后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识

关于后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识第1页，共23页，2023年，2月20日，星期三外科医师必须经历的四个阶段熟练模仿生疏超越第2页，共23页，2023年，2月20日，星期三ENBLOCK（整块）切除2ERAS（快速康复）的积极实施1无管化3解剖式-四面吊床法4

后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术现已逐步取代肾上腺开放性手术，我在大量腔镜手术中有了以下四点新的认识。2第3页，共23页，2023年，2月20日，星期三快速康复外科（fast-tracksurgery，FTS，enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康复外科理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展。ERAS是2001年由丹麦医生Kehlet率先报道，其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者尽快康复。ERAS的积极实施1第4页，共23页，2023年，2月20日，星期三术中术后术前不常规备皮不使用术前针（鲁米那钠、东莨菪碱）术前6h禁固态食物、2h禁水术中麻醉严格控制液体量给予高危患者制定个性化液体治疗方案，以获得最佳组织灌注术后镇痛：根据疼痛评分，给予多模式镇痛（术中麻醉药局部浸润，术后皮下局麻药输注，口服镇痛药）术后4h进水，6h进流质饮食ERAS（快速康复）的积极实施1第5页，共23页，2023年，2月20日，星期三ENBLOCK（整块）切除2“ENBLOCK”

即不探及肿瘤而将其整块切除。优点：选择清楚的层面，可以避免皂化脂肪避免漏切肿瘤第6页，共23页，2023年，2月20日，星期三无管化33

无需放置胃管、引流管和尿管，即实现了“无管化”。有效缓解病人痛苦，促进术后恢复。明显减少了感染等并发症和极大地改善了患者生活质量。第7页，共23页，2023年，2月20日，星期三解剖式-四面吊床法4“四面吊床法”流程介绍“四面吊床法”手术录像讲解个人心得体会第8页，共23页，2023年，2月20日，星期三01肾周脂肪囊和腹膜面03肾上腺下极脂肪和肾上极面04肾上腺上极和膈肌面02肾周脂肪囊和腰大肌面“四面”“四面吊床法”流程介绍第9页，共23页，2023年，2月20日，星期三腹膜肾上极膈肌腰大肌膈肌肾上极腹膜腰大肌“四面吊床法”图解第10页，共23页，2023年，2月20日，星期三分离肾脏脂肪囊腹膜间隙，一般无血管区，如果是右侧一直分离到下腔静脉，暴露右侧肾上腺的“炸弹”1第一面肾上腺肿瘤肾脏下腔静脉腹膜第11页，共23页，2023年，2月20日，星期三

分离肾脏脂肪囊和腰大肌平面，上至膈肌角，下至肾门处，对于大的肾上腺肿瘤，肾门处血管为第二“炸弹”。此时肾上腺肿瘤形成“吊床”。2腰大肌肾周脂肪囊第二面第12页，共23页，2023年，2月20日，星期三在肾上腺顶端的牵扯下，切开肾上腺肿瘤与肾上极，此处为肾上腺手术的安全的地带，离断该平面后，协助暴露中央静脉并离断。3肾上极腰大肌面腹膜面膈肌面第三面第13页，共23页，2023年，2月20日，星期三4离断肾上腺肿瘤上极和膈肌面血管，肾上腺上动脉一般较细，一般无粗大血管。肾上极腰大肌面腹膜面膈肌面第四面第14页，共23页，2023年，2月20日，星期三四面吊床法（一）第15页，共23页，2023年，2月20日，星期三四面吊床法（二）第16页，共23页，2023年，2月20日，星期三四面吊床法（三）第17页，共23页，2023年，2月20日，星期三肾上腺手术操作技巧个人心得体会一、平时肾上腺手术大多数比较小，遇到大肿瘤或术前发现血供丰富肿瘤，术中不慌不急，稳打稳扎，避免出血视野不清，严格按照四面吊床法手术步骤，手术一般均可成功。第18页，共23页，2023年，2月20日，星期三肾上腺手术操作技巧个人心得体会一、大肾上腺肿瘤（6cm左右）腹膜后比经腹有优势。1.腹膜后路径比较熟悉，关键结构不仅少且孤立，容易辨别，主要“三管”血管，肠管，输尿管。2.以前认为腹膜后空间小，目前看只要腹膜不破，空间足够。3.腹膜后手术中应保持大视野大格局切勿直奔主题，挖抠肿瘤。第19页，共23页，2023年，2月20日，星期三肾上腺手术操作技巧个人心得体会二、大肾上腺肿瘤的血供主要来自于肿瘤后方，腰大肌侧，术中步步为营。Hamlock离断每一束血管，保持视野清晰，防止术后血管回缩出血，血管离断后肿瘤不会有大的出血。第20页，共23页，2023年，2月20日，星期三肾上腺手术操作技巧个人心得体会三、下腔静脉和肾上腺中央静脉对于右侧大肾上腺是手术关键。大肾上腺的中央静脉往往比较粗，解剖时应注意动作轻柔准确，避免裂开下腔静脉。下腔静脉破裂后，增加气腹压力，小的切口一般不出血，破口清晰，容易缝合。第21页，共23页，2023年，2月20日，星期三肾上腺手术操作技巧个人心得体会