慢支呼吸衰竭护理查房

关于慢支呼吸衰竭护理查房第1页，共53页，2023年，2月20日，星期四1.掌握慢支病人的常见症状体2.熟悉危重病人的评估

3.掌握呼吸衰竭病人的护理4.熟悉机械通气的通气模式及参数设置5.掌握VAP的预防措施查房目的第2页，共53页，2023年，2月20日，星期四（一）简要病史：患者，急3床陶XX女性，78岁。因“反复咳嗽、咳痰30年余，再发2月，加重1天”拟1、慢性支气管炎伴感染：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病；2、COPD；3、肺源性心脏病；4、二型糖尿病收治入本科。患者因反复咳嗽、咳痰、气促，多次在本院治疗，8年前因呼吸衰竭行第一次气管插管，机械通气治疗。一、病史汇报第3页，共53页，2023年，2月20日，星期四（二）入院查体：意识清，精神极软，双侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，颈软，桶状胸，两肺呼吸音粗糙，两侧呼吸音偏低，两肺可闻及散在湿罗音，心律齐，T37.5℃，P106次/分，BP140/51mmHg，氧饱和度监测67%，腹部平，腹肌软，移动性浊音阴性，双侧病理征未引出。全身中重度浮肿。一、病史汇报第4页，共53页，2023年，2月20日，星期四（三）社会心理史：浙江人，中专文化，已婚，生育一儿两女，家庭和睦一、病史汇报第5页，共53页，2023年，2月20日，星期四（四）既往史：患者有老慢支史30余年，经过多次治疗。有青霉素药物过敏史。一、病史汇报第6页，共53页，2023年，2月20日，星期四（五）主要治疗护理经过：治疗：监测生命体征，积极控制感染，解痉平喘治疗，积极营养支持，完善各项检查，预防和治疗各种并发症。护理：1、心电监护2、保持呼吸道通畅3、心理护理4、加强病情观察5、做好各项基础护理6、肠外和肠内营养支持护理7、注意药物的不良反应8、预防并发症的发生9、机械通气护理一、病史汇报第7页，共53页，2023年，2月20日，星期四一、病史汇报（六）实验室检查：第8页，共53页，2023年，2月20日，星期四一、病史汇报辅助检查：第9页，共53页，2023年，2月20日，星期四一、病史汇报（七）功能性健康形态：1、健康感知-健康管理形态：工人，中专文化，性格随和，情绪稳定，配合良好，感知正常。2、营养-代谢形态：白蛋白31.9G/L3、排泄形态：小便导尿，尿色清黄，大便正常。4、活动形态：四肢活动正常。5、睡眠休息形态：患者平时睡眠良好，现因疾病原因，睡眠质量欠佳。6、认知感知形态：患者神志清，认知能力正常，感知能力正常。7、自我感知形态：自我感知能力良好。8、角色转换形态：各种角色功能正常。9、性-生殖形态：患者已婚，育有两女一儿，目前无性生活。10、应对-应激形态；应对应激能力较好。11、价值-信念形态：无宗教信仰。第10页，共53页，2023年，2月20日，星期四危重病人评估第11页，共53页，2023年，2月20日，星期四1.慢支的定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。相关知识第12页，共53页，2023年，2月20日，星期四2.慢支的并发症：相关知识阻塞性肺气肿肺源性心脏病右心衰呼吸衰竭第13页，共53页，2023年，2月20日，星期四3.用氧方式低流量低浓度持续用氧相关知识第14页，共53页，2023年，2月20日，星期四二、护理问题与措施1、低效型呼吸形态相关因素：慢性支气管炎，呼吸衰竭护理措施：1、气管插管、机械通气2、保持环境的温度与湿度恒定。3、取合适的体位，30度卧位，有利于呼吸。4、保持呼吸道通畅，保持供养通畅5、注意无菌操作，详细记录呼吸机参数，监测血气分析。6、评估痰的量、性状、颜色。第15页，共53页，2023年，2月20日，星期四2、清理呼吸道无效相关因素：咳嗽无力、痰液粘稠护理措施：1、保持空气中的湿度及温度。2、保持呼吸道通畅，指导有效的咳嗽咳痰。3、协助翻身拍背，雾化吸入，保持生理需要量，鼓励多饮开水。4、遵医嘱给予祛痰药、5、每日两次口腔护理6、必要时吸痰二、护理问题与措施第16页，共53页，2023年，2月20日，星期四3、营养失调----低于机体需要量相关因素：饮食单一、糖尿病及代谢紊乱护理措施：1、加强肠内肠外营养支持2、保持大便通畅3、监测血常规，血生化二、护理问题与措施第17页，共53页，2023年，2月20日，星期四4、潜在并发症----感染相关因素：长期卧床，气管切开，长期使用呼吸机护理措施：1、各项操作按规则，注意无菌操作2、定时翻身拍背，鼓励患者床上运动、3、加强营养支持，加强抵抗力。4、身上不必要的管道及时拔除，避免感染。5、预防VAP的发生二、护理问题与措施第18页，共53页，2023年，2月20日，星期四5、潜在并发症----皮肤破损相关因素：长期卧床，极度消瘦护理措施1、定期翻身拍背，鼓励患者床上运动2、加强营养支持、3、注意保护骨隆凸处4、保持床单位的干燥，定时更换床单二、护理问题与措施第19页，共53页，2023年，2月20日，星期四4.气管插管后的并发症*出血*皮下气肿、纵膈气肿及气胸*感染*气管壁溃疡及穿孔*急性肺水肿*喉、气管狭窄*肺部并发症*呼吸衰竭相关知识第20页，共53页，2023年，2月20日，星期四5.气管插管的护理环境要求保持气道通畅、加强湿化防止管道脱出加强气囊管理严格无菌操作做好基础护理病情观察相关知识第21页，共53页，2023年，2月20日，星期四机械通气的目的维持适当的通气量改善气体交换减少呼吸肌做功增加雾化吸入第22页，共53页，2023年，2月20日，星期四适应症和禁忌症第23页，共53页，2023年，2月20日，星期四病理生理指征窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg严重高碳酸血症：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30第24页，共53页，2023年，2月20日，星期四病理生理指征窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg严重高碳酸血症：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30第25页，共53页，2023年，2月20日，星期四常见临床疾病呼吸系统疾病：ARDS、COPD急性加重、哮喘、严重肺部感染；循环系统疾病：充血性心衰、肺水肿；外伤或重大手术：胸部外伤、全麻术后复苏、心胸部手术；严重神经肌肉疾病药物中毒第26页，共53页，2023年，2月20日，星期四相对禁忌症严重低血容量型休克严重肺大疱和未经引流气胸大咯血第27页，共53页，2023年，2月20日，星期四操作步骤了解病情连接管路参数设置（通气、报警参数）运行观察注：呼吸机必须定期自检，一般一周一次第28页，共53页，2023年，2月20日，星期四第29页，共53页，2023年，2月20日，星期四

机械通气的模式第30页，共53页，2023年，2月20日，星期四基本参数设置潮气量（VT）：5～15ml/kg呼吸频率（f）：8～20次/分吸气流速（PF）：40～60L/min吸呼比（I：E）：1:1.5～2第31页，共53页，2023年，2月20日，星期四基本参数设置吸氧浓度（FiO2）：<60%触发灵敏度（Tr）-1～-2cmH2O吸气压力（PIP）：15～30cmH2O呼气末正压（PEEP）：3～5cmH2O第32页，共53页，2023年，2月20日，星期四不同病种的通气策略第33页，共53页，2023年，2月20日，星期四患肺通常可分为大肺、小肺和正常肺三种情况大肺：气道疾病，顺应性差，如COPD等小肺：肺泡疾病，顺应性差，如ARDS等正常肺：中枢神经肌肉疾病，顺应性好，如脑梗塞、脑出血等第34页，共53页，2023年，2月20日，星期四大肺通气策略辅助、自主呼吸（SIMV/PSV），PEEP<8cmH2O，I:E=1:1.5～3；潮气量8～10ml/kg，低呼吸频率（8～10次/分）；吸氧浓度先高后低（维持PaO270mmHg、PaCO260Hg左右）第35页，共53页，2023年，2月20日，星期四小肺通气策略压力控制通气（PCV），PIP<35cmH2O，PEEP<15cmH2O，I:E=1:1；小潮气量（5ml/kg），高呼吸频率（25次/分），高吸氧浓度(FiO2>50%)；允许性高碳酸血症（PH>7.25,50mmHg<PaCO2<100mmHg)第36页，共53页，2023年，2月20日，星期四正常肺通气策略容量控制通气（VCV），PEEP5cmH2O，I:E=1:1.5～2；潮气量10～15ml/kg，呼吸频率12～16次/分；吸氧浓度先升后降（维持PaO2>98mmHg、PaCO230～40mmHg）第37页，共53页，2023年，2月20日，星期四通气参数调整第38页，共53页，2023年，2月20日，星期四根据动脉血气分析调整提高PaO2的方法：⑴提高潮气量⑵提高吸氧浓度⑶应用PEEP第39页，共53页，2023年，2月20日，星期四根据动脉血气分析调整降低PaCO2的方法：⑴增加通气频率⑵增加潮气量⑶调整吸呼比⑷降低PEEP第40页，共53页，2023年，2月20日，星期四

呼吸机报警及处理第41页，共53页，2023年，2月20日，星期四压力报警气道压力过高常见原因：⑴气道阻塞⑵人机对抗⑶套囊脱落⑷支气管痉挛⑸气胸⑹肺顺应性降低⑺气管导管滑入一侧支气管⑻报警限设置不当（一般<40cmH2O）气道压力过低常见原因：⑴管道漏气⑵套囊充气不足或破裂⑶插管脱出⑷送气压力降低⑸报警限设置不当（一般10cmH2O）第42页，共53页，2023年，2月20日，星期四通气量报警通气量过低常见原因：⑴管道漏气⑵自主呼吸减弱⑶呼吸瓣膜失灵⑷插管脱出⑸呼吸机故障⑹报警限设置不当（一般VT>300ml，MV>4L/ml）通气量过高常见原因：⑴自主呼吸强烈⑵人机对抗⑶呼吸机传感器故障⑷报警限设置不当（一般VT<800ml，MV12～15L/ml）第43页，共53页，2023年，2月20日，星期四频率报警频率过高常见原因：⑴缺氧未纠正⑵触发灵敏度过低⑶管道积水⑷潮气量过低⑸人机对抗⑹报警限设置不当（一般f<30次/分）频率过低常见原因：⑴呼吸减弱或停止⑵气道漏气⑶触发灵敏度过高⑷传感器故障⑸报警限设置不当（一般f>8次/分）第44页，共53页，2023年，2月20日，星期四其他报警呼吸停止报警原因：病人呼吸停止；呼吸管道脱落呼吸机断电报警原因：保险丝烧断；电线插头接触不良；电源断电第45页，共53页，2023年，2月20日，星期四呼气末正压（PEEP）概念：呼气末时气道压力保持高于大气压PEEP+自主呼吸（SV）持续气道正压（CPAP）PEEP+机械通气（CMV）持续正压通气（CPPV）PEEP+辅助通气（AMV）持续正压呼吸（CPPB）第46页，共53页，2023年，2月20日，星期四应用PEEP的好处增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧的弥散；使萎陷的肺泡复张；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利的影响；改善V/Q比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。第47页，共53页，2023年，2月20日，星期四应用PEEP的副作用增加气道峰压和平均气道压；减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注；增加静脉压和颅内压。第48页，共53页，2023年，2月20日，星期四呼吸机相关性肺炎定义

原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染、并经病原学证实48小时后新的肺部感染表现病原学证实第49页，共53页，2023年，2月20日，星期四

★使用呼吸机患者对于VAP（呼吸机相关性肺炎）的预防措施

减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植和吸入切断（外源性）传播途径严格无菌操作加