射5～10mg/次，20min产生最大效应毒麻药品管理和使用第47页

哌替啶药理作用药理作用与吗啡相同效价为吗啡1/10，肌注125mg≈吗啡15mg连续镇痛时间为吗啡1/2～3/4（2～3小时）对各种疼痛都有效，对内脏痛效果更为显著临床应用与吗啡基本相同，但比吗啡更常作为辅助用药也不宜大剂量作为全麻主要用药（已不用）不宜长久用于癌性镇痛（神经、肾毒性）哌替啶毒麻药品管理和使用第48页哌替啶不良反应治疗剂量可引发轻度不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐,偶可造成血压下降和虚脱大剂量使用（成瘾者）：可出现中枢神经系统兴奋单胺氧化酶抑制药接收者：可出现严重高血压、抽搐、呼吸抑制、大汗、长时间昏迷，甚至死亡（单胺氧化酶抑制药→抑制单胺氧化酶→5-羟色胺、去甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；使哌替啶降解过程受到抑制→毒性反应）毒麻药品管理和使用第49页使用方法口服给药：镇痛惯用量50～100mg/次，200～400mg/日；极量150mg/次，600mg/日皮下注射：镇痛惯用量25～100mg/次，100～400mg/日；极量150mg/次，600mg/日，两次用药间隔不宜少于4小时肌肉注射：（1）镇痛剂量和使用方法同皮下注射。（2）分娩镇痛25～50mg/次，每4～6小时可依据需要重复给药；极量为50～75mg/次。（3）麻醉前给药为术前30～60分钟1～2mg/kg静脉注射：镇痛不超出0.3mg/kg/次哌替啶毒麻药品管理和使用第50页芬太尼是镇痛理想药品芬太尼镇痛效价高，镇痛作用强；不一样剂量产生不一样作用；起效快；阿片类药品副作用相对少；与其它药品配伍灵活；适合临床各种镇痛方法；毒麻药品管理和使用第51页不一样剂量产生不一样作用血药浓度4-8ng/ml用于大手术麻醉

2-5ng/ml用于小手术麻醉＜2ng/ml能恢复自主呼吸

1-2ng/ml镇静/镇痛独特药代动力学和药效动力学组织/血分配系数大---组织摄取和贮存芬太尼快→起效快与μ1受体亲和力极高---效价为吗啡100-180倍，哌替啶550-1000倍与μ2等受体占据少------副作用产生对应降低有特异拮抗剂——纳洛酮芬太尼毒麻药品管理和使用第52页药理作用1效价是吗啡100-180倍，是哌替啶550-1000倍；

2静脉注射后，马上生效，连续时间约30min，但重复注药可产生蓄积作用；

3注药后20-90min血药浓度可出现第二次较低峰值（周边组织→血浆（脂肪、肌肉、胃壁、肺均可储存芬太尼）；

4主要在肝内生物转化芬太尼毒麻药品管理和使用第53页不良反应胸壁僵硬→影响通气（肌肉松弛药或阿片受体拮抗药）重复或大剂量注射后3-4hr出现迟发性呼吸抑制（高度警觉）呛咳（短时）芬太尼毒麻药品管理和使用第54页临床应用临床复合麻醉组成部分，尤其适合心血管手术麻醉是当前最惯用麻醉镇痛药（麻醉期中、术后镇痛、癌痛）芬太尼家族组员出现，其应用更广泛、应用更灵活方便芬太尼毒麻药品管理和使用第55页：芬太尼起效-血脑平衡----慢，6.6min；消除-贯连敏感半时值---长，＞100min；器官依赖性代谢；不经过非酯酶代谢；

阿芬太尼起效-血脑平衡----快，1min；消除-贯连敏感半时值---长，50-55min；