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学习资料收集于网络，仅供参考赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章）填报日期：2018年3月1日姓名性别民族出生日期身份证号码是否登记户口（照片）未成年户籍所在地人基本现居住地址情况健康（）残疾（）残疾类别及是否学校寄身体情况患病类型患病（）等级宿就学情况学龄前:幼儿园（）未入园()；在读：小学（）;初中（）;高中（）;中职（）；辍学（）；不在学（）祖父姓名联系电话祖母姓名联系电话外祖父姓联系电话外祖母姓联系电话名名家庭情父亲姓名出生年月外出务工地点联系电话QQ或微信况母亲姓名出生年月外出务工地点联系电话QQ或微信父母双方父母一方外出、另一方无是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）是（）否（）监护能力同时外出父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人电话实际监委托监护性别监护人年龄与被监护人护情况人姓名及身体状况关系居住地地址监护情较好（）一般（）无人监护（）父或母无监护能力（）况评估受委托监护人监护能力不足（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选情况单位负责人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成学习资料学习资料收集于网络，仅供参考年人。2. 农村留守儿童年龄计算截止时间为 2018年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。 选择项目在（ ）中划“√”。患病：指患有重特大疾病。监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。赵家店镇中心完小留守儿童关爱联系卡学校名称：大姚县赵家店中心完小填表时间：2018年月日姓名性别出生民族年月基本情况家庭详县（区）乡（镇、办事处）村贴照细住址组片处入学时间班主任班主任入学电话情况就读班级校长校长电话辍学辍学时间辍学年现在情况级去向第一次劝返人劝返向乡镇政府劝返时间结果报告时间情况第二次劝返人劝返时间结果姓名年龄文化父亲程度情况联系电话现务工单位姓名年龄文化母亲程度情况联系电话现务工单位委托姓名与留守儿童关系年龄文化职业身体联系电话程度状况监护人情学习资料学习资料收集于网络，仅供参考况现居住详细住址“一帮姓名工作单位或住址年龄文
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