新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南

新英格兰医学杂志超声指引下桡动脉穿刺置管指南之勘阻及广创作加拿大Ailon等医师介绍了的超声指引下桡动脉穿刺置管，并在视频中体现了详细步伐及注意事项。有关内容于2014年10月发表在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）。超声指引下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非经稀有，拥有较好的安全性且成功率较高。本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声指引的可视桡动脉插管在成人中的正确应用。适应证动脉内导管临床用途许多，便于进行有创血压的连续动向监护，也可用于调理危重患者血管活性药物剂量，保持其血流动力学稳固；较易获得用于血气剖析和实验室检查的血液样本。桡动脉往常较易涉及，插管后并发症少，往常是动脉插管首选部位。盲法穿刺有时可能需多次测试考试，易使患者不适，致使出血及动脉痉挛等。并且，关于肥胖、低血压及血管异样（如血管较迂曲）的患者而言，盲法插管存在很大挑战，而超声指引下可视插管可能成效更好。盲法插管的风险也愈来愈被人们所认识，床旁超声技术的诊疗及操控正确度较高，能减少患者忧虑及不适量，减少操控有关并发症。对比盲法插管，超声指引下桡动脉插管，穿刺测试考试次数少，节俭时间且成功率更高。禁忌证一般而言，超声指引技术并无禁忌证。可是，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管。装置的选择及准备获得患者知情赞同后，开始操控物件的准备，包括：2双无菌手套、口罩、无菌手术衣，消毒皮肤的物件，包括氯己定、无菌巾、不增添肾上腺素的1%的利多卡因。还需准备5mL注射器及25G细针，用于输注局部麻醉药物。桡动脉穿刺可选择尺度留置针或安全留置针。准备用于包扎、固定导管的资料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。还需准备压力袋、压力传感器以及相般配的监护仪。为评估血管，超声波探头的频次范围坚持在5~13MHz。接触患者前应洗手、戴口罩。调整患者腕关节地点，担保其前臂水平。带无菌手套，使用消毒液擦抹患者腕关节至肘窝的地点。脱掉手套，再次洗手，穿隔绝衣，戴手套，无菌巾覆盖患者，只表露前臂消毒部分。消毒超声波探头一人用蘸有消毒液的无菌纱布擦抹超声波探头，另一人在不污染无菌手套的状况下，用内侧底部涂有无菌凝胶的透明袋接过并包裹探头。将包裹探头的透明袋中空气挤出，免得影响成像。穿刺部位的选择担保探头在5~13MHz的频次下开始评估血管。保证探头左边所处部位的显影在屏幕左边。起自腕部，对前臂正面进行横向扫描，在桡骨茎及桡侧腕屈肌之间确立桡动脉及陪同静脉。需要时，应用光压鉴识动脉及静脉（静脉是塌陷的，而动脉是鼓起的），见图1。图1.光压的作用为鉴识动、静脉桡动脉（A，黄色箭头）横断面可见有静脉陪同（白色箭头）。超声波探头的光压可惹起静脉塌陷但不影响动脉，动脉仍可见（B，箭头）确立桡动脉后，进一步伐整，使血管与四周组织对照更分明。调整深度，使桡动脉成像处于屏幕中央地点，清楚可见。从腕部扫描至肘窝，注意察看能否存在动脉迂曲及钙化。穿刺部位则选在血管直径最大及钙化程度最低部位。留置针拔出后可能会出现歪曲、打折，所以尽量先选择近腕部、远肘部的地点穿刺。患者挪动或改换体位时都可能惹起导管的上述异样。横断面定位下插管确立穿刺点后，挪动探头地点使桡动脉成像处于屏幕中央地点。对穿刺部位皮肤进行局部麻醉后，以45°~60°角拔出留置针。稍微挑动留置针，并调整探头担保针头在屏幕上清楚显影。针尖向动脉推动过程中，注意倾斜探头，担保针尖向来可见。每隔一准时间确立针尖地点，担保其向来动脉血管上方。留置针拔出血管腔后，检查其反响（见图2），或有无血液回流，确立针尖地点正确。调整留置针至水平，以再次确立针尖位于血管内。坚持留置针内细针地点不变，将套管连续向前推动，后来撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连结。图2.横断面定位下插管超声波探头横断面定位下（A），细针拔出桡动脉（B，箭头）纵向定位下插管纵向定位的状况下也可进行插管（见图3）。超声波探头纵向确定血管地点。桡动脉成像处于屏幕中央地点后，旋转探头90°。在屏幕中央可见动脉，可见长轴及血管最大直径处。图3.纵向定位下的插管超声探头纵向定位（A）桡动脉，针尖刺入桡动脉（B）以15°~30°角进针，使针尖与血管长轴坚持平行向前推动。如果屏幕上不见针头显影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置针，但不完整撤出，只调整角度使针尖显影可见于屏幕。再次向前推动，直至其进入管腔，并见回血。坚持留置针内细针地点不变，将套管连续向前推动，后来撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连结。并发症超声指引下桡动脉可视穿刺置管的主要挑战在于鉴识针尖和针体，其在屏幕上都以白点显示。缺乏经验的医师以为的显影往常来自针体，而针尖很可能已经穿过动脉，惹起深部组织损害（见图4）。所以，在拔出留置针时，要担保针尖向来可见。图4.正确鉴识针尖与针体成像屏幕上的白点可能是针体。此时