心肌梗死新定义和心电图诊断新标准

关于心肌梗死新定义和心电图诊断新标准第1页，共69页，2023年，2月20日，星期四

冠心病（coronaryheartdiseaseCHD）又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。第2页，共69页，2023年，2月20日，星期四冠心病临床分型

无症状型无症状，有ECG或造影改变

心绞痛胸骨后疼痛

心肌梗死冠脉完全闭塞

缺血型心肌病心肌纤维化,表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常

猝死突然死亡第3页，共69页，2023年，2月20日，星期四急性冠脉综合征（ACS)与斑块不稳定有关→斑块破裂或/和血栓形成是根本原因。

第4页，共69页，2023年，2月20日，星期四稳定斑块123ACS中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。第5页，共69页，2023年，2月20日，星期四急性冠脉综合症：不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死

ST段抬高性心肌梗死

猝死第6页，共69页，2023年，2月20日，星期四

不稳定型心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间第7页，共69页，2023年，2月20日，星期四不稳定型心绞痛包括：

1。初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。2。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。3。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。4。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。5。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。第8页，共69页，2023年，2月20日，星期四不稳定性心绞痛诊断（1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。

（2）发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图:动态ST段水平型或下斜型压低≥1

mm或ST段抬高（肢体导联≥1

mm，胸导联≥2

mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5

mm但<1

mm时，仍需高度怀疑患本病。

(3)

UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后（1周）进行。第9页，共69页，2023年，2月20日，星期四

心肌梗死（myocardialinfarction）第10页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死分类根据Q波形成分为根据ST段抬高分为

ST段抬高性心肌梗死非Q波心梗

Q波心梗

非ST段抬高性心肌梗死第11页，共69页，2023年，2月20日，星期四ST抬高性心肌梗死STEMI

1.冠脉腔完全闭塞，心肌全层损伤，心肌坏死标志物升高。

2.如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗。为及时挽救存活心肌，现认为：

ST段抬高心梗等同于Q波心梗第12页，共69页，2023年，2月20日，星期四非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI

胸痛不伴有ST段抬高。

示相应冠脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及全层，心电图表现为ST段下移或T波倒置等。这时如心肌标志物或心肌酶升高，临床上列为非ST段抬高性心肌梗死

若处理不当，也可加重为STEMI第13页，共69页，2023年，2月20日，星期四NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。非ST段抬高性心肌梗死与

不稳定心绞痛区别第14页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死临床表现与梗死的大小部位侧支循环有关第15页，共69页，2023年，2月20日，星期四一、先兆：以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出发作诱因：发作次数：持续时间：④疼痛程度：⑤药物疗效：⑥心电图改变：心肌梗死临床表现第16页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死临床表现痛：最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒死感、少数表现不典型全身症状：坏死物质吸收所致：发热、心动过速、ESR增快、WBC增高。3.胃肠道症状迷走神经受刺激、CO：恶心、呕吐，腹胀、呃逆。第17页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死临床表现4.心律失常以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见下壁阵发性室速或室颤多见于前壁室颤先兆：室早如果频发5、多源、室速、RonT第18页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死临床表现5.血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常6.其它

与心律失常、休克、心力衰竭有的体征第19页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死临床表现注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。第20页，共69页，2023年，2月20日，星期四AMI实验室检查心电图诊断阳性率约80%。心电图诊断心梗尚有以下优势

1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预

2.不仅定性，而且定位

3.不仅诊断，还能分期

4.尚有判断预后价值第21页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死心电图检查

特征性改变动态性改变定位、定范围第22页，共69页，2023年，2月20日，星期四AMI

特征性改变T波倒置=心肌缺血ST段抬高=心肌损伤病理性Q波=心肌坏死第23页，共69页，2023年，2月20日，星期四

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第24页，共69页，2023年，2月20日，星期四特征性改变1.ST段压低，伴或不伴T波倒置无病理性Q波2.仅有T波倒置，无病理性Q波面向缺血区导联，T波倒置面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性Q波STEMINSTEMI第25页，共69页，2023年，2月20日，星期四缺血性T波改变

A.内膜下缺血，T波高耸直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。第26页，共69页，2023年，2月20日，星期四ST段的改变是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。

（1）ST段抬高出现的时间：在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前。损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现。

第27页，共69页，2023年，2月20日，星期四（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。第28页，共69页，2023年，2月20日，星期四A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回第29页，共69页，2023年，2月20日，星期四第30页，共69页，2023年，2月20日，星期四Q波

心梗后6～14h出现。新出现的病理性Q波是确诊的依据之一。

传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：

①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；

②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。第31页，共69页，2023年，2月20日，星期四心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm第32页，共69页，2023年，2月20日，星期四病理性Q波第33页，共69页，2023年，2月20日，星期四心梗心电图动态性改变急性期缺血性T波—1.超急期损伤性ST段—2.进展期坏死性Q波—3.确立期亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波第34页，共69页，2023年，2月20日，星期四ST段抬高型心肌梗死

第35页，共69页，2023年，2月20日，星期四

超急性损伤期（超急期）

发病数小时内出现是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机其图形不够典型，易被忽略。第36页，共69页，2023年，2月20日，星期四⑵超急性期心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现

第37页，共69页，2023年，2月20日，星期四STEMI心电图动态改变超急性期急性1期亚急性型慢性期第38页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG动态演变

数小时内高大不对称T波

超急性期第39页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG动态演变

数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线前侧壁AMI急性期第40页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG动态演变急性期2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低第41页，共69页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提示有并发症第42页，共69页，2023年，2月20日，星期四定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第43页，共69页，2023年，2月20日，星期四非ST段抬高型心肌梗死临床诊断

非ST段抬高型急AMI的ECG诊断依据：新发生的ST—T改变持续24小时以上。

非ST段抬高AMI的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。第44页，共69页，2023年，2月20日，星期四

ST段压低或T波改变标准：1.2个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV2.和或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV.第45页，共69页，2023年，2月20日，星期四急性冠脉综合征

院前急救和转运第46页，共69页，2023年，2月20日，星期四评价初始18导联心电图明确诊断

（10分钟内完成）猝死按心搏骤停CPR程序进行第47页，共69页，2023年，2月20日，星期四1.平卧位，松解衣扣裤带2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服（3-5分钟重复一次）4.观察生命体征，开通静脉通道5.严重者硝酸甘油泵入不稳定型心绞痛第48页，共69页，2023年，2月20日，星期四1.通知急诊科及告知家属病情2.做好溶栓及急诊PCI准备急性心肌梗死第49页，共69页，2023年，2月20日，星期四1.平卧位，松解衣扣裤带2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服（3-5分钟重复一次），严重者硝酸甘油泵入4.观察生命体征，开通静脉通道5.阿司匹林肠溶片150-300mg嚼服急性心肌梗死第50页，共69页，2023年，2月20日，星期四6.镇痛：剧烈疼痛使交感神经过度兴奋：心率加快、血压升高、心肌收缩力增强、耗氧量增加，加重缺血、诱发心力衰竭、心律失常。

吗啡2或3mg，肌注或静推

必要时5分钟重复一次

总量不易超过15mg④若出现呼吸抑制，每隔3分钟静推纳洛酮0.4mg。最多3次。急性心肌梗死第51页，共69页，2023年，2月20日，星期四

出现心律失常急性左心衰心源性休克按相关急救程度处理急性心肌梗死第52页，共69页，2023年，2月20日，星期四AMI死亡患者中50%发病1小时内猝死。

死亡原因主要为可救治的致死性心律失常

-----时间就是生命第53页，共69页，2023年，2月20日，星期四STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.第54页，共69页，2023年，2月20日，星期四缩短院内延迟时间措施JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第55页，共69页，2023年，2月20日，星期四院前急救流程第56页，共69页，2023年，2月20日，星期四再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.第57页，共69页，2023年，2月20日，星期四STEMI患者直接PCI指征JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.直接PCI是优选再灌注治疗措施第58页，共69页，2023年，2月20日，星期四行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第59页，共69页，2023年，2月20日，星期四行直接PCI患者抗血小板治疗：

GPIIb/IIIa受体拮抗剂JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第60页，共69页，2023年，2月20日，星期四行直接PCI患者抗凝治疗*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第61页，共69页，2023年，2月20日，星期四溶栓治疗指征若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第62页，共69页，2023年，2月20日，星期四溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征*临床