房颤患者脑出血后抗凝治疗

关于房颤患者脑出血后抗凝治疗第1页，共16页，2023年，2月20日，星期四病例

患者女，70岁，因“突发右侧肢体无力2天”入院。患者2天前突发右侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史6年，规律服用「吉加0.15gqd」，平时未监测血压；1年前在外院诊断为「心房颤动」，规律服用「华法林2.5mgqn」，定期监测INR，近期查INR2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。第2页，共16页，2023年，2月20日，星期四病例

入院体查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：202/108mmHg。心率100次/分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧肌力5级，右侧肌力4级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提示：异位心律-心房颤动。颅脑CT提示：左丘脑脑出血（血肿量约4mL），无占位效应，中线结构居中。第3页，共16页，2023年，2月20日，星期四病例入院诊断：1.左丘脑脑出血2.心房颤动3.高血压3级很高危组。治疗方案：入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗2周后患者病情好转，复查头颅CT提示血肿明显吸收。第4页，共16页，2023年，2月20日，星期四问题

1.那么这例患者能重启抗凝治疗吗？

2.如果可以，该何时启用抗凝呢？第5页，共16页，2023年，2月20日，星期四能不能抗凝？

对于房颤患者发生ICH后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于ICH的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且ICH复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于ICH的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底ICH后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？第6页，共16页，2023年，2月20日，星期四何时启动抗凝？自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张ICH两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅CT血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：第7页，共16页，2023年，2月20日，星期四指南

2016ESC/EACTS心房颤动管理指南总结了2016年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在ICH4～8周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率第8页，共16页，2023年，2月20日，星期四文献1

2017年Stroke杂志新发表了一篇关于房颤患者ICH后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房颤合并ICH病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了2619例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是ICH后7～8周后。第9页，共16页，2023年，2月20日，星期四文献2

2017年发表的另一篇关于房颤合并ICH重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议：最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发ICH风险后决定（见表1）：第10页，共16页，2023年，2月20日，星期四脑出血后重启抗凝治疗选择方案第11页，共16页，2023年，2月20日，星期四动静脉血栓风险评估

第12页，共16页，2023年，2月20日，星期四动静脉血栓风险评估第13页，共16页，2023年，2月20日，星期四控制出血风险因素

其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制ICH原因和相关危险因素（见表2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。第14页，共16页，2023年，2月20日，星期四注：a：来自于HAS-BLED评分；b：来自于HEMORR2HAGES评分；c