颈部疾病甲状腺疾病专家讲座

颈部疾病甲状腺疾病第1页概论

甲状腺疾病原发性甲状腺功效亢进颈部疾病包含：颈部损伤颈部急性化脓性感染颈部肿块重点讨论：甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功效亢进外科治疗颈淋巴结结核

颈部疾病甲状腺疾病第2页中医学甲状腺疾病属“瘿”范围。

分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。颈部解剖：颈部疾病甲状腺疾病第3页颈上线：下颌骨下缘→乳突→上项线

颈下线：胸骨颈静脉切迹→胸锁关节→肩峰→七颈椎棘突

颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、胸锁乳突肌、副N

颈深筋膜：脏层：包绕甲状腺、咽喉、中层：气管、食管壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜

深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管N

颈部疾病甲状腺疾病第4页颈部淋巴结分四组：颏下LN颌下LN颈浅LN颈深LN甲状腺解剖图：颈部疾病甲状腺疾病第5页

位置：甲状软骨下方、气管两旁

分叶：左右二叶、中间峡部、椎体叶

被膜：内层（固有）被膜、外层（外科）被膜

血供：上Ａ、下Ａ，上、中、下Ｖ

淋巴：回流至颈深ＬＮ（颈内Ｖ旁）

神经：喉返N→声带喉上N→喉粘膜、环甲肌颈部疾病甲状腺疾病第6页生理功效：合成、贮存、分泌甲状腺素

合成：摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，分解与释放。T4（甲状腺素）90%T3（三碘甲状腺原氨酸）10%甲状腺素作用1、↑全身C利用02效能，↑Pr、糖、脂肪分解，BMR↑。2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。颈部疾病甲状腺疾病第7页调整：

大脑皮层→下丘脑→垂体前叶→甲状腺

（TRH）（TSH）（TH）病因病机:

1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。2、环境原因：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水，气血虚少。3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。诊疗关键点:

1、病史问询；2、甲状腺检验：视、触、听；3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节；4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合碘；5、影像学检验：B超、CT、MRI。

颈部疾病甲状腺疾病第8页〔治疗〕

治疗思绪：因病施治单纯性甲状腺肿：甲状腺素药品：甲状腺功效亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎 甲状腺素颈淋巴结结核抗痨治疗手术：内科治疗无效甲状腺癌颈淋巴结核（在抗痨基础上）中医论治：祛因、化痰、软坚、散结1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸2、活血化瘀：桃红四物汤分证论治3、化痰软坚：海藻玉壶汤4、调理冲任：右归饮、二仙汤5、清热化痰：柴胡清肝汤颈部疾病甲状腺疾病第9页外治：1、阴证：阳和解凝膏

2、阳证：金黄散、玉露散

〔预防与调护〕1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；3、保持心情舒畅，预防甲亢。颈部疾病甲状腺疾病第10页第二节单纯性甲状腺肿定义：因为缺碘及甲状腺素合成酶缺点等原因引发甲状腺连续肿大。分类：地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿发病：好发高原山区，女性多见。临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动中医学属“气瘿”〔病因病理〕西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食用硫脲类疏菜病理：缺碘→甲状腺素生成↓→垂体前叶分泌TSH↑→甲状腺增生、肥大→结节性肿大→囊变、钙化、纤维化颈部疾病甲状腺疾病第11页中医病因病机：1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝→气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵〔临床表现〕

1、发病年纪：学龄儿童、青春期多见2、多无全身症状：基础代谢正常3、甲状腺肿大：早期双侧对称、弥漫肿大，后期结节、囊变、钙化，少数恶变。4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。颈部疾病甲状腺疾病第12页〔试验室及其它检验〕1、T3、T4、TSH多正常:代偿型：T4↓、T3↑、T3/T4↑、TSH↑失代偿型：T3、T4↓、TSH↓2、放射性核素检验：

①摄131I率↑，高峰在二十四小时或二十四小时后出现，甲状腺素抑制试验阳性。②核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分布由均匀→不均匀3、影像学检验：

B超：腺体大小、结节及囊肿

X片：腺体钙化、气管受压情况

CT及MRI：腺体情况与周围情况颈部疾病甲状腺疾病第13页〔诊疗〕1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。3、普通无甲亢表现。4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。中医辩证：以肝郁、脾虚、肾虚为本以痰气互结为标分二型：肝郁脾虚型肝郁肾虚型〔判别诊疗〕1、多发性甲状腺腺瘤：普通无弥漫肿大，有多个结节，有包膜。2、亚急性甲状腺炎：肿块较硬与周围粘连，常伴压迫症状，淋巴结不肿大。3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬，吸131I率↓，T3、T4正常或↓，甲状腺本身抗体↑。颈部疾病甲状腺疾病第14页〔治疗〕思绪或标准：含碘食物或药品缓解甲状腺肿大，有手术指征者则手术治疗。

1、生理性甲状腺肿：含碘食物；2、年轻人甲状腺肿：少许服甲状腺素（30-60mg三次/日），3-6月；3、手术指征：（1）有压迫症状：气管、食管、喉返N；（2）胸骨后甲状腺肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作；（4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢；（5）结节性甲状腺肿疑有恶变。

颈部疾病甲状腺疾病第15页中医治疗：1、肝郁脾虚型：治法：舒肝解郁，健脾益气；方药：四海舒郁丸2、肝郁肾虚型：治法：疏肝补肾，调摄任冲方药：四海舒郁丸合右归饮加减〔预防与调护〕1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、惯用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。〔预防与调护〕1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、惯用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。颈部疾病甲状腺疾病第16页第三节甲状腺腺瘤

概述：最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病60%

好发青、中年人：女＞男，恶变率10%临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动生长迟缓，中医属“内瘿”〔病因病理〕不明确，可能慢性甲状腺素刺激甲状腺放射缺碘摄入甲状腺肿物质病理上分为：滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、肾相关。颈部疾病甲状腺疾病第17页〔临床表现〕

多见40岁以下妇女：1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发觉；囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质韧有弹性。

3、试验室及其它检验：①131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节；②甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容；③颈部X线：气管位置、肿瘤钙化；④CT或MRI；⑤细针穿刺细胞学检验：可定性。〔诊疗〕病史、症状、试验室检验及特检可确诊。中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。

颈部疾病甲状腺疾病第18页〔判别诊疗〕1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布；2、甲状舌骨囊肿：在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷；3、甲状腺癌：单发、病史短、发展快、质硬、冷结节、穿刺活检可确定；〔治疗〕主治早期手术切除：较大者：甲状腺大部切除较小者：腺瘤切除中医治疗（方药）：1、内服：理气解郁、化痰软坚海藻玉壶汤；2、外治：阳和解凝膏、桂麝散。〔预防与调护〕1、保护心情舒畅，防止忧思郁怒；2、进食海产品；3、注意休息，尤其术后。颈部疾病甲状腺疾病第19页第四节甲状腺癌概述：最常见甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞咽活动度下降，属“石瘿”〔病因病机〕西医：（一）内因：基因变异，致癌基因（二）外因：低碘饮食服放射性碘致甲状腺肿物质射线外照射良性病变→恶变（2-20%）颈部疾病甲状腺疾病第20页病理分型：1、乳头状腺癌（60%）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度低、颈LN转移多2、滤泡状腺癌（20%）：中年人：发展快、中度恶性、血转移多3、未分化癌：老年人：发展快、高度恶性、L+血转移多4、髓样癌：少见、发展快、中度恶性、L+血转移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素中医病因病机：1、痰瘀内结：情志内伤→肝气郁滞→横逆犯脾→脾失健运→痰湿内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰瘀互结，留注于喉结。2、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发烧、热盛伤津，阴液亏损。颈部疾病甲状腺疾病第21页〔临床表现〕早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。中期：肿块快速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N远处转移：肺、肝、骨（扁骨）髓样癌：有分泌功效、分泌5-HT，降钙素，表现为腹泻、心悸、脸红、血钙↓、抽搐等。

〔试验室及其它检验〕1、测血浆降钙素：>0.2ug/L，对髓样癌有价值2、放射性同位素检验：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同位素（131钯75硒、67镓

、）浓聚（+）3、影像学检验：颈部X片：钙化、气管受压

B超：大小、形态、数目、实质、血流，

CT或MRI：肿块实质、周围情况

4、穿刺细胞学及病理组织学检验：可确诊颈部疾病甲状腺疾病第22页〔诊疗〕一、辨病关键点1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状，少数出现内分泌症状；2、体查：肿块变硬、活动度降低；3、影像学检验4、放射性同位素检验；5、穿刺细胞学检验。二、中区辩证关键点病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。痰瘀内结型瘀热伤阴型〔判别诊疗〕1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长，病理检验可排除。3、甲状腺腺瘤：起病慢，发展慢，光滑结节，活动好，病理检验可确诊。颈部疾病甲状腺疾病第23页2、慢性甲状腺炎：起病快，硬、结节感，表面光滑，

压迫症状轻，病理检验可排除。

〔治疗〕思绪：手术、放疗、中医治疗。西医治疗：除未分化癌外，均采取手术治疗。早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。

1、手术：中期：同上+颈淋巴结去除术晚期：（远处转移）：手术+放射性碘治疗+甲状腺干制剂2、放射治疗：未分化癌中医治疗（一）分证论治：1、痰瘀内结证：治法：解郁化痰、活血消坚方药：海藻玉壶汤加减2、瘀热伤阴证：治法：和营养阴方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减颈部疾病甲状腺疾病第24页（二）外治法：

1、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴

2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷〔预防和调护〕1、保持心情舒畅；2、降低、防止颈部放射；3、尽早治疗甲状腺良性病变；4、术后、放、化疗后注意滋补。颈部疾病甲状腺疾病第25页第五节甲状腺功效亢进症外科治疗

概述：甲亢定义：指甲状腺呈高功效状态。临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统失常。原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多为弥漫性，20～40岁，伴突眼。分类继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发生，多>40岁，无突眼，易伴心肌损害。高功效肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功效结节，无突眼。中医属“气瘤”范围〔病因病理〕一、西医病因病理：原发性甲亢：病因不明发病机理：颈部疾病甲状腺疾病第26页过去认为：

CNS原因→垂体前叶→甲状腺轴平衡失调

下丘脑兴奋

（TRH）（TSH）↑T3T4↑

当前认为：本身免疫性疾病原发性甲亢：患者血中有两种刺激甲状腺本身抗体甲状腺刺激免疫球蛋白长期有效甲状腺刺激素 抑制TSH，与TSH受体结合（IgG）加强甲状腺细胞功效→T3、T4↑继发性甲亢及高功效腺瘤：病因也不明。血中长期有效甲状腺刺激素浓度不高结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节周围腺体萎缩病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体↓颈部疾病甲状腺疾病第27页二、中医病因病机情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。（一）气阴两虚：情志内伤（二）阴虚胃热：气郁、瘀凝、气阴耗伤（三）肝阳上亢：肝阳上亢〔临床表现〕女性多见：男：女，1：4年纪：原发性甲亢（20-40）岁，继发：>40岁五大症状：1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。2、植物N系统兴奋性↑：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、多汗。3、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔变大（甲亢面容）4、循环系统：HR↑，>90次/分，心律失常，心衰。5、基础代谢率↑：食欲亢进、消瘦、易疲劳。颈部疾病甲状腺疾病第28页〔试验室及特检〕1、T3、T4↑，T3更敏感，（可↑4倍）2、吸I131率↑，高峰前移。正常吸I131率，2小时<25%24小时30-40%甲亢时>25%>50%3、基础代谢率↑①BMR测定器测定②临床简易测定法（益氏法）：BMR=脉率+脉差-111正常值：±10%要求：安全平静（晨、静卧），空腹时。+20-30%轻度 +30-60%中度 +60%以上为重度〔诊疗〕1、甲亢表现：五大主症2、甲状腺检验：Ⅰ°—Ⅲ°肿大3、试验室及特检：T3T4摄I131率颈部疾病甲状腺疾病第29页〔判别诊疗〕一、单纯性甲状腺肿：有甲状腺肿大，无甲亢症状吸I131率↑但无高峰前移T3T4正常二、自主神经功效紊乱：发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大

BMR正常，心率多正常，T3T4正常三、神经衰竭甲状腺不肿大，BMR正常，T3T4正常吸碘率正常〔外科治疗〕效果：显效90-95%治愈死亡率<1%复发率4-5%缺点：创伤性，一定并发症颈部疾病甲状腺疾病第30页一、手术指征1、继发性甲亢，高功效腺瘤；2、中度以上原发性甲亢；3、腺体较大，有压迫症状，胸骨后甲状腺肿类型甲亢；4、抗甲状腺药品或131碘治疗后复发者。妊娠早、中期者上述指征者也应手术。二、手术禁忌症：1、青少年患者；2、症状较轻者；3、老年有严重器质性疾病与不能耐受手术者。三、术前准备非常主要，是手术成功，安全是否前提。1、普通准备：消除担心—镇静、安眠控制心率—口服利血平、心得安2、完善术前检验：常规化验颈部X线透视或拍片心电图、喉镜检验测定BMR颈部疾病甲状腺疾病第31页3、药品准备（1）硫氧嘧啶+碘剂：甲亢症状控制后，服碘1-2周；（2）单纯碘剂：2-3周后症状控制非手术者不服碘剂，以免服药后反跳。（3）碘剂+心得安：或单专心得安，症状控制后（4-7天），术后继用4-7天。四、手术和术后注意事项（一）麻醉：1、局部颈丛N阻滞：术中可发音，病人配合；2、全麻气管插管：腺体巨大，气管受压，高度担心。（二）手术：双侧甲状腺大部分（次全）切除术。关键点：1、充分显露腺体：防止损伤喉返N，喉上N；2、切除腺体大小：80～90%（依大小，症状而定）3、严格止血，通畅引流。4、术后观察及护理：生命体征，术后体位，5、术后继服碘。

颈部疾病甲状腺疾病第32页（三）手术并发症1、术后呼吸困难和窒息。最危险、严重，多在48小时内发生。血肿压迫气管原因喉头水肿气管塌陷处理：拆除缝线，去除血肿，止血，必要时气管切开。2、喉上N损伤外支：声带松驰，音调变低。（环甲肌麻痹）内支：误咽，呛咳3、喉返N损伤：声嘶，严重时呼吸困难（二侧损伤）4、手足搐动：损伤甲状旁腺血钙↓2.0mmol/L严重时1.0—1.5mmol/L（正常2.25—2.75mmol/L）处理：静注补钙：1.0-2.0g口服补钙：钙片+V.T.D35、甲状腺危象常在术后12-36小时发生颈部疾病甲状腺疾病第33页表现为高热、脉快>120次/分，烦燥、昏迷、腹泻、严重时死亡。原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解↑治疗：（1）碘剂：口服KI3-5ml紧急时10%NaI5-10ml静滴（2）氢化可松200-400mg静滴（3）利血平1-2mg肌注心得安5mg静滴（4）镇静剂:鲁米那0.1肌注，冬眠合剂半量肌注（5）降温、控制体温（6）大量输入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黄。6、甲状腺功效减退原因：切除腺体过多或腺体血供不良表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢率↓，表情冷漠，智力迟钝。颈部疾病甲状腺疾病第34页第六节颈部淋巴结结核定义：指发生于颈部淋巴结慢性特异性（结核菌）感染疾患。发病年纪：多见于儿童及青年人临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。〔病因病机〕一、西医病因病理扁桃体颈V组结核菌→口腔→龋齿病灶→淋巴管→颈淋巴结颈深组 颌下组 肺、大支气管→肺门、纵隔淋巴结→气管旁

颈后三角区淋巴结（胸锁乳突肌前后缘）

颈部疾病甲状腺疾病第35页当机体抵抗力↓时：颈LN肿大→LN周围炎→变性、坏死、液化→寒性脓肿破溃→窦道、瘘管、溃疡二、中医病因病机多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。“无痰不成核”病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。局部：成脓溃腐全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。〔临床表现〕1、局部症状：多为单例淋巴结肿大早期：质硬，可推进，无疼痛，皮温正常。发展：融合或团、串珠样后期：形成窦道、瘘管、溃疡2、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦颈部疾病甲状腺疾病第36页〔试验室及其它检验〕1