常见心律失常的药物治疗

关于常见心律失常的药物治疗第1页，共48页，2023年，2月20日，星期三第2页，共48页，2023年，2月20日，星期三心律失常的定义心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常第3页，共48页，2023年，2月20日，星期三心律失常的发生机制激动发生异常激动传导异常发生与传导异常并存第4页，共48页，2023年，2月20日，星期三激动发生异常自律性异常正常自律性机制异位自律性机制被动性异位心律主动性异位心律异常自律性机制触发激动第5页，共48页，2023年，2月20日，星期三第6页，共48页，2023年，2月20日，星期三第7页，共48页，2023年，2月20日，星期三激动传导异常和折返传导障碍生理性阻滞异常传导通路折返(Reentry)APDRRPERP第8页，共48页，2023年，2月20日，星期三第9页，共48页，2023年，2月20日，星期三折返的条件第10页，共48页，2023年，2月20日，星期三第11页，共48页，2023年，2月20日，星期三心律失常分类根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律频率（＋部位）

快速性心律失常缓慢性心律失常第12页，共48页，2023年，2月20日，星期三第13页，共48页，2023年，2月20日，星期三MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity

EnhancednormalInappropriatesinustachycardia

SomeidiopathicventriculartachycardiasAbnormalAtrialtachycardia

AcceleratedidioventricularrhythmsTriggeredActivity

EADTorsadesdepointes

DADDigitalis-induced<arrhythmias>

RightventricularoutflowtractventriculartachycardiaReentry–Na+Channel-Dependent

LongexcitablegapTypicalatrialflutter

CircusmovementtachycardiainWPW

SustaineduniformventriculartachycardiaShortexcitablegapAtypicalatrialflutter

Atrialfibrillation

CircusmovementtachycardiainWPW

Polymorphicanduniformventriculartachycardia

Bundlebranchreentry

VentricularfibrillationReentry–Ca2+Channel-Dependent

AVnodalreentranttachycardia

CircusmovementtachycardiainWPW

Verapamil-sensitiveventriculartachycardia第14页，共48页，2023年，2月20日，星期三治疗方法简介针对病因和诱因针对心律失常本身兴奋迷走神经药物治疗电学治疗根治性治疗第15页，共48页，2023年，2月20日，星期三治疗目标或治疗终点取决于心律失常的类型性质病因严重性机制治疗目标包括紧急抢救预防猝死和严重后果缓解症状终止发作预防复发根治性治疗病因和诱因的治疗不治疗第16页，共48页，2023年，2月20日，星期三药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状根据药物的作用机制选择药物力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度先单独用药，再增加剂量，最后联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用第17页，共48页，2023年，2月20日，星期三快速心律失常药物的分类CLASSI: NaChannelBlockersCLASSII: BetaBlockersCLASSIII: KChannelBlockersCLASSIV: CaChannelBlockersCLASSV: Miscellaneous第18页，共48页，2023年，2月20日，星期三快速心律失常药物的分类第19页，共48页，2023年，2月20日，星期三快速心律失常药物的分类第20页，共48页，2023年，2月20日，星期三提高自律性和传导性的药物抗胆碱药b-受体兴奋剂甲状腺激素克分子乳酸钠第21页，共48页，2023年，2月20日，星期三常用抗心律失常药物分类适应证及主要用途药代学半衰期排泄途径用法主要副反应停药指征第22页，共48页，2023年，2月20日，星期三第23页，共48页，2023年，2月20日，星期三第24页，共48页，2023年，2月20日，星期三常见心律失常的治疗CAST(TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial)试验心律失常药物治疗观念的变化注重基础病治疗和心律失常预防重视药物的副作用和致心律失常作用药物治疗应针对症状和预后简化良性心律失常的治疗治疗方案应逐步标准化第25页，共48页，2023年，2月20日，星期三窦性心动过速的治疗主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗第26页，共48页，2023年，2月20日，星期三房性早搏的治疗祛除病因，一般不需治疗症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂强化治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗射频治疗的可能性第27页，共48页，2023年，2月20日，星期三房室结拆返性心动过速(AVNRT)的治疗终止发作刺激迷走神经静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATP、普罗帕酮超速抑制或低能量电复律警惕发生窦性停博预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米根治疗法：射频消融是最佳治疗第28页，共48页，2023年，2月20日，星期三第29页，共48页，2023年，2月20日，星期三房室折返性心速(AVRT)的治疗终止发作隐匿性旁道参与的正传型AVRT同AVNRTWPW综合症发生AVRT,使用Ia类、Ic类(心律平)和III类(胺碘酮)正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗宽QRS波PSVT以电复律终止发作最为安全预防发作远期防治首选消融治疗。第30页，共48页，2023年，2月20日，星期三房颤的治疗路漫漫其修远兮吾将上下而求索第31页，共48页，2023年，2月20日，星期三AF的治疗目的控制AF的心室率转复为窦性心律预防复发，维持窦性心律预防栓塞和其他并发症病因治疗第32页，共48页，2023年，2月20日，星期三控制AF的心室率狄戈辛(静息)，不降低运动时的心室率β－阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降钙拮抗剂(静息和运动)镁离子延长AVN的不应期第33页，共48页，2023年，2月20日，星期三恢复并维持窦性心律奎尼丁乙胺碘呋酮索他洛尔心律平β－阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差第34页，共48页，2023年，2月20日，星期三AF患者预防栓塞的抗凝治疗≥60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林)<60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗高血压—糖尿病栓塞史—左房扩大心衰—器质性心脏病<60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗第35页，共48页，2023年，2月20日，星期三AF非药物治疗简介电击复律：AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD手术治疗走廊手术(Corridoroperation)迷宫手术(Mazeoperation)消蚀点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVN＋VVI起搏器AVN改良第36页，共48页，2023年，2月20日，星期三AF的“三P”分类及治疗阵发性（Paroxysmal):可自行转复持续性（Persistent):

不给予干预不能转复永久性（Permanent):

亦称慢性AF，不能复律的房颤第37页，共48页，2023年，2月20日，星期三阵发性AF的治疗没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率有器质性心脏病尽快治疗控制心室率转复为窦性心律血动学障碍时，电复律预激综合症伴发房颤禁用地高辛和维拉帕米静脉注射心律平电转复无需抗凝治疗第38页，共48页，2023年，2月20日，星期三持续性AF的治疗复律：药物准备＋电复律最有效电复律前3周及后4周应抗凝治疗无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞预防复发与阵发性AF相同，效果难定房颤持续≥48～72h时,即应该抗凝治疗不复律：控制心室率长期抗凝第39页，共48页，2023年，2月20日，星期三慢性AF的治疗控制心室率长期抗凝第40页，共48页，2023年，2月20日，星期三特殊AF的处理WPW-AFAMI-AF手术后AF甲亢性AF特发性AFSSS-AF第41页，共48页，2023年，2月20日，星期三房扑的治疗药物治疗与房颤相似栓塞的危险性低于房颤Ia和Ic类可能加快心室率消融根治第42页，共48页，2023年，2月20日，星期三室性早搏(PVC)的治疗无器质性心脏病以消除诱因为主明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或b-受体阻滞剂尽可能少用或不用Ia、Ic和III类药物有器质性心脏病病因治疗的同时选用毒性和副作用低的药物b-受体阻滞剂或Ib类Ia类、Ic类或Ia与Ib类联合用药III类药物如胺碘酮第43页，共48页，2023年，2月20日，星期三室性早搏(PVC)的治疗急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件首选利多卡因普酰胺等为二线药物心肌梗塞后b-受体阻滞剂胺碘酮Ic类减少室早，总死亡率的增高第44页，共48页，2023年，2月20日，星期三室性早搏(PVC)的治疗急性心肌炎美西律＋b-阻滞剂，观察二个月莫雷西嗪或索地洛尔心肌病伴心衰ACEI等改善心功能显著心动过缓或传导阻滞阿托品异丙基肾上腺素第45页，共48页，2023年，2月20日，星期三室性心动过速的治疗血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄过量用苯妥英钠反复发作的致命性，ICD＋胺碘酮射