临床医学-CKD-MBD治疗

CKD-MBD一、开始治疗时机:慢性肾脏病特别是GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH

水平的检测（证据），大于下列不同时期PTH水平时应给予治疗。高PTH诊断标准CKD3期iPTH70pg/ml，CKD4期iPTH110pg/ml，CKD5

及

CKD5D

iPTH300pg/ml

低钙：血清纠正总钙<2.10mmol/L高钙>2.54低磷<0.87mmol/L,

高磷3，4期>1.49mmol/L，5期>1.78mmol/L高钙磷乘积>55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）二、目标范围根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平分期PTH目标范围钙磷3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)

8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl

(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)

同上

5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)

8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)

3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)

矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)三、治疗原则1．CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治疗前应先纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）（1）血钙调整*低血钙如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠正低血钙有低钙的临床症状和体征（观点）或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）治疗：钙盐和/或口服活性维生素D（证据）（1）血钙调整*高血钙当校正的血清总钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应对可能引起血钙升高的治疗进行调整：如果使用含钙的磷结合剂，其剂量应减少或改用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）如果使用活性维生素D治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围（观点）（2）血磷调整高磷血症治疗：限制磷的摄入：饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点），无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂都能有效降低血磷（证据）种类：含钙的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂含镁的磷结合剂含铝的磷结合剂含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（服用方法：餐中或餐前10-15分钟服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）（3）活性VitD3的治疗方法：小剂量持续疗法用法：0.25ug，每天1次，口服若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法:PTH300-600pg/ml,每次0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2－3次，口服PTH>1000pg/ml,每次4－7ug，每周2－3次，口服2.维持性透析病人基本上与前面相同,有适当调整（1）同样治疗前纠正钙、磷水平异常（2）活性VitD3的治疗方法：以大剂量间歇疗法（冲击疗法）为主,维持阶段可用小剂量持续疗法起始剂量及其方案调整方案参见前.（3）高血钙处理如果即使调整了活性维生素D的剂量和/或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平10.2mg/ml[2.54mmol/L]）应该使用低钙透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（观点）（4）血磷调整

高磷血症治疗：

①如果病人血清磷水平持续>7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂

②充分透析当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平或对磷结合剂不耐受，血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除四、监测频率CKD分期PTH监测频率

Ca

P3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月5期和透析3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内