心力衰竭的现代概念及治疗对策

关于心力衰竭的现代概念及治疗对策第1页，共64页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭（heartfailure，HF)

在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量（CO）↓及心室充盈压（VFP）↑，以组织血液灌注不足、肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，而不是一个独立的疾病

它已成为世界范围内的一个公共健康问题第2页，共64页，2023年，2月20日，星期四美国过去10年中：因急性心衰就医者达1千万例次急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰大部分则为原有的心衰加重

所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰心衰的总发病率为0.23％～0.27％/年住院病死率为3％

60d病死率为9.6％3年和5年病死率分别高达30％和60％急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％心衰的流行病学

第3页，共64页，2023年，2月20日，星期四我国因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁

60岁以上者超过60％心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％----45.6％和12.9％风湿性心脏病则从34.4％---18.6％入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重“新世纪的流行病”第4页，共64页，2023年，2月20日，星期四2005年成人慢性心力衰竭诊疗指南ACC/AHA

指南推荐分别是2008年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2009年成人心力衰竭诊治指南ACCF/AHA更新版2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2012年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2016年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure第5页，共64页，2023年，2月20日，星期四指南肯定了心衰患者EF的重要性

LVEF具有预测患者预后的价值，EF值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要依据

射血分数保留的心衰（HF-PEF）似乎与射血分数降低的心衰（HF-REF）有不同的流行病学和病因

HF-PEF一般年龄较大、女性更多，且比HF-REF肥胖，他们不太可能有CHD，但更可能患有高血压和房颤，一般比HF-REF预后较好

HF-REF中2/3有CHD，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等第6页，共64页，2023年，2月20日，星期四LVEF中间值的心衰射血分数保留的心衰射血分数降低的心衰单独的组识别HFmrEF将有助于对这类特殊人群的基本特征、病理生理和治疗的研究

心力衰竭最新分类第7页，共64页，2023年，2月20日，星期四HE-REF是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，它是新指南心衰的主要讨论对象心衰随时间的进行性恶化有两种机制：引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及RAS系统和交感神经系统

上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征临床表现为：心肌质量、心室容量的增加心室形状的改变(横径增加呈球状）心力衰竭发生发展的基本机制第8页，共64页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的现代概念

随着对HF基础理论研究的不断深入，临床医师对HF的概念有几度更新70年代前——（解剖学阶段）心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致

治疗以强心为主第9页，共64页，2023年，2月20日，星期四70—90年代（血流动力学阶段）血流动力学机制-前后负荷的作用左室舒张末期压（LVEDP）或左室充盈压（LVFP）>2.4kPa(18mmHg)右室舒张末期压（RVEDP）或右室充盈压（RVFP）>1.3kPa(10mmHg)即为心力衰竭治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主第10页，共64页，2023年，2月20日，星期四90年代后（神经体液阶段）认识到交感、副交感神经系统，RAS系统在心衰中的作用、了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素现阶段（分子生物学阶段）发现基因在心衰中的改变提出基因治疗方案第11页，共64页，2023年，2月20日，星期四HF三个阶段根据症状的有无及对治疗的反应⑴无症状性心力衰竭(silentheartfailureSHF)指CHF之前，左室已有功能障碍，LVEF<50%，但无临床症状，它包括了NYHA-Ⅰ级，可持续数月至数年。有人认为现阶段CHF的概念正处于既往被接受的SMI的相似阶段SHF的提出源于认识到CHF时有神经内分泌激活（NE、ANF、加压素），它可加剧心室重塑，促进心衰恶化，影响预后第12页，共64页，2023年，2月20日，星期四⑵充血性心力衰竭(congestiveheartfailureCHF)指临床上已出现典型症状和体征⑶难治性心力衰竭(refractoryheartfailureRHF)指心衰的终末期，对一般常规治疗无效第13页，共64页，2023年，2月20日，星期四HF的临床类型 收缩功能障碍——收缩期排空能力减弱、心脏扩大、收缩末期容量下降、射血分数下降舒张功能障碍——舒张期心室主动松弛能力受损和心室的僵硬度增加、心室舒张期充盈受损、心搏量下降、左室舒张末期压增加混合型心力衰竭——SHF、DHF此外尚有急性、慢性、左心、右心、全心衰竭第14页，共64页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭不同于广义循环衰竭，心力衰竭可导致循环衰竭，但循环衰竭未必都伴有心力衰竭泵衰竭（pumpfailure）是指由于心肌病损导致心脏本身的急性损伤，如AMI所造成急性心肌功能损害，所以不能将泵衰竭视为广义的心力衰竭心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，是否存在充血和外周低灌注。低灌注不是低血压的同义词，低灌注往往伴随着低血压第15页，共64页，2023年，2月20日，星期四心功能级别判定NYHA分级（适用于SHF、左心衰，不适用于DHF、右心衰）Ⅰ：日常活动无心力衰竭症状Ⅱ：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ：低于日常活动出现心力衰竭症状Ⅳ：在休息时出现心力衰竭症状

心力衰竭的程度仍采用以往指南的NYHA心功能分级,它几乎用于所有心衰的随机治疗试验

NYHA心功能分级反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别第16页，共64页，2023年，2月20日，星期四WEBER活动耐量（VO2mix和AT）分级根据实验检查结果判断ECG、运动耐量、B超、ECT分级：心功能损害程度

VO2mixATCI峰值

mL/min/kg

min/kgL/min/m2

A无——轻>20>148B轻——中16-2011-146-8C中——重10-168-114-6D重度<10<8<4第17页，共64页，2023年，2月20日，星期四6min运动试验此法安全、简便、易行、

不仅判定运动耐力，可预测预后SOLVD试验：

studiesofleftventriculardysfunction

死亡率心力衰竭住院率短距离10.23%22.16%

长距离2.99%1.99%P值P=0.01P<0.0001第18页，共64页，2023年，2月20日，星期四Forresfer泵衰竭分型（根据血流动力学变化）类型//CI(L/min/m2)//PCWP(kPa/mmHg)//临床表现

Ⅰ>2.2<2.4(18)无周围灌注不足、肺淤血

Ⅱ>2.4>2.4(18)无周围灌注不足、出现肺淤血

Ⅲ<2.4<2.4(18)有周围灌注不足、无肺淤血

Ⅳ<2.2<2.4(18)有周围灌注不足、有肺淤血第19页，共64页，2023年，2月20日，星期四Killp分级（根据临床表现，仅适用AMI）Ⅰ级：无心衰征象，但PCWP可升高Ⅱ级：肺罗音出现范围小于两肺野50%，可出现S3奔马律，静脉压升高，有肺淤血X线征象Ⅲ级：肺罗音出现范围大于两肺野50%，可出现急性肺水肿Ⅳ级：出现心源性休克Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿第20页，共64页，2023年，2月20日，星期四A期---尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者B期---临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受损的患者C期---是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者D期---指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者[CSC2009]ACCF/AHA更新版《2009成人心力衰竭诊治指南》

该分期系统旨在完善（而非取代）

纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级

将病程分为ABCD四期

第21页，共64页，2023年，2月20日，星期四诊断心衰的早期诊断非常困难。很多症状具有非特异性端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见体征多因钠水储留所致，也是非特异性的较特异的颈静脉压和心尖搏动移位较难检出，可重复性差症状和体征对监测患者治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的病史往往很重要，尤其是没有潜在的引起心脏损伤的疾病，罹患心衰的概率并不大2008年ESC指南:对诊断部分做出大量改写，详细评价了不同的诊断技术第22页，共64页，2023年，2月20日，星期四非急性心力衰竭诊断流程-根据心衰概率评估基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图）循环利钠肽水平超声心动图评价心衰诊断流程的更新第23页，共64页，2023年，2月20日，星期四NPs被推荐应用于排除心衰第24页，共64页，2023年，2月20日，星期四疑诊或已确诊的心衰患者进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能同时检测左室射血分数（LVEF）心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）第25页，共64页，2023年，2月20日，星期四迅速识别合并威胁生命的

临床情况和/或易感因素CHAMP急性冠脉综合征（acuteCoronarysyndrome）高血压急症（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性机械并发症（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）]第26页，共64页，2023年，2月20日，星期四第27页，共64页，2023年，2月20日，星期四检查对所有患者都考虑做的检查推荐做经胸超声心动图检查推荐行血液生化检测推荐做全血细胞计数考虑测定利钠肽考虑做胸部X线检查

UCG和ECG是疑诊心衰最有用的两个检查方法，可为大多数病人的初步诊断和治疗提供依据

常规的生化检查及血液学检查仍然很重要，不仅能确保使用ACEI的安全性，还能提供其他有用的信息第28页，共64页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭治疗的概念更新一般治疗：原发病治疗诱发因素去除：控制感染、治疗心律失常、纠正贫血改善生活方式：戒烟、酒，减轻体重，控制“三高”减少血钠潴留，做症状限制性有氧运动（3~5次/周，20~30分钟/次）优化心肌能量代谢：缺血的早期改变是代谢改变第29页，共64页，2023年，2月20日，星期四药物治疗：从短期的、血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，使其有利改变衰竭心脏的生物学性质，达到康复的目的第30页，共64页，2023年，2月20日，星期四症状性HFrEF治疗流程推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂第31页，共64页，2023年，2月20日，星期四

传统的心衰治疗--强心、利尿、扩管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规”或“标准”治疗所取代利尿剂：有液体潴留的全部心衰患者ACEI抑制剂：所有心衰患者，除非有禁忌症β受体阻滞剂：无液体潴留、病情稳定的心衰患者有禁忌症者除外地高辛：为缓解症状时加用常规（标准）治疗的

药物种类及选择时机

第32页，共64页，2023年，2月20日，星期四利尿剂是心衰治疗中

必不可少的组成部分利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物

合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，从而改善心衰患者的心功能、症状、运动耐量第33页，共64页，2023年，2月20日，星期四CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现

这是导致反复因症状复发而住院的主要原因，3个月再住院率高达24%～31%第34页，共64页，2023年，2月20日，星期四

体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法

近10年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，显示了良好的临床应用前景，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代

第35页，共64页，2023年，2月20日，星期四建议推荐的超滤治疗的适应证为：

心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：

劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音

淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10cm；X线胸片示肺淤血肺水肿或胸水,近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者

第36页，共64页，2023年，2月20日，星期四ACEI抑制剂是

治疗心衰的坚强基石ACEIinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy.BraunWald&BristowCirculation2000

第37页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑制RAS

抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶Ⅱ）ACE抑制剂可以抑制

循环的RAS组织的RAS临床应用

LVEF<40%,包括NYHA心功能Ⅰ级无症状的心衰患者，均可用ACEI抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者第38页，共64页，2023年，2月20日，星期四ACEI抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率.理由：

①症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。②早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用建议应用较大剂量（根据临床试验）第39页，共64页，2023年，2月20日，星期四常用ACEI抑制剂的参考剂量

药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次/d25-50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25-2.5mg,1次/d2.5-5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5-10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20-40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1-2.5mg，1次/d赖诺普利2.5mg，1次/d5-20mg，1次/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南第40页，共64页，2023年，2月20日，星期四洋地黄制剂仍确认是

心衰患者最为广泛的用药通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平升高，从而发挥正性肌力作用肾脏Na+/K+ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少第41页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动洋地黄对心衰治疗并非作为正性肌力药物，主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用第42页，共64页，2023年，2月20日，星期四地高辛应用仍是较广泛地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（ACEI和β-阻滞剂）若症状仍存在，及早加用地高辛第43页，共64页，2023年，2月20日，星期四不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗（NYHA-I级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰的发展即使β-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效。地高辛更适宜心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者第44页，共64页，2023年，2月20日，星期四要点传统观点

新观点作用机制正性肌力作用神经内分泌调节作用适应症房颤房颤和窦性心律收缩功能障碍收缩和舒张功能障碍治疗作用改善预后改善症状治疗地位慢性心衰首选辅助用药治疗剂量负荷量维持量剂量作用成正比小剂量即有良好作用治疗量范围狭窄耐受性良好浓度监测指导疗效中毒的判断心梗后24h内禁用慎用房颤率单用效果好与美托洛尔合用最好第45页，共64页，2023年，2月20日，星期四β-受体阻滞剂减少心衰患者

临床主要事件的发生前景可观

慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有害的去甲肾上腺素（NE）的浓度已足以产生心肌细胞损伤体外试验证明：NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，NE通过β1受体通路使心肌细胞产生凋亡，NE作用于β受体刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成第46页，共64页，2023年，2月20日，星期四临床研究资料表明：慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体β1受体通路是最主要的心脏毒性通路应用β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础第47页，共64页，2023年，2月20日，星期四临床应用：β-受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗≥3个月能降低心室肌重、容量，改善心室形状，改善心脏功能，增加LVEF的目的因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血的作用早已列为冠心病的二级预防药第48页，共64页，2023年，2月20日，星期四尽管β-受体阻滞剂能掩盖低血糖症状，资料表明糖尿病患者获益更多

所有慢性心力衰竭患者NYHAⅡ、Ⅲ级，LVEF<40%，且病情稳定，必须应用β-受体阻滞剂症状改善常在治疗2-3月后出现，哪怕症状改善不明显，亦能防止疾病进展，是一种时间依赖性生物学效应即使早期有不良反应发生，也不妨碍长期用药第49页，共64页，2023年，2月20日，星期四制剂与剂量

药物受体选择性

起始剂量（mg/d）靶剂量（mg/d）Metoprolol美托络尔选择性β112.5150Bisoprolol比索络尔选择性β11.2510Carvedilol卡维地络非选择性β、α13.12550Bucinololol布新络尔非选择性β、α16200第50页，共64页，2023年，2月20日，星期四醛固酮受体拮抗剂(MRA)人体心肌有ALD受体

ALD可引起Mg2＋、K＋↓，致自主神经功能失调交感神经激活，副交感神经降低更重要的是有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用螺内酯:可降低重度心衰患者的死亡率,因而对进行性心衰患者可考虑使用----20mgQd依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良反应轻ARB和醛固酮受体拮抗剂

在心衰治疗中的地位进一步提高第51页，共64页，2023年，2月20日，星期四

AngⅡ受体阻滞剂ARB可阻断ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ1受体结合ARB运用后，血清AngⅡ水平上升与AngⅡ2受体结合加强，可发挥有利效应ARB对缓激肽代谢无影响，不能通过提高血清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响第52页，共64页，2023年，2月20日，星期四临床应用不宜以ARB取代ACEI用于心力衰竭未用ACEI或能耐受ACEI的患者仍首选ACEI，出现咳嗽、血管性水肿时，可选用ARBARB亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心β-受体阻滞剂有禁忌时,ARB与ACEI可合用：氯沙坦50mgQd；缬沙坦40mgBid第53页，共64页，2023年，2月20日，星期四奥普力农在急性

心力衰竭中应用专家共识奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯酶Ⅲ（ＰＤＥⅢ）抑制剂，对人心脏ＰＤＥⅢ的抑制作用具有高度选择性：可以选择性的抑制ＰＤＥⅢ，减少环磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）的降解，增加细胞内ｃＡＭＰ浓度，通过增强心肌收缩力和扩血管发挥抗心力衰竭作用第54页，共64页，2023年，2月20日，星期四当ＰＤＥⅢ被抑制，导致ｃＡＭＰ浓度增加，诱导蛋白激酶Ａ活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释放增加，增加心肌收缩力

通过提高血管平滑肌细胞内ｃＡＭＰ的含量而产生扩血管作用第55页，共64页，2023年，2月20日，星期四第56页，共64页，2023年，2月20日，星期四第57页，共64页，2023年，2月20日，星期四心脏外科手术冠脉血运重建2012年ESC指南积极推荐冠脉血运重建治疗手术治疗缺血性心衰（STICH）试验，尽管CABG未能降低一级终点（全因死亡），但是它却能降低二级终点使用埋藏式自动复律除颤器(AICD)植入左心室辅助装置（LVAD）双心室起搏

这些治疗手段