临床医师实践技能病史采集答题公式(附例题)

临床医师实践技术病史收集答题满分公式（附例题）一现病史——10分1．依据主诉级有关鉴识咨询——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳苦等）——2分2）主要症状的特色（程度、种类、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分3）陪伴症状（其余23种症状）——2分4）浑身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊断经过——2分1）能否到其余医院就诊过，做过哪些检查——1分2）治疗用药状况，疗效怎样？——1分二既往史——3分1）药物过敏史、手术史、传得病接触史——1分2）有关病史（本系统有关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史收集答题注意事项1．答题时间紧张，合理分派时间；2．严格依据格式答题：标题、序号、竖排；3．笔迹工整；4．诊断不归入评分，但不可以出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），能否考官会扣印象分。病史收集例题简要病史：女性，55岁。双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。要求：你作为住院医师，请环绕以上简要病史，将应当咨询的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史10分1.依据主诉及有关鉴识咨询⑴发病诱因：有无强烈运动、劳苦、精神紧张、感染。1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，能否为凹陷性及对称性，2分有无颜面部水肿、加重或缓解要素。⑶心悸：发生方式，是阵发性仍是连续性，加重或缓解要素。2分⑷陪伴症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、2分多汗、易饥。2.诊断经过⑴能否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动向心电图、超声心动图。1分⑵治疗状况：能否用过利尿剂治疗，疗效怎样。1分3.一般状况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化状况。1分㈡其余有关病史3分1.有无药物过敏史。0.5分2.与该病有关的其余病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺2.5分部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒喜好。月经与婚育史、有没心脏病家族史。二、问诊技巧2分㈠条理性强，能抓住要点。1分㈡可以环绕病情咨询。1分简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请环绕以上简要病史，将应当咨询的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟评分标准总分15分一、问诊内容13分㈠现病史101.依据主诉及有关鉴识咨询⑴发病诱因：有无受凉、劳苦、误吸。1分⑵咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解要素。1.5分⑶咳痰：痰的性状和量，有无异味。1.5分⑷发热：程度和热型，有无寒战。1分⑸胸痛：详细部位、性质、程度，加重或缓解要素。1分⑹陪伴症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。1分2.诊断经过⑴能否曾到医院就诊，做过哪些检查：血惯例、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部1分CT）。⑵治疗状况：能否用过抗菌药物治疗，疗效怎样。1分3.一般状况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化状况。1分㈡其余有关病史3分1.有无药物过敏史。0.5分2.与该病有关的其余病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩充