常见症状的观察和护理

关于常见症状的观察和护理第1页，共64页，2023年，2月20日，星期三主要内容一、休克二、瘫痪三、抽搐四、疼痛五、水肿六、外伤急救的一般原则第2页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克的概念休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。第3页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克的分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克第4页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）第5页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克时的临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。第6页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第7页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克的治疗原则一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。第8页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克病人的一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体温呼吸第9页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克病人的特殊监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测第10页，共64页，2023年，2月20日，星期三CVP与补液的关系CVPBP

原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管补液试验第11页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克时常见的护理诊断体液不足组织灌注量改变心输出量减少气体交换受损有感染的危险体温异常有受伤的危险第12页，共64页，2023年，2月20日，星期三针对体液不足的护理迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。第13页，共64页，2023年，2月20日，星期三改善组织灌注的护理休克体位抗休克裤的应用血管活性药的应用第14页，共64页，2023年，2月20日，星期三休克卧位第15页，共64页，2023年，2月20日，星期三调节体温的护理

观察体温的变化保暖库存血的复温降温第16页，共64页，2023年，2月20日，星期三瘫痪定义瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。第17页，共64页，2023年，2月20日，星期三护理评估——身体状况瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪

鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导失神经电位正常无异常有第18页，共64页，2023年，2月20日，星期三护理评估——身体状况瘫痪的类型病变部位瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫一侧大脑半球病变偏瘫中脑、脑桥病变交叉瘫脊髓横贯性损害截瘫高颈段脊髓病变四肢瘫第19页，共64页，2023年，2月20日，星期三护理评估——身体状况肌力测评分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，未达到正常5级肌力正常第20页，共64页，2023年，2月20日，星期三常见护理诊断及医护合作性问题护理诊断

躯体活动障碍与肢体瘫痪或协调能力异常有关。有废用综合症的危险与肢体运动障碍、长期卧床有关。第21页，共64页，2023年，2月20日，星期三护理措施躯体移动障碍

生活护理

协助病人完成洗漱、进食等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。保护性措施病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥康复训练心理护理第22页，共64页，2023年，2月20日，星期三帮瘫痪病人翻身、按摩第23页，共64页，2023年，2月20日，星期三护理措施有废用综合症的危险

分期护理原则（1）意识障碍期的护理（2）疾病恢复期的互利原则（3）康复期的护理原则综合康复治疗第24页，共64页，2023年，2月20日，星期三踝足矫形器足下垂畸形第25页，共64页，2023年，2月20日，星期三正确的床上卧位第26页，共64页，2023年，2月20日，星期三磨砂板手撑板木钉板手部运动训练第27页，共64页，2023年，2月20日，星期三护理评价病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。第28页，共64页，2023年，2月20日，星期三抽搐的概念是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。第29页，共64页，2023年，2月20日，星期三癫痫性抽搐高热性抽搐低钙性抽搐其他原因假性抽搐分类

抽搐

痉挛性癫痫发作发作性痉挛第30页，共64页，2023年，2月20日，星期三抽搐的护理要点1.抽搐发作时应有专人守护，防止舌咬伤，必要时加用床栏，防止坠床。2.保持呼吸道通畅。3.抽搐时减少对患者任何刺激，保持安静，避免强光刺激。4.密切观察抽搐发作情况，包括抽搐部位和持续时间、间隔时间等，同时应特别注意神志与瞳孔的变化，及时与医生联系，并详细记录全过程。5.备好急救用品。6.抽搐后应让患者安静休息，保持室内光线偏暗、安静。第31页，共64页，2023年，2月20日，星期三抽搐患者保持呼吸道通畅的护理要点1.头偏向一侧；2.如有呕吐物，须及时清理；3.抽搐时禁食。第32页，共64页，2023年，2月20日，星期三如何防止抽搐患者自伤1.抽搐发作时应有专人守护；2.抽搐发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤。3.必要时加用床栏，以防坠床。第33页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛的概念是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。第34页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛的两种成分痛感觉痛反应疼痛情绪反应行为反应生理反应第35页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛的特征疼痛是个体身心受到侵害的危险警告；

疼痛是一种身心不舒适的感觉；

疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。第36页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛的原因温度刺激：组织受损化学物质神经末梢化学刺激：物理损伤：组织受损化学物质神经末梢病理改变：堵塞、痉挛、炎症心理因素：神经性偏头痛、功能性头痛化学物质刺激直接刺激神经第37页，共64页，2023年，2月20日，星期三影响疼痛的因素社会文化背景个人经历个人心理特征情绪注意力疲乏年龄第38页，共64页，2023年，2月20日，星期三对疼痛患者的重点评估内容疼痛的部位疼痛的时间疼痛的性质疼痛的程度疼痛的表达方式影响疼痛的因素疼痛对患者的影响第39页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛的评估方法询问病史：认真听取主诉观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应阅读和回顾既往病史使用疼痛评估工具第40页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛评估工具1）数字式疼痛评定法0123456789102）文字描述式评定法3）视觉模拟评定法4）面部表情测量图没有疼痛极度疼痛第41页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛患者的护理措施减少和消除引起疼痛的原因缓解或解除疼痛心理护理促进舒适健康教育第42页，共64页，2023年，2月20日，星期三止痛方法有哪些1）药物止痛三阶梯止痛方法第一步---非阿片类：阿司匹林、布洛芬、对乙酰类氨基酚等第二步---弱阿片类：可待因、强痛定、曲马多、泰勒宁等第三步---强阿片类：度冷丁、吗啡、美沙酮、二氢埃托啡等给药时间：疼痛发作前给药及时评估：给药20~30分钟后疼痛原因未明确禁止使用护理活动安排在药物显效时间内2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等3）针灸止痛----神经性疼痛4）经皮神经电刺激疗法（TENS）---慢性疼痛第43页，共64页，2023年，2月20日，星期三新观点药物镇痛给药法弃传统的“按需给药”改为“按时给药”提倡口服给药途径药物剂量个体化应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人控制止痛法）第44页，共64页，2023年，2月20日，星期三疼痛患者的心理护理1）减轻患者的心理压力建立信赖关系鼓励表达尊重行为反应2）分散注意力参加活动选听音乐有节律的按摩深呼吸想象松驰法第45页，共64页，2023年，2月20日，星期三放松疗法4个基本成份安静环境舒适位置淘空一切杂念精神劝说进行放松具体步骤在安静的环境中确保位置舒适闭上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐渐减慢吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行第46页，共64页，2023年，2月20日，星期三水肿定义水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀分全身性与局部性不包括内脏器官局部水肿不包括体腔内“积液”第47页，共64页，2023年，2月20日，星期三

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足背部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随症状伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等第48页，共64页，2023年，2月20日，星期三急救技术及其意义

急救技术是抢救病人的重要技术，及时有效地抢救，能挽救病人的生命，防止伤情恶化，减轻疼痛，预防并发症，从而提高救治率，减低伤残率，并为后续治疗创造良好的条件。

第49页，共64页，2023年，2月20日，星期三外伤救治的四项基本技术（一）止血（二）包扎（三）固定（四）搬运和输送

第50页，共64页，2023年，2月20日，星期三出血的分类及特点：（1）按破裂血管不同：①动脉出血；②静脉出血；③毛细血管出血（2）按失血量的多少：①小量失血：<500ml；②中等量失血：500~2000ml；③大失血：>2000ml（3）按出血的流向：①外出血；②内出血；③皮下出血第51页，共64页，2023年，2月20日，星期三止血技术（1）指压止血法（2）加压包扎止血法（3）屈曲肢体加垫止血法（4）止血带止血法

第52页，共64页，2023年，2月20日，星期三橡皮止血带止血法加压包扎止血法第53页，共64页，2023年，2月20日，星期三

宽度在3厘米以下的绳索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止血带的包扎时间如达1小时以上会造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应在避免大量出血的情况下每隔0.5h至1h放松一次，每次1-2min，再在该平面上绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。

伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。第54页，共64页，2023年，2月20日，星期三

包扎伤口可以止血、保护伤口、防止污染、固定敷料，有利于伤口尽早愈合。绷扎应从远心端向近心端进行，露出末梢部分，便于经常评估血运情况。

包扎第55页，共64页，2023年，2月20日，星期三1、有伤口、出血并伴有休克时，应先抢救休克、止血后再进行包扎和固定。2、四肢骨折及关节损伤伴有烧伤时，应先用清水冲洗伤肢，再进行包扎和固定。3、开放性骨折，骨折端外露时，不要还纳，以免加重感染和