万古霉素给药方案简介

万古霉素给药方案简介主要内容万古霉素基本介绍1万古霉素在不一样人群中给药剂量2万古霉素血药浓度监测3万古霉素给药方案简介2/27万古霉素概述1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成份1958年，FDA同意临床使用。---三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量1485.74.---时间依赖性抗菌药品，含有一定抗生素后效应（万古霉素对葡萄球菌属PAE为1-2h）---PK/PD参数为AUC0-24h/MIC≥400,可使细菌去除快速和临床症状好转快。万古霉素给药方案简介3/27万古霉素概述万古霉素0.5g用10ml灭菌注射用水溶解后，再以最少100ml0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液稀释。输注速率：0.5g最少滴注1小时。单次剂量超出1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到1.5h-2h.万古霉素给药方案简介4/27万古霉素概述在输液过程中，溶液每毫升滴数(滴／毫升)称为该输液器滴系数，普通统计在输液器外包装上。每小时输入量100ml，滴系数15滴/ml，计算每分钟滴数=100/4=25滴万古霉素给药方案简介5/27万古霉素概述稳定性：室温保留，配置后溶液尽早使用，若必须保留，室温或冰箱中，24小时内使用。万古霉素给药方案简介6/27万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程吸收(生物利用度)腹腔注射：38%口服：几乎不吸收分布

蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)脑膜无炎症：0-4mg/L、脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L表观分布容积：0.2-1.25L/kg万古霉素给药方案简介7/27万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程代谢

体内基本不代谢消除

肾去除率为1.09~1.37mL/(kg•min)90%以原型经肾去除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能去除消除半衰期(h)正常肾功效儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长万古霉素给药方案简介8/27万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天高通量血透，连续4h可去除10%-60%连续12h连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）能够去除55%连续腹膜透析15h以上可去除40%万古霉素给药方案简介9/27正常成人给药剂量普通感染患者重症感染*目标谷浓度＞10mg/L15-20mg/L剂量方案惯用剂量为1gq12h或0.5gq6h（说明书）15-20mg/kg,q12h单次剂量不超出2g，日剂量普通不超出4g负荷剂量:25-30mg/kg(实际体重)*对于MRSA引发严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院取得性肺炎和严重皮肤软组织感染。万古霉素给药方案简介10/27万古霉素在不一样人群中给药剂量肾功效减退患者1透析患者2老年患者3儿童4万古霉素给药方案简介11/27万古霉素给药剂量与调整肾功效不全患者应用：普通采取单次给药剂量不变而延长给药间歇给药方案。采取15mg/kg单次给药剂量，给药间隔时间推荐方案以下表万古霉素给药方案简介12/27万古霉素给药剂量与调整肾功不全肌酐去除率(ml/min)万古霉素给药间歇正常≥501gQ12H轻度20－500.5gQ12-24H中度10－190.5gQ24－48H重度<100.5gQ48-96HCockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min)=(140-年纪)*体质量（kg）/(血肌酐值*K)Scr单位为mg/dl，K=72mmol/L，K=0.81.女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算万古霉素给药方案简介13/27万古霉素给药剂量与调整万古霉素临床应用剂量中国教授共识，万古霉素给药方案简介14/27万古霉素给药剂量与调整低通量血液透析：

-15-20mg/kg，每七天一次。高通量透析治疗患者：初始负荷剂量：15-20/20-25mg/kg维持：500mg（7.5-10mg/kg）透析后给药CRRT患者：初始剂量：15-20mg/kg（或更高）每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。万古霉素给药方案简介15/27万古霉素给药剂量与调整因为血液透析方式、透析时间、透析剂量、透析器膜特征存在差异，药品浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量主要方法，尽可能使血药谷浓度维持在15mg/L以上。万古霉素给药方案简介16/27万古霉素给药剂量与调整腹膜透析患者：全身感染:天天500mg,静脉腹膜相关性感染：腹腔给药剂量普通为15-30mg/kg，q5-7d,残余肾功效者增加25%。详细剂量调整应依据万古霉素谷浓度和残肾功效决定。万古霉素给药方案简介17/27万古霉素给药剂量与调整老年患者（＞65岁）因为器官功效衰退，多数有不一样程度肾功效受损，除非肌酐去除率检测证实为肾功效正常，不然剂量应该按照轻度肾功效不全调整剂量给药，即0.5gq12h.万古霉素给药方案简介18/27万古霉素给药剂量与调整LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal．Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary[J].ClinInfectDis,,52(3):285-292．陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国教授共识(版)[J]．中国新药与临床杂志,,38(8):561-573．张华年.儿童万古霉素治疗药品监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,,20(5):55-58.万古霉素给药方案简介19/27万古霉素血药浓度监测万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用方法。TherapeuticDrugMornitoring，TDM药动学原理指导下，应用灵敏可靠分析技术，测定病人血液或其它体液中药品浓度，分析药品浓度与疗效及毒性之间关系，进而设计或调整给药方案万古霉素给药方案简介20/27万古霉素血药浓度监测适用人群-大剂量长疗程-重症患者、肥胖、烧伤-适用肾毒性药品及肾功效不稳定者-婴幼儿（尤其是新生儿）监测时机稳态血药谷浓度：常规第五剂给药前半小时。监测目标稳态谷浓度：普通感染＞10mg/L;重症、复杂感染15-20mg/L万古霉素给药方案简介21/27基于TDM剂量调整目标10-15剂量调整<10μg/mL降低1个给药间隔10-15μg/mL无须调整15.1-20μg/mL降低25%剂量或增加1个给药间隔>20μg/mL适当增加给药间隔或者暂停下1剂，在1个给药间隔后获取随机浓度进行调整（如给药间隔为q12h，那么能够上次给药后24h后获取1随机浓度），假如浓度仍相当高，提议应用临床症状给予判断疗效。万古霉素给药方案简介22/27基于TDM剂量调整目标15-20剂量调整<15μg/mL降低1个给药间隔15～20μg/mL无须调整>20μg/mL提议应用临床症状给予判断疗效，可考虑延长1个给药间隔广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指导..9万古霉素给药方案简介23/27案例介绍-上海交大从属瑞金医院患者，男性，46岁，体重80kg，以重症急性胰腺炎收治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为MRSA，临床医生常规给予万古霉素1gq12h,静脉滴注。此时临床药师提出提议：万古霉素应该按体重进行给药，依据该患者体重，当前给药方案可能达不到有效治疗浓度，提议进行血药谷浓度监测，依据结果调整用药剂量。万古霉素给药方案简介24/27案例介绍-上海交大从属瑞金医院医生接收，在给药后第三天早上给药前进行采血进行监测，1天后血药浓度汇报结果为4.4mg/L。临床药师提议增加用药剂量：1.25gq12h。考虑到