骨和关节感染病人的护理医学知识宣教专家讲座

第四十九章：骨与关节感染病人护理第一节化脓性骨髓炎是骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受化脓性细菌感染引发炎症一、急性血源性骨髓炎病因：致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌其它为溶血性链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌等。发病前有身体其它病灶如疖、咽喉火、中耳炎。儿童生长快，干骺端毛细血管网丰富弯曲成襻血流迟缓，病灶处理不妥或抵抗力下降，致病菌入血停滞于长骨骺端毛细血管内繁殖而发病病理：早期骨质破坏坏死为主，晚期新生骨形成为主。骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第1页急性血源性骨髓炎菌栓入长管状骨干骺端阻塞小血管，骨坏死形成不足骨脓肿。脓液沿哈佛管蔓延进入骨膜下间隙引发骨膜下脓肿，致骨密质外层坏死。脓液穿破骨膜流向软组织筋膜间隙成为深部脓肿。脓肿穿插破皮肤形成窦道。脓液入骨髓腔破坏骨髓、骨松质、骨密质血液供给形成大片死骨。病灶周围骨膜因炎症充血和脓液刺激产生新骨包围骨干外“骨性包壳”，将死骨、脓液和炎性肉芽组织包裹，成为感染骨性死腔，进入慢性骨髓炎期临床表现（一）症状：起病急，高热、寒战、脉快、患骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第2页急性血源性骨髓炎肢疼痛进行性加重，儿童烦躁不安，呕吐，昏迷，休克（二）体征：患肢主动与被动活动受限，局部皮温高，红、肿，干骺处局限深压痛，骨膜下脓肿疼痛加剧。软组织深部脓肿时，疼痛减轻，红、肿、压痛更显著。脓肿穿破皮肤形成窦道体温下降。有病理性骨折可能辅助检验（一）试验室检验：白细胞和中性粒细胞增高，血沉快，血细菌培养阳性（二）局部分层穿刺：抽出脓液作细菌培养和药敏试验骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第3页急性血源性骨髓炎（三）影像学检验（1）早期X线片无特殊表现。2周后干骺区散在性虫蛀样骨破坏向髓腔扩散，骨密质变薄，出现内层与外层不规则有死骨（2）CT见骨膜下脓肿（3）48小时后核素骨显示阳性诊疗：症状、体征、辅助检验结果确诊骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第4页处理原则（一）非手术治疗1、抗生素：联合大量应用，体温下降后最少用3周2、全身辅助治疗：降温、补液、补维生素；纠正水电解质酸碱紊乱，输鲜血3、局部辅助治疗：患肢持续皮肤牵引或石膏固定于功效位（二）手术治疗：早期抗生素治疗2-3日无效，局部分层穿刺抽得脓液，作钻孔引流或开窗减压术。骨腔内放2根引流管连续冲洗引流。近端放细引流管接冲洗输液瓶，24小时连续滴入加抗生素溶液1500-ML远端放粗引流管接引流瓶，冲洗3周，3次细菌培养阴性拔管骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第5页三、护理护理评定（一）术前评定1、健康史2、身体情况（1）局部：重复发作不愈；功效障碍表现，治疗方法及效果（2）全身：中毒症状，局部感染、用药及效果（3）辅助检验：血常规、血沉、细菌培养、X线摄片3、心理和社会支持情况病人和家眷情绪反应，对疾病认知程度（二）术后评定1、手术情况2、身体情况：症状是否缓解，引流通畅、患肢固定、治疗效果情况3、心理和认知情况：对病、治疗、护理了解程度骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第6页护理护理诊疗（一）体温过高（二）疼痛：炎症刺激及骨髓腔内压力增加相关（三）躯体移动障碍（四）皮肤完整性受损：与炎症、溃疡、窦道有关（五）焦虑预期目标：上述护理问题得到处理护理办法（一）术前护理1、降温（1）观察生命体征（2）体温高于39度给物理和药品降温（3）多饮水、补液、及时擦洗、更衣、保温2、控制感染：用抗生素3、缓解疼痛（1）制动：皮牵引或石膏托固定骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第7页护理（2）抬高患肢（3）保护患肢：降低物理刺激，搬动时支托上下关节动作轻（4）床上安护架防被压迫患处加重疼痛（二）术后护理1、引流管护理：连续冲洗引流通畅，滴入管高出床面60-70CM，引流瓶低于患肢50CM术后12-24小时快速滴入以后减慢至50-60滴/分，观察统计引流色、量、性质2、促进皮肤愈合：石膏、敷料干燥、整齐、防压疮3、预防肢体畸形：功效练习，按摩患肢4、心理支持：分散注意力，用除臭剂维持空气清新骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第8页护理护理评价（一）体温是否维持正常（二）患肢疼痛是否减轻（三）肢体是否维持功效位，有没有畸形（四）皮肤感染得到控制（五）是否取得社会支持，焦虑、恐惧减轻

健康教育（一）向病人及家眷解释彻底治疗必要性，强调出院继续用抗生素主要性（二）指导伤口护理及饮食调整（三）有计划进行功效锻炼，防意外伤害及病理性骨折骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第9页作业1、说出颈椎病病因病理？2、叙述临床表现和诊疗，处理标准？3、详述颈椎病护理？4、了解急性骨髓炎病因和病理？5、叙述急性骨髓炎临床表现，辅助检验处理标准？6、详述急性骨髓炎护理？骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第10页第二节化脓性关节炎病因：身体其次部位或邻近关节化脓性病灶内细菌经过血循环或直接蔓延至关节腔；或开放性关节伤继发感染。多数为金黄色葡萄球菌感染病理（一）浆液性渗出期：滑膜充血、水肿；关节腔有白细胞浸润及浆液性渗出物，含大量白细胞（二）浆液纤维素性渗出期：炎症加重，渗出物增多、混浊、有白细胞及纤维蛋白。白细胞释放大量溶酶体类物质破坏软骨基质；纤维蛋白沉积，关节粘连和软骨破坏，功效障碍骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第11页化脓性关节炎（三）脓性渗出期：渗出液转为脓性，炎症浸入软骨下骨质，滑膜和关节软骨被破坏。关节囊和关节周围软骨发生蜂窝织炎。关节重度粘连，骨性强直，功效障碍临床表现（一）症状：起病急，全身不适，乏力，食欲不振，高热，昏迷关节疼痛（二）体征：关节功效障碍，浅表关节见红、肿、热、痛、积液表现。浮髌试验阳性。关节半屈曲位，以松驰关节囊，增大关节腔容量，缓解疼痛。深部关节炎症表现不显著，关节处屈曲、外展、外旋位。拒绝检验骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第12页化脓性关节炎辅助检验（一）试验室检验：白细胞和中性粒细胞增高，血沉增快，穿刺抽出浆液性、纤维蛋白性或脓性液，镜下见脓细胞，寒战时抽出液细菌培养阳性（二）X线检验：关节周围软组织肿胀，间隙增宽；骨质疏松；后期间隙变窄或消失关节面毛糙，骨质破坏或增生，关节挛缩畸形诊疗：感染病史、症状和体征，辅助检验确诊处理标准（一）抗生素：早期、足量、全身性使用（二）支持治疗：（三）关节腔内注射抗生素每日一次至积液消失体温正常，无效行灌洗或切开引流骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第13页处理标准及护理4、关节腔灌洗：表浅大关节，两个不一样点穿刺经套管置入灌注管和引流管。滴入抗生素溶液-3000ML至引流清，细菌培养阴性停。症状和体征消失拔管（二）手术治疗1、关节切开引流：难行穿刺插管较大关节化脓者，消除坏死组织、纤维素沉积物，盐水冲洗后置管灌洗2、关节矫形术：关节融合术或截骨术护理关键点（一）卧床休息：抬高患肢，功效位（二）功效锻炼（三）牵引或石膏固定护理骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第14页第三节骨与关节结核病理：结核杆菌经血循环或淋巴管达骨与关节，早期单纯骨或滑膜结核。后期骨端、软骨和滑膜受累为全关节结核一、脊柱结核病理（一）中心型椎体结核：多见胸椎，10岁下儿童，始于骨松质，骨质破坏为主，有死骨空洞，椎体压缩成楔形多为一侧椎体，可侵犯间盘及邻近椎体（二）边缘型椎体结核：好发腰椎、成人多见，局限椎体上下缘，溶骨性破坏，死骨少、小或无，侵犯间盘和相邻椎体，椎间隙狭窄，椎体楔形。形成寒性脓肿后，聚集椎体周围形成椎旁脓肿骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第15页脊柱结核椎旁脓肿沿骨膜下向后方蔓延进入椎管内压迫脊髓或神经根；脓肿增大内压高，突破椎体骨膜沿筋膜间隙向下方流注形成流注脓肿（1）颈椎结核有咽后壁脓肿流注至锁骨上窝（2）胸椎结核椎旁脓肿经肋骨横突间隙或肋间神经流注至背部（3）胸腰段结核同时有椎旁和腰大肌脓肿（4）腰椎结核脓液聚集腰大肌内沿髂腰肌流注到腹股沟、大腿外侧（5）腰骶段结核同时有腰大肌和骶前脓肿。可形成窦道；内瘘骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第16页临床表现和诊疗（一）全身症状：低热、脉快、食欲减退、盗汗、无力、消瘦。儿童急躁、夜啼或呆滞（二）局部症状与体征1、疼痛：局部隐痛或钝痛。活动、劳累、咳嗽、持重加重，休息减轻。颈椎结核向枕部或上肢放射。神经根受压疼痛猛烈。胸椎结核背痛向上腹放射腰椎结核疼痛向下肢放射，不能弯腰；腰肌隆起、僵硬；常双手托腰，头及躯干后倾，重心后移减轻对病变椎体压力；从地上拾物需屈膝、屈髋、挺腰下蹲，称拾物试验阳性2、脊柱畸形：椎体棘突后凸或侧凸畸形。卧或站位触及椎旁肌痉挛，腰生理前凸消失。胸腰段结核有驼背畸形骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第17页脊柱结核3、寒性脓肿及窦道：颈椎结核咽后壁或食管后脓肿，影响呼吸及吞咽，睡眠时鼾声大，呼吸困难。腰大肌脓肿，腰三角、髂窝或腹股沟处看到或触及脓肿。破后形成体表窦道。4、截瘫：由脓液、干酪样物质、死骨、坏死椎间盘及脊柱畸形压迫损伤脊髓所致早期为肢体无力、易跌倒，晚期感觉和括约肌功效障碍。排尿费劲、便秘、肢体僵硬、截瘫（三）影像学检验1、X线：骨质破坏及椎间隙狭窄。2、CT：示椎体、椎间盘病变，椎体附件结核及椎体周围软组织病变骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第18页脊柱结核3、MRI：观察病变部位及受压情况处理标准（一）非手术治疗：局部固定、制动，休息，加强营养，用抗结核药。颈椎结核用枕颌带或颅骨牵引；胸椎结核用石膏背心及石膏腰围带一腿固定3个月。卧硬板床。增加热量，蛋白及维生素，药品主张2-3种联合应用，连续2年（二）手术治疗：切开排脓、病灶去除术及矫形手术。术前用抗结核药2周，术后卧床休息3-6个月，继续用药至治愈骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第19页二、髋关节结核病理：早期单纯滑膜或骨结核。骨结核好发股骨头、股骨颈、髋臼骼骨部分。骨质破坏，形成死骨、空洞；后期产生寒性脓肿，侵入关节腔形成全关节结核，向周围流注成为臀部及盆腔内寒性脓肿，发生病理性髋关节脱位临床表现和诊疗（一）全身症状：低热、疲乏、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血（二）局部症状和体征：早期髋部疼痛，劳累后加重。放射至膝部，儿童诉同侧膝痛。小儿夜啼。病情重有跛行。晚期腹股沟内侧与臀部形成寒性脓肿，破后形成窦道。股骨头破坏有病理性脱位骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第20页髋关节结核愈后有各种畸形，如髋关节屈曲、内收、内旋、患肢缩短。（三）影像学检验：早期片见不足骨质疏松，关节囊肿胀，间隙变窄及边缘性骨破坏。晚期见死骨、空洞、股骨头影消失、病理性后脱位。CT与MRI示髋关节内积液及小病灶处理标准（一）单纯滑膜结核：全身抗结核治疗及关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定（二）单纯骨结核：病灶去除、骨松质植骨。皮牵引或髋人字石膏固定（三）全关节结核：早期病灶去除术，皮牵3周。晚期病灶去除、髋关节融合术，石膏固定3-6月。或全髋关节置换术骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第21页三、膝关节结核病理：早期为滑膜结核，炎性浸润和渗出有积液。发展侵犯骨骼，边缘性骨腐蚀，沿软骨下潜行，大块关节软骨板剥落，全关节结核。后期形成寒性脓肿、窦道、病理性脱位。膝关节纤维性或骨性强直屈曲挛缩，儿童影响下肢发育，肢体短缩关节畸形临床表现（一）症状：膝关节疼痛及轻度活动受限。滑膜增厚累及全关节，疼痛和功效障碍更显著（二）体征：膝关节呈梭性肿胀，局部压痛、皮温升高；周围肌肉萎缩；浮髌试验阳性。关节屈曲畸形、关节脱位、膝外翻畸形。患肢缩短畸形。寒性脓肿，窦道。骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第22页膝关节结核辅助检验（一）试验室检验：血沉快（二）X线：早期滑膜结核X线表现不显著，仅髌上囊肿胀及骨质疏松。单纯骨结核病变位于中心者，有磨砂玻璃样改变，见死骨、空洞。后期见关节间隙狭窄、消失或半脱位。感染见骨硬化（三）关节镜：早期滑膜结核有主要诊疗价值，行活组织检验及滑膜切除术诊疗：依据病史、症状、体征、辅助检验确诊处理标准（一）单纯滑膜结核：抗结核药、手术切除滑膜、早期功效锻炼骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第23页膝关节结核（二）单纯骨结核：病灶去除术后作骨松质植骨，管形石膏固定3个月（三）全关节结核：早期病灶去除。15岁以上、关节破坏重去除病灶后作关节加压融合术，4周后拔除加压钢针，用管形石膏固定最少2月四、护理护理评定（一）术前评定1、健康史2、身体情况（1）全身：结核中毒症状（2）局部疼痛时间、部位、性质、程度、诱发、加重、缓解原因，放射痛；局部肿胀与脓肿发生时间、部位、程度、范围、性质、压痛及波动感骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第24页护理局部溃疡及窦道。膝关节浮髌试验是否阳性。脊柱活动受限，跛行。拾物试验、“4”字试验及托马斯征是否阳性。脊柱有没有畸形，骨关节有没有屈曲、强直及短缩畸形；脊髓受压引发截瘫症状和体征（3）辅助检验：血沉快、关节穿刺、关节镜、X线、CT检验3、心理社会支持情况：焦虑、恐惧、消极，家眷认知情况（二）术后评定1、手术情况2、身体情况：生命体征、症状是否改进、肢体感觉、运动、功效恢复。固定和锻炼情况骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第25页护理3、心理和认知情况：病人、家眷对手术、康复、疾病复发、后遗症认知和心理状态护理诊疗（一）营养失调（二）疼痛（三）活动无耐力（四）皮肤完整性受损（五）潜在并发症（六）知识缺乏预期目标：护理问题得到处理护理办法（一）术前护理1、改进营养情况：高蛋白、高热量、高维生素食物骨和关节感染病人的护理医学知识宣教第26页护理适合病人口味饮食多样化。贫血者输鲜血或铁剂2、缓解疼痛（1）局部固定、制动，减轻疼痛，防骨折或截瘫。作好牵引或石膏固定护理（2）普通情况欠佳，椎体不稳定者卧床休息、少活动，用放松疗法3、有效控制感染（1）病房整齐、平静