胸外科围手术期气道管理指南草案专家讲座

胸外科围手术期气道管理指南草案

胸外科围手术期气道管理指南草案第1页目录术前危险原因、风险评定及防治办法术中危险原因及防治办法术后危险原因及防治办法临床惯用气道管理药品治疗方案胸外科围手术期气道管理指南草案第2页术前危险原因年纪吸烟肺部基础疾病及其它肺部疾病既往治疗史健康情况不良和其它胸外科围手术期气道管理指南草案第3页术前危险原因：年纪肺顺应性下降通气和换气功能减退气道炎症及肺部并发症风险升高

蔡铁良,等.围手术期肺功效影响原因及保护.临床军医杂志,,33:499-501.胸外科围手术期气道管理指南草案第4页术前危险原因：吸烟吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症发生率WarnerMA,etal.Anesthesiology,1984;60(4):380-3.*与第一组相比，P<0.001胸外科围手术期气道管理指南草案第5页术前危险原因：肺部基础疾病及其它胸部疾病哮喘COPD结核肺间质纤维化WoodsBD,etal.Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm.BrJAnaesth,;103(Suppl.1):i57-i65.胸外科围手术期气道管理指南草案第6页术前危险原因：健康情况不良和其它术前营养不良、贫血、肥胖等其它代谢性疾病，如糖尿病其它器官如心、肝、肾等功效下降胸外科围手术期气道管理指南草案第7页术前风险评定呼吸困难程度气道炎症吸烟量肺通气功能弥散功能和氧合功能等胸外科围手术期气道管理指南草案第8页

患者术后气道并发症及死亡风险

肺功效预测指标JeanDeslauriers,etal.Handbookofperioperativecareingeneralthoracicsurgery，5thedition,Houston,Taxas，

：10.低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功效临床原因气短（0~4级）当前吸烟排痰量（1~4级）肺活量测定FEV1FVCFEV1/FVC支气管扩张剂效果负荷试验亚极量试验爬楼梯运动血氧检测极量试验运动氧耗（VO2max）气体交换静息PO2(mmHg)静息PCO2(mmHg)静息DLCO0~100＞2.0L＞3.0L；＞50%预计值＞70%>15%＞3层>20ml/min.kg>75%预计值60～80<45>50％预期值2~3++1~20.8~2.0L1.5~3.0L；＜50%预计值＜70%1～15%≤3层11～19ml/min.kg45～6045~5030～50％预期值3~4++3~4＜0.8L＜1.5L；＜30%预计值＜50%未改进≤1层运动中下降＞4%<10ml/min.kg<60%预计值<45>50<30％预期值胸外科围手术期气道管理指南草案第9页美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前依据患者

体质情况和对手术危险性分类标准第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%-0.40%；第三级：并存病情严重，体力活动受限，但能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；

MillerRD.Anestheais.5thedition.胸外科围手术期气道管理指南草案第10页术前危险原因防治办法戒烟呼吸功效训练改进健康情况物理治疗药品治疗胸外科围手术期气道管理指南草案第11页呼吸功效训练深呼吸训练深呼吸训练器使用登楼训练胸外科围手术期气道管理指南草案第12页目录术前危险原因、风险评定及防治办法术中危险原因及防治办法术后危险原因及防治办法临床惯用气道管理药品治疗方案胸外科围手术期气道管理指南草案第13页术中危险原因麻醉操作手术原因体液失衡胸外科围手术期气道管理指南草案第14页术中危险原因：麻醉操作气管插管机械通气麻醉药品肺膨胀不全单肺通气胸外科围手术期气道管理指南草案第15页麻醉操作：气管插管反复多次插管操作声门及咽喉部损伤困难插管气管和支气管膜部撕裂伤胸外科围手术期气道管理指南草案第16页麻醉操作：机械通气机械正压通气胸腔内负压消失机械通气不当肺气压伤和高容量损伤胸外科围手术期气道管理指南草案第17页麻醉操作：麻醉药品麻醉药低氧血症镇痛药抑制呼吸中枢肌肉松弛药影响呼吸功能BergH,etal.ActaAnaesthesiolScand,1997;41:1095-1103.胸外科围手术期气道管理指南草案第18页麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物外排低氧血症不利于加重李树本,等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,,23(16):2526-2528.胸外科围手术期气道管理指南草案第19页麻醉操作：单肺通气单肺通气静脉血掺杂气道炎症及肺部并发症胸外科围手术期气道管理指南草案第20页术中危险原因：手术原因开胸方式术式手术时间手术操作术中并发症SmetanaGW.Preoperativepulmonaryevaluation.NEnglJMed,1999;340(12):937-944.胸外科围手术期气道管理指南草案第21页术中危险原因：体液失衡输液量、种类及速度控制不当肺水肿和弥散障碍缺氧输液量不足或过分利尿过度脱水、气道干燥气道纤毛排痰减弱痰液潴留甚至肺不张薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版企业,:144-148.胸外科围手术期气道管理指南草案第22页术中危险原因防治办法麻醉操作手术操作体液平衡胸外科围手术期气道管理指南草案第23页麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用选择适中双腔支气管导管胸外科围手术期气道管理指南草案第24页麻醉操作：机械通气气道压力一般患者控制在20cmH2OCOPD患者可控制在30cmH2O麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40cmH2O加强保护性肺通气策略及肺复张策略胸外科围手术期气道管理指南草案第25页麻醉操作：麻醉药品避免使用长效肌松剂防止术后肌松残余作用减少对呼吸系统的影响胸外科围手术期气道管理指南草案第26页麻醉操作：肺膨胀管理避免定时膨肺确保肺无漏气检查膨肺压力胸外科围手术期气道管理指南草案第27页麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间吸洁净气道分泌物和血液膨肺压力不可过高低氧血症使用通气侧肺PEEP胸外科围手术期气道管理指南草案第28页手术操作合理设计切口操作轻柔选择恰当手术方式，合理设计切除范围尽可能控制并缩短手术时间精细解剖，降低副损伤胸外科围手术期气道管理指南草案第29页体液平衡降低术中出血量和输血量加强液体管理薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版企业,:144-148.胸外科围手术期气道管理指南草案第30页目录术前危险原因、风险评定及防治办法术中危险原因及防治办法术后危险原因及防治办法临床惯用气道管理药品治疗方案胸外科围手术期气道管理指南草案第31页术后危险原因麻醉复苏术后辅助通气时间过长疼痛长久卧床排痰不充分胸腔积气积液胸外科围手术期气道管理指南草案第32页术后危险原因：麻醉复苏吸入性麻醉药静脉麻醉药肌松药镇痛药胸外科围手术期气道管理指南草案第33页术后危险原因：术后辅助通气时间过长过度通气气压伤过高吸入氧浓度氧中毒过长通气时间呼吸机相关性肺炎陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持危险原因分析.中国危重病抢救医学，,16(4):235-238.胸外科围手术期气道管理指南草案第34页术后危险原因：疼痛疼痛骨骼肌反射性紧张肺通气不足缺氧和二氧化碳蓄积限制体位改变气道内分泌物不能有效地排出肺部感染胸外科围手术期气道管理指南草案第35页术后危险原因长久卧床排痰不充分胸腔积气积液龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法实践.中华护理杂志,，40(6):435-436.胸外科围手术期气道管理指南草案第36页术后危险原因防治办法麻醉复苏术后合理使用机械装置术后有效镇痛勉励患者尽早下床活动呼吸道管理控制液体入量胸外科围手术期气道管理指南草案第37页麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用静脉麻醉药品：提早停顿输注吸入性麻醉药：手术结束时停顿使用胸外科围手术期气道管理指南草案第38页术后合理使用机械装置术后应适时移除引流管、导尿管防止术后过分辅助通气胸外科围手术期气道管理指南草案第39页术后有效镇痛口服镇痛药注射镇痛药连续硬脊膜外腔镇痛患者自控镇痛肋间神经冷冻止疼胸外科围手术期气道管理指南草案第40页勉励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可降低肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症胸外科围手术期气道管理指南草案第41页呼吸道管理

保持呼吸道通畅药品治疗

抗菌药品

糖皮质激素

支气管扩张剂

黏液溶解剂胸外科围手术期气道管理指南草案第42页控制液体入量术后仍严格限制液体入量勉励术后早期恢复饮食应预防补液过少胸外科围手术期气道管理指南草案第43页目录术前危险原因、风险评定及防治办法术中危险原因及防治办法术后危险原因及防治办法临床惯用气道管理药品治疗方案胸外科围手术期气道管理指南草案第44页证据分级证据分级研究类型I按特定病种或疗法搜集全部质量可靠随机对照试验（RCT）后，作出系统评价或荟萃（Meta）分析结果；大样本多中心RCTII单中心大样本RCTIII设对照组非随机分组研究，病例对照和队列研究IV无对照系列病列观察V个案病例、描述性研究、教授意见胸外科围手术期气道管理指南草案第45页推荐级别AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV级证据且结果多一致CII、III、IV级证据结果不一致DI级证据否定，II-IV级证据不一致占多数；较少或缺乏系统经验A=强烈推荐;B=推荐;C=可推荐;D=不推荐胸外科围手术期气道管理指南草案第46页临床惯用气道管理药品治疗方案抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂胸外科围手术期气道管理指南草案第47页抗菌药品围手术期针对高危人群合理使用抗菌药品是降低气道感染发生主要步骤（证据级别Ⅱ级，推荐级别C级）胸外科围手术期气道管理指南草案第48页抗菌药在胸外科围手术期应用对照组：术前不采取特殊处理；质控组：术前采取自行设计质量控制办法，内容包含术前口腔护理、术后呼吸道管理、围手术期合理使用抗菌药品等**P<0.05马秋霞.全麻气管插管相关肺部感染原因分析及控制办法.中华医院感染学杂志，;17(21):3604-3605.胸外科围手术期气道管理指南草案第49页糖皮质激素控制非特异性炎症主要作用机制陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,:76.抑制炎症细胞迁移和活化抑制细胞因子生成抑制炎症介质释放增强平滑肌细胞β2受体反应性糖皮质激素作用机制胸外科围手术期气道管理指南草案第50页年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提升生活质量，改进肺功效，降低气道高反应性，控制气道炎症，降低急性发作次数和严重程度以及降低死亡率GINAReport.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.UpdatedDecember.http://.胸外科围手术期气道管理指南草案第51页COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD治疗吸入糖皮质激素用于预计FEV1<60%COPD患者治疗可改进患者症状，提升肺功效和生活质量，并降低急性发作次数(推荐级别A级)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.胸外科围手术期气道管理指南草案第52页糖皮质激素可用于拔管后气道损伤FrancoisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.Lancet,,369:1083–1089.发生率（%）32248P<0.0001P=0.02这项多中心双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予静脉注射甲基泼尼松龙琥珀酸酯，4h一次，共4次，总剂量80mg，其它343例患者接收抚慰剂在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）发生率胸外科围手术期气道管理指南草案第53页全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改进患者肺功效，且二者之间无统计学差异Miricietal.ClinDrugInvest.;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd

×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液4mg雾化吸入bid

×10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素治疗44例AECOPD患者疗效雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用泼尼松龙40mg/d胸外科围手术期气道管理指南草案第54页雾化吸入糖皮质激素适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素推荐剂量：成人COPD急性加重布地奈德每次2mg，每日2-3次；哮喘患者每次1mg，每日2-3次术前有气道高反应性和肺功效下降高危原因患者，如年纪大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前1周和术后三个月继续吸入糖皮质激素胸外科围手术期气道管理指南草案第55页支气管扩张剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功效保护.中国肿瘤外科杂志,;4(2):67-72.[2]陈雷,等.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学影响.;11(2):278-279.降低迷走神经张力缓解反应性高张高阻状态预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症胸外科围手术期气道管理指南草案第56页胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改进肺功效杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功效保护.中国肿瘤外科杂志,;4(2):67-72.对26例中重度COPD合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者肺功效与血气分析情况胸外科围手术期气道管理指南草案第57页黏液溶解剂减少术后并发症舒张并湿化气道溶解和稀释气道内黏痰减轻炎症反应[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功效保护.中国肿瘤外科杂志,;4(2):67-72.[2]田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症疗效观察.山东医药,;50(12):63-64.胸外科围手术期气道管理指南草案第58页黏液溶解剂可显著降低胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治疗B组治疗C组对照组例数80808080肺不张67410肺部感染99816呼吸衰竭0001发生率（%）18.75*20.00*15.00*33.75治疗A组：盐酸氨溴索60mg+生理盐水2ml雾化吸入，2次／d；治疗B组：盐酸氨溴索60mg+生理盐水100ml静脉滴注，2次／d；治疗C组：盐酸氨溴索30mg+生理盐水，2ml雾化吸入，2次／d，同时给予盐酸氨溴索30mg+生理盐水100ml静脉滴注，2次／d。术后当日开始使用氨溴索，连续应用3d，使用方法同上；对照组：雾化吸人为生理盐水，不加氨溴索田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症疗效观察.山东医药,;50(12):63-64.*：与对照组相比，P<0.05胸外科围手术期气道管理指南草案第59页喷射和超声雾化特点比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗教授组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗教授共识.中国呼吸与危重监护杂志,11(2):105-110.胸外科围手术期气道管理指南草案第60页雾化吸入对患者配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,,127:3