危重患者的评估

关于危重患者的评估第1页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重病人的定义

生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命第2页，共34页，2023年，2月20日，星期三有经验的护士是最好的监护仪!第3页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重患者的风险评估量表APACHEⅡ导管评估疼痛评估压疮估量表Branden生活能力评分ALD镇静评分Ramsay静脉炎J:\静脉炎分级标准.doc分级危重患者风险评估跌倒、坠床风险第4页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重病人评估的标准方法从头到脚法Head-to-toeapproach系统法Systemsapproach第5页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重病人评估的阶段入院前入院时综合持续第6页，共34页，2023年，2月20日，星期三入院前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历第7页，共34页，2023年，2月20日，星期三入院时快速评估G-一般状况的评估是否清醒？A-气道评估是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估

EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道各类管道是否通畅？是否有明显标记第8页，共34页，2023年，2月20日，星期三入院后综合评估获得病人基础资料了解病人发病前病史评估病情危重程度第9页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重患者病情评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2血糖HCG病情评估系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）第10页，共34页，2023年，2月20日，星期三观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征第11页，共34页，2023年，2月20日，星期三快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。第12页，共34页，2023年，2月20日，星期三病情评估——气道观察有无气道梗阻体位观察痰液性状、量人工气道种类、深度、固定方式保持气道通畅人工气囊管理第13页，共34页，2023年，2月20日，星期三病情评估——呼吸评估频率、节律、形态使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数双肺呼吸音SpO2、SaO2、血气分析咳嗽咳痰能力呼吸第14页，共34页，2023年，2月20日，星期三病情评估——循环心率、血压、皮温、尿量中心静脉压（cvp)、有创血压(Art泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生循环系统评估第15页，共34页，2023年，2月20日，星期三周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差第16页，共34页，2023年，2月20日，星期三神经系统评估

意识、瞳孔

颅高压表现各种病理征1text2text3text4格拉斯哥昏迷评分法第17页，共34页，2023年，2月20日，星期三

病情评估——全身评估

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠第18页，共34页，2023年，2月20日，星期三重要检验指标的评估1、血清电解质2、血气分析3、血常规4、肝肾功能5、血糖6、心电图第19页，共34页，2023年，2月20日，星期三转运的风险评估生命体征改变气管插管移位药物使用延迟t各类导管脱出或脱开Text坠床的危险

着凉第20页，共34页，2023年，2月20日，星期三

中国重症患者转运指南（2010）

决定计划实施转运监护第21页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重患者院内转运安全护理设备与药物准备转运前权衡与意外评估转运前协调与沟通转运前病人准备及人员选择输入内容3输入内容4输入内容5转运的实施与监测输入内容6交接与记录第22页，共34页，2023年，2月20日，星期三转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位护理管道转运前转运中转运后如发生滑脱胃管和胃肠造瘘除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭夹闭夹闭或开放确保病人无误吸气管插管和套管准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸深静脉管道肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道夹闭或保持静脉通畅保持静脉通畅立即压迫局部止血动脉管道去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭打开或夹闭打开或夹闭立即压迫局部止血胸腔闭式引流管两个卵圆钳交叉夹闭两个卵圆钳交叉夹闭两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口导尿管夹闭夹闭夹闭后打开检查有无尿道损伤第23页，共34页，2023年，2月20日，星期三应急措施呼吸停止心跳停止畅通呼吸道立即抢救通知医师通知病房做好抢救准备血压下降或测不出血管活性药液体扩容加快转运速度简易呼吸器接面罩加压给氧胸外心脏按压第24页，共34页，2023年，2月20日，星期三院内感染的风险评估环境的特殊性院内感染的风险评估病人自身的特点各种侵入性操作较多医疗仪器与灭菌不彻底医务人员因素胃肠外营养引起的菌群失调第25页，共34页，2023年，2月20日，星期三护理并发症的风险评估采用肢体气压治疗仪采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引采用气垫床、翻身等坠积性肺炎下肢深静脉血栓

压疮并发症第26页，共34页，2023年，2月20日，星期三用药安全的风险评估

用药安全穿刺部位及局部皮肤Textinhere药物的种类、效期Textinhere药物使用时间Textinhere药物输入途径Textinhere第27页，共34页，2023年，2月20日，星期三器械的相关风险评估1、仪器是否处于完好备用状态2、护理人员能否正确使用3、各报警值能否正确处理第28页，共34页，2023年，2月20日，星期三坠床，跌倒安全的风险评估1.年龄≧65岁.≤10岁2·患者意识状态3·患者是否使用镇静药物第29页，共34页，2023年，2月20日，星期三压疮安全的风险评估1·评估皮肤完整性2·营养状态3·进行压疮评分（BRANDEN评分）第30页，共34页，2023年，2月20日，星期三我院危重患者风险评估及防范措施表第31页，共34页，2023年，2月20日，星期三危重病人抢救措施不及时风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不