急性冠脉综合征的诊断与治疗

关于急性冠脉综合征的诊断与治疗第1页，共54页，2023年，2月20日，星期四动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂血栓形成第2页，共54页，2023年，2月20日，星期四不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脉综合征（ACS)猝死第3页，共54页，2023年，2月20日，星期四不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的诊断和治疗

常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致第4页，共54页，2023年，2月20日，星期四二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没有出现心肌坏死生化标志物（CK、CK-MB或TnI）升高，为UA，否则为NSTEMI第5页，共54页，2023年，2月20日，星期四A、NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加

1级以上或CCS分级3级以上）第6页，共54页，2023年，2月20日，星期四心绞痛的分级（CCS）：

I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。

III：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登1楼引发心绞痛。

IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。第7页，共54页，2023年，2月20日，星期四症状：发作性胸痛

胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止活动。

常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。

疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。临床表现第8页，共54页，2023年，2月20日，星期四第9页，共54页，2023年，2月20日，星期四AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红蛋白心肌肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(h)1-23-42-463-46-12100%敏感时间(h)4-88-128-128-12峰值时间(h)4-810-2410-242416-2424-48持续时间（d)1-27-1010-143-42-43-5UAandNSTEMI第10页，共54页，2023年，2月20日，星期四如何进行临床危险度分层—————————————————————————危险性心绞痛类别发作时ST持续cTnT/

段压低幅度时间cTnI—————————————————————————低初发、恶化劳力型≤1mm＜20min正常无静息时发作中

A.1个月内出现的正常

静息性心绞痛＞1mm＜20min或轻度

B.梗死后心绞痛

升高高

A.48小时内反复发作静息性心绞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心绞痛—————————————————————————第11页，共54页，2023年，2月20日，星期四如何进行临床危险度分层陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时视为高度危险组；LVEF＜40%，视为高度危险组；心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩≤90mmHg），为高度危险组；当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；第12页，共54页，2023年，2月20日，星期四GRACE风险评分系统心率，bpm<5050-6970-8990-109110-149150-199≥20003915243846收缩压，mmHg<8080-99100-119120-139140-159160-199≥2005853433424100年龄<3030-3940-4950-5960-6970-7980-89≥90082541587591100血清肌酐，mg/dl0-0.390.4-0.790.8-1.191.2-1.591.6-1.992.0-3.99≥4.014710132128Killip分级ⅠⅡⅢⅣ0203959危险因素院前心脏骤停ST段下移心肌酶升高392814第13页，共54页，2023年，2月20日，星期四GRACE风险分层风险分层GRACE风险评分院内死亡低危≤108<1%中危109-1401-3%高危>140>3%风险分层GRACE风险评分出院至6个月的死亡低危≤88<3%中危89-1183-8%高危>118>8%第14页，共54页，2023年，2月20日，星期四A、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；吗啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂饮食少量多餐，清淡为主；第15页，共54页，2023年，2月20日，星期四B、抗血小板治疗1、首选阿司匹林，马上给药（300mg，嚼服）并持续长期用药（常用量100mg/日），主要不良反应为胃肠道出血(呈剂量依赖性)。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（波立维）75mg/d替代。2、立即给予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建议持续应用一年以上；3、中高危NSTEACS患者在抗凝基础上静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。双重抗血小板治疗第16页，共54页，2023年，2月20日，星期四第17页，共54页，2023年，2月20日，星期四不做PCI支架手术的药物保守治疗ACS患者也需要服用波立维和阿司匹林一年吗？是的！第18页，共54页，2023年，2月20日，星期四第19页，共54页，2023年，2月20日，星期四第20页，共54页，2023年，2月20日，星期四C、抗凝治疗普通肝素：1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。2、使用方法：先静注80U/kg，之后以18U/(kg.h)速度维持静脉滴注，以APTT值延长到对照1.5-2倍来调节滴速，每4-6小时监测1次APTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；第21页，共54页，2023年，2月20日，星期四C、抗凝治疗低分子肝素：依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，建议持续使用5-7天。那曲肝素或达肝素均可应用。选择保守治疗且出血风险高的患者：磺达肝葵钠第22页，共54页，2023年，2月20日，星期四C、抗凝治疗低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素；3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便第23页，共54页，2023年，2月20日，星期四依诺肝素®——NSTE/ACS领域

唯一被证实优于UFH的LMWH

FRAXIS(那屈肝素)n=3468FRIC(达肝素)n=1482TIMI11B(依诺肝素)n=3910ESSENCE(依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%614

1414低分子肝素占优UFH占优天数显著性

NSP=0.029P=0.023NS克赛是唯一大规模临床研究证实在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中显著降低三重临床重点事件（死亡，心梗，再发心绞痛或急性血运重建）疗效优于普通肝素的低分子肝素/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/.

第24页，共54页，2023年，2月20日，星期四

依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWH，也是唯一被ACC/AHA/ESCUA/NSTEMI治疗指南推荐的LMWH美国胸科医师学会(ACCP)2008指南2007ACC/AHA/ESCNSTEACS指南推荐指南强调依诺肝素经循证医学证据证实的有效性不能推广到其他的低分子肝素第25页，共54页，2023年，2月20日，星期四D、抗心肌缺血治疗（一）1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用药物及用法：硝酸甘油5－10ug/min开始，以后每5－10min增加5－10ug/min；硝酸异山梨酯1.5mg/h开始；靶剂量：硝酸甘油最高剂量200ug/min，硝酸异山梨酯5mg/h。症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），症状缓解者，间断给药，以免产生耐药禁忌症：收缩压<90mmHg、急性下壁伴右室心肌梗死的患者第26页，共54页，2023年，2月20日，星期四D、抗心肌缺血治疗（二）2、β-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如美托洛尔，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100-200mg/d或静息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。第27页，共54页，2023年，2月20日，星期四D、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示其可以降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期四E、ACEI或ARB的应用长期应用对预防再发缺血事件和死亡有益药物与用法：任何一种ACEI或ARB均可选择，但推荐培哚普利（雅施达），2mg1/日，逐渐加量至4-8mg/d第29页，共54页，2023年，2月20日，星期四F、他汀类调脂药物应用（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。（2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20-40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次（3）LDL-C治疗目标值：<1.8mmol/L和/或LDL-C下降>50%近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后第30页，共54页，2023年，2月20日，星期四血运重建治疗第31页，共54页，2023年，2月20日，星期四第32页，共54页，2023年，2月20日，星期四第33页，共54页，2023年，2月20日，星期四第34页，共54页，2023年，2月20日，星期四第35页，共54页，2023年，2月20日，星期四保守治疗vsPCI治疗（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者TnT/TnI浓度进行性升高新出现的ST段下移复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全第36页，共54页，2023年，2月20日，星期四保守治疗vsPCI治疗（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：无创性负荷试验有高危表现左室收缩功能不全（LVEF＜40%）血流动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾做过PCI既往做过CABG缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者早期保守治疗或早期有创治疗第37页，共54页，2023年，2月20日，星期四出血风险评分—CRUSADE出血评分系统肌酐清除率，ml/min≤1515-3030-6060-9090-120>1203935281770收缩压，mmHg≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心率，bpm≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011基线红细胞压积<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320性别男性女性08有充血性心力衰竭的征象否是07糖尿病否是06第38页，共54页，2023年，2月20日，星期四CRUSADE出血风险分级出血风险最低分最高分出血率很低危1203.1%低危21305.5%中危31408.6%高危415011.9%很高危519119.5%第39页，共54页，2023年，2月20日，星期四STEMI的诊断与处理第40页，共54页，2023年，2月20日，星期四

定义：

心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死

ST段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗第41页，共54页，2023年，2月20日，星期四STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的任意两条：1、缺血性胸痛的临床表现；2、心电图的动态演变；3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变。注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。第42页，共54页，2023年，2月20日，星期四心电图：

特异性变化：

ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌坏死区

T波倒置：心肌缺血区

动态变化

定位

ST段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗第43页，共54页，2023年，2月20日，星期四A、再灌注治疗（一）1、溶栓治疗：（1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板；（2）适应症：Ⅰ类ST段在两个或两个以上相邻导联抬高0.2mv以上，时间<12小时，年龄<75岁或新出现的左束支传导阻滞Ⅱa类ST段抬高，年龄≥75岁第44页，共54页，2023年，2月20日，星期四再灌注治疗（二）（3）溶栓治疗的禁忌症：任何时候发生出血性中风、半年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；已知颅内肿瘤；活动性内脏出血（月经除外）；高度怀疑主动脉夹层；近期严重创伤、手术和头部损伤注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危险。第45页，共54页，2023年，2月20日，星期四再灌注治疗（三）（4）、溶栓疗法的具体方案尿激酶/链激酶方案生理盐水100ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，APTT延长1.5-2.5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA15mg静推，随后50mg静脉滴注30min，35mg静脉滴注60min第46页，共54页，2023年，2月20日，星期四再灌注治疗（四）（5）、溶栓疗法的优点简便易行，适用于基层医院和急诊室；（6）、溶栓疗法的缺点只有33%的患者接受静脉溶栓治疗20%的血管仍然闭塞，45%的血流≤TIMI2级达到再灌注的平均时间为45min没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注再次缺血的发生率高达15-30%严重大出血发生率为0.5-1.5％第47页，共54页，2023年，2月20日，星期四再灌注治疗（五）2、直接经皮冠状动脉介入治疗：（1）、适应症：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓可以替代的一种方法ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，或年龄＜75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持第48页，共54页，2023年，2月20日，星期四再灌注治疗（六）（2）、直接冠状动脉支架术的优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进