个性化全凭静脉麻醉的实施和展望

个性化全凭静脉麻醉的实施和展望第1页/共69页TCI是什么？

TCI是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度需要选择所要求的靶血药浓度通过通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅调整靶浓度来控制麻醉的深浅TCI不是完全的计算机控制麻醉不是完全的计算机控制麻醉第2页/共69页为什么使用TCI基本出发点

使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单

第3页/共69页TCI的优点--实践方面使用方便操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂的计算第4页/共69页TCI的优点—理论方面麻醉的控制麻醉深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确第5页/共69页静脉麻醉使用历史静脉麻醉有百年历史根据经验调整药物丙泊酚在1986使用速度6~12mg/kg/h10-8-6方案出现（相当于TCI浓度3~4ug/ml）1996‘Diprifusor’TCIsystem第6页/共69页1980s1996“Diprifusor”TCI系统上市靶控输注（Target-controlledinfusion）

以药物代谢动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或者靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或者维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式。得普利麻上市“10-8-6”给药方案第7页/共69页第8页/共69页有比较才有差别

II级III级I级TCI重复静脉输注持续恒速静脉输注靶控输注第9页/共69页单次和重复静脉注射第10页/共69页单次+持续静脉给药第11页/共69页靶控输注第12页/共69页三室药代动力学模型FatMuscles&

ConnectiveTissueInfusionEliminationV2V3VcentralK12K13K21K31K10第13页/共69页中央室（V1）代表血液或血浆；第二室(V2)代表高灌注组织；第三室(V3)代表低灌注组织。血液并非药物的作用部位，药物的作用部位称为“效应室”第14页/共69页

t1/2ke0是血浆和效应室药物浓度达到平衡的时间

t1/2ke0越小，则药物起效越快

瑞芬太尼1.3min异丙酚2.4min咪唑安定4min芬太尼4.7min第15页/共69页时-量相关半衰期（T1/2cs）停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间随药物输注持续时间的延长而增大预测静脉麻醉后恢复时间第16页/共69页药物选择（T1/2keo和T1/2cs都小的药物--丙泊酚、瑞芬太尼）第17页/共69页TCI药物的选择起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，尽量选择T1/2Ke0和T1/2cs小的药物目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代动力学特性最为适合肌松药靶控颇有争议，而以肌松监测反馈调控输注模式为佳第18页/共69页AnesthetistSettargetpumpcontrolalgorithmpharmacokineticsimulationpredictedconcentrationdifferentmodelsCpCekataria/paedfusorMarshSchniderminto第19页/共69页推荐浓度术前药无4-8ug/ml有2-6ug/ml年龄20岁后，每十岁靶浓度下降0.24ug/ml靶浓度设定3-6ug/ml，辅助镇痛药大手术3-6小手术1.5-4.5不同人群ASAⅠ-Ⅱ

3.5-5.3心脏病或ASAⅢ-Ⅳ

2.8-3.4年龄＞55岁3.5诱导维持实施TCI就是根据推荐参数单纯进行输入吗？第20页/共69页不同泵不同模型Marshschinider患者药物个体差异不同靶控方式Cp血浆靶控Ce效应室靶控影响TCI的因素用药量第21页/共69页plasmatargetcontrolledeffectsitetargetcontrolled不同靶控方式Cp血浆靶控Ce效应室靶控第22页/共69页CpvsCeDiagram

CeCp效应室靶控（Ce）血浆靶控（Cp）第23页/共69页lagineffectsitesuitablefortheoldandhaveastablecirculationsuitableforthesmallT1/2keodrugaquicklybalanceandinductionmoreloadingdosecirculationfluctuationsuitabletothehightT1/2keoandstrongepeopleplasmatargetcontrolledeffectsitetargetcontrolled第24页/共69页不同药代动力学模型麻醉药镇静镇痛丙泊酚SchniderKatariaMarsh瑞芬太尼舒芬太尼MintoGepts肌松药罗库溴铵Szenohradszky第25页/共69页Marsh和Schnilder两种模型的比较

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同样体重/年龄/身高患者，设定同等浓度丙泊酚Marsh=Schinider用药量第27页/共69页在极轻体重患者，V1造成的初始剂量差距减小，但是Schnider模型预计血浆浓度下降更快。在中国人群中低体重者比例很高。因此我们发现Schnidermodel比Marchmodel用量似乎更大。第28页/共69页

ChangesinthesedationscoreandBispectralindexcorrelatedbetterwiththeMarshthanwiththeSchnidereffectsitepredictioninbothstudygroups.

（两组病例中，Marsh模型预测的效应室浓度与镇静评分和脑电双频指数变化的相关性优于Schnilder模型以效应室浓度预测的结果。）

Anaesthesia,2007,62,pages661–666第29页/共69页同一模式下不同个体所需靶浓度是否相同？如何观察与缩小不同靶控部位，不同模式，不同个体所造成的差异？患者药物个体差异第30页/共69页受试者之间，意识消失时的最小(0.7ug/ml)和最大(4.8ug/ml)效应室浓度存在大约6倍的个体差异，意识恢复时亦是如此换言之，给予标准剂量丙泊酚的患者有可能镇静不足或者过度镇静第31页/共69页第32页/共69页本研究提示，丙泊酚用药时应逐步给药直至意识消失，取代以往根据人群平均水平定量给予的方法。第33页/共69页第34页/共69页个体化医学因人而异，给药方案个体化滴定法（Titration）锁定患者意识消失时刻效应室浓度（LOC）第35页/共69页滴定法（Titration）第36页/共69页在麻醉诱导阶段，升阶梯滴定患者睫毛反射消失、对口头指令和推肩膀无反应(LOC),也就是个体最低有效剂量术中维持此浓度或略增避免术中知晓减少全麻药用量预知苏醒时间第37页/共69页实施TCI可预知患者苏醒时间Averagedifferencebetween

individual

effect-siteconcentrationsat

returnandlossofconsciousnesswas

only0.17±0.32μg/ml第38页/共69页确保LOC的准确性给予镇静剂、镇痛剂、肌松药等，这都能影响到异丙酚诱导时所需要的靶浓度。输注异丙酚前5min给予咪唑安定0.03mg/kg,能够使病人意识消失所需靶浓度降低55%;给予芬太尼2ug/kg，使其降低19%。血浆浓度3ng/ml的芬太尼可降低40%异丙酚的cp50值

Anesthesiology

第39页/共69页术前针不给咪唑安定和芬太尼；诱导时序贯给予：丙泊酚-肌松药-镇痛药。第40页/共69页

thebestoptionistomaintainpropofolatthelowerlevels,andtheadaptationofremifentanilto

surgicalneeds.第41页/共69页意识消失时的效应室浓度（LOC）可以用来作为管理麻醉药物使用的指导,术中维持这一浓度，或者略微增加

术中根据手术刺激（疼痛刺激）来调节瑞芬太尼速度，这样可以减少丙泊酚用量，在手术结束停药后患者就能迅速清醒第42页/共69页TCI静脉麻醉时的最佳效应室浓度输注时间Prop/fenProp/alfProp/sufProp/remi15mincoptimal4.51/1.894.18/1314.52/0.232.81/7.61苏醒时min13.312.313.37.560minCoptimal4.48/1.644.49/1144.14/1.202.70/7.71苏醒时min20.92018.89.45hcoptimal5.3/1.294.4/1184.18/0.22.63/8.01苏醒时min41.331.228.510.8第43页/共69页EC05EC50EC95血浆浓度2.224.095.96效应室浓度1.533.335.89瑞芬太尼的靶控输注对疼痛刺激无反应时的瑞芬太尼的浓度（ng/ml）第44页/共69页

瑞芬太尼靶控输注推荐剂量

2-8ng/ml抑制切皮等伤害刺激的Cp50是4-6ng/ml第45页/共69页Forage,elderlypatientslooseconsciousnessatpropofoleffectsiteconcentrationsthatareabout30%lowerthaninyoungadultspatients.

Anaesthesiology,Pharmacology,IntensiveCare,GenevaUniversityHospitals,Geneva,Switzerland特殊人群TCI第46页/共69页患者因急性腹膜炎急诊入室既往高血压，心功能不全，一般情况差心电图：窦性心动过速（139次/分）心脏彩超示：EF40%病例一第47页/共69页入室时NIBP：133/76HR:97次/分SPO2:97%麻醉前NIBP:111/73HR:97SPO2:96%插管前NIBP:101/63HR:101SPO2:100%插管后NIBP:112/72HR:92SPO2:100%第48页/共69页入室前无术前用药入室后开放上肢静脉，静滴乐加丙泊酚选择marsh模式行TCI第49页/共69页麻醉诱导（三部曲）丙泊酚TCI1ug/ml-1.5ug/ml-2ug/ml-2.5ug/ml-3ug/ml(滴定出此患者的Ce为2.3ug/ml）阿曲库铵15mg舒芬太尼20ug第50页/共69页

Induction

Cp2.0ug/ml

sulfentanyAtracuricum3minintubationCp1.0ug/mlCp1.5ug/mlCp2.5ug/mlCp3.0ug/mlsleepreducetheCe1.0ug/mlwakeuploseconsciousnessandlashreflexajusttheremifentanilplasmacontrolledCe2.3reducetheCpto2.3Cp第51页/共69页第52页/共69页第53页/共69页第54页/共69页