2022年医学专题-新生儿急救新进展

新生儿急救(jíjiù)新进展

与高危儿转运普湾三院(sānyuàn)儿科孟广萍第一页，共七十二页。复苏(fùsū)的基本程序评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定(quèdìng)每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。第二页，共七十二页。新生儿基础复苏(fùsū)的内容和重要性主要包括初始步骤、正压人工通气、气管插管、胸外心脏按压(ànyā)及药物治疗五大部分初始步骤和正压人工通气是最为重要的复苏步骤，也称基础复苏技术。基础复苏是新生儿复苏术中最关键和最重要的部分。第三页，共七十二页。有关(yǒuguān)用氧的推荐建议空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿用空气进行复苏，早产儿开始给30～40%的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度。如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度40%）进行正压通气。如果有效通气90S心率不增加或氧饱和度增加不满意，考虑氧浓度提高到100%。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器(yíqì)连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。第四页，共七十二页。第五页，共七十二页。初步(chūbù)复苏步骤第六页，共七十二页。初步复苏(fùsū)步骤第七页，共七十二页。保暖(bǎonuǎn)防止体热丢失：将新生儿放在辐射(fúshè)热源下全身擦干拿走湿毛巾第八页，共七十二页。通畅(tōngchàng)气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气(xīqì)”体位使咽后壁，喉和气管成直线第九页，共七十二页。通畅(tōngchàng)气道第十页，共七十二页。清理(qīnglǐ)气道先吸引口腔(kǒuqiāng)，然后是鼻子。M在N之前。第十一页，共七十二页。擦干，刺激(cìjī)呼吸，摆位擦干并拿走湿了的被单以防止(fángzhǐ)体热丢失重新摆头位以保证呼吸道开放第十二页，共七十二页。触觉(chùjué)刺激第十三页，共七十二页。有潜在危害的刺激(cìjī)方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张(kuòzhāng)肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴摇动第十四页，共七十二页。评估(pínɡɡū)是否采取下一步骤需评估呼吸(hūxī)心率氧饱和度第十五页，共七十二页。正压通气(tōngqì)

如果有呼吸(hūxī)暂停或心率<100bpm:用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。然后，再次评估。第十六页，共七十二页。自动充气(chōnɡqì)气囊：基本组成部分第十七页，共七十二页。自动充气气囊(qìnáng)：氧浓度的控制未接储氧器时只能(zhīnénɡ)给患者输送40%浓度的氧第十八页，共七十二页。自动充气气囊：氧浓度(nóngdù)的控制连接(liánjiē)储氧器能给患者输90%~100%浓度的氧第十九页，共七十二页。气囊(qìnáng)和面罩面罩(miànzhào)应覆盖：颏端口鼻第二十页，共七十二页。测试自动(zìdòng)充气气囊是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作(gōngzuò)？减压阀是否打开？第二十一页，共七十二页。准备(zhǔnbèi)工作用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理(qīnglǐ)呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧第二十二页，共七十二页。面部安置气囊(qìnáng)和面罩型号正确的面罩(miànzhào)覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼第二十三页，共七十二页。面部安置气囊(qìnáng)和面罩不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指(shǒuzhǐ)或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）第二十四页，共七十二页。通气(tōngqì)频率：每分钟40~60次呼吸第二十五页，共七十二页。正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏(fùsū)情况

情况病史/临床症状措施气道机械性阻塞

胎粪或粘液阻塞胎粪污染羊水/胸廓运动不良气管导管吸引(xīyǐn)胎粪/正压通气后鼻孔闭锁

哭时红润，安静时紫绀

口腔气道，气管插管咽部气道畸形

舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，

俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道（Robin综合征）空气进入困难

肺功能损害气胸呼吸困难，双肺呼吸音不对称胸腔穿刺术持续紫绀/心动过缓胸腔积液呼吸音减低，持续紫绀/心动过缓立即插管胸腔穿刺术，引流放液先天性膈疝双肺呼吸音不对称气管插管持续紫绀/心动过缓，舟状腹插入胃管心脏功能损害先天性心脏病

持续紫绀/心动过缓

诊断评价

胎儿失血/母出血

苍白；对复苏反应不良扩容，可能包括输血第二十六页，共七十二页。如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整(tiáozhěng)头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。第二十七页，共七十二页。改善(gǎishàn)的指征由心率(xīnlǜ)胸廓起伏呼吸音氧饱和度第二十八页，共七十二页。经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率(xīnlǜ)≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，需继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率＜60次/min，气管插管正压通气并开始胸外按压。第二十九页，共七十二页。持续(chíxù)的气囊面罩通气持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气(chōuqì)并保持胃管远端处于开放状态。

第三十页，共七十二页。新生儿无改善(gǎishàn)30秒正压通气(tōngqì)仍小于60第三十一页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：指征经过30秒有效的正压通气(tōngqì)后心率仍小于每分钟60次第三十二页，共七十二页。胸外按压(ànyā)： 2人操作一人(yīrén)按压胸廓一人进行通气第三十三页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：拇指或手指的放置按压(ànyā)胸骨下三分之一段避开剑突第三十四页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：拇指法拇指按压胸骨其余(qíyú)手指支撑背部胸外按压(ànyā)的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）第三十五页，共七十二页。胸外按压(ànyā)压力必须(bìxū)用在胸骨上第三十六页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：双指法一只手的中指和食指或无名指的指尖按压(ànyā)胸骨另一只手支撑背部第三十七页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：双指法第三十八页，共七十二页。胸外按压：按压力量(lìliɑng)和深度按压的深度应为前后胸直径(zhíjìng)1/3左右第三十九页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：方法正确的胸外按压（放松(fànɡsōnɡ)期手指不离开胸部）错误(cuòwù)的胸外按压（放松期手指离开胸部）下压的时长短于松开的时长第四十页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：配合通气第四十一页，共七十二页。胸外按压：配合(pèihé)通气 4个动作1个周期，应耗时约2s。每分钟应有(yīnɡyǒu)120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。第四十二页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：停止按压(ànyā)经过30秒的按压(ànyā)和通气后，停下来测6秒钟心率第四十三页，共七十二页。胸外按压(ànyā)：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压后心率(xīnlǜ)仍<60次/min，则使用肾上腺素第四十四页，共七十二页。气管(qìguǎn)内插管：指征羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊—面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入(zhùrù)肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝第四十五页，共七十二页。气管导管型号和插入深度(shēndù)的选择

体重(tǐzhòng)（g）导管内径（mm）唇-端距离a(cm)≤10002.56～7～20003.07～8～30003.58～9＞30004.09～10第四十六页，共七十二页。插管的准备(zhǔnbèi)工作准备复苏气囊和面罩(miànzhào)打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器第四十七页，共七十二页。喉镜的准备工作(gōngzuò)：设备选择镜片型号：--0号用于早产儿--1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节(tiáojié)到100mmHg使用大号吸引管(≥10F)吸引分泌物小号吸引管用于气管导管第四十八页，共七十二页。气管(qìguǎn)内插管：解剖标志喉镜所见(suǒjiàn)的声门和其周围组织第四十九页，共七十二页。气管(qìguǎn)内插管：新生儿摆位正确(zhèngquè)（上）和不正确(zhèngquè)的（中和下）插管位置第五十页，共七十二页。气管(qìguǎn)内插管:寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助(bāngzhù)暴露声门可能需要吸引分泌物第五十一页，共七十二页。气管(qìguǎn)内插管：影像学确认气管内导管正确的放置(fàngzhì)，管端在气管中央气管内导管不正确的放置(fàngzhì)，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷第五十二页，共七十二页。气管内插管：检查导管(dǎoguǎn)位置胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应(fǎnyìng)好转。有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。第五十三页，共七十二页。肾上腺素：指征心搏停止30s胸外按压和辅助通气(tōngqì)后，心率<60次/min注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素第五十四页，共七十二页。肾上腺素：给药途径(tújìng)首选脐静脉导管（或脐静脉）注入如果脐静脉插管操作过程尚未完成(wánchéng)，可首先气管内注入若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。第五十五页，共七十二页。肾上腺素剂量(jìliàng)

静脉：0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入(zhùrù)：0.5～1.0ml/kg的1:10000溶液，必要时3～5min重复一次。浓度为1:1000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。第五十六页，共七十二页。肾上腺素：对肾上腺素反应(fǎnyìng)差

(心率<60次/min)重新检查以下步骤的有效性：

通气胸外按压气管(qìguǎn)内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒第五十七页，共七十二页。对肾上腺素反应(fǎnyìng)差：低血容量低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱(心率或高或低)对复苏反应(fǎnyìng)不佳低血压/低灌注第五十八页，共七十二页。扩容(kuòrónɡ)剂指证有低血容量、怀疑失血(shīxuè)或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。第五十九页，共七十二页。扩容(kuòrónɡ)剂的选择

选择等渗晶体溶液(róngyè)，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。第六十页，共七十二页。扩容(kuòrónɡ)剂的方法

首次剂量为10ml/kg,经外周静脉或脐静脉（＞10min）缓慢(huǎnmàn)推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。第六十一页，共七十二页。流程图的要点(yàodiǎn)

正常呼吸，心率>100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。呼吸不正常（暂停(zàntínɡ)或喘息）、心率<100次/分或常压给氧后中心性紫绀持续不缓解者，给正压人工呼吸。正压人工呼吸30秒，心率<60次/分，加胸外按压。正压人工呼吸加胸外按压30秒，心率仍<60次/分，加用肾上腺素。第六十二页，共七十二页。复苏(fùsū)后护理复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理；（2）生命体征监测；（3）早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件(tiáojiàn)的单位可给予亚低温治疗。第六十三页，共七十二页。早产儿复苏(fùsū)需关注的问题

体温管理(guǎnlǐ)：置于合适中性温度的暖箱。对＜1500g的极低出生体重儿（VLBWI）出生复苏时可采用塑料袋保温。对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合症，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质进行防治。早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的PIP及PEEP，指南推荐使用T-组合复苏器。第六十四页，共七十二页。早产儿复苏需关注(guānzhù)的问题由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。围产期窒息的早产儿因缺血缺氧易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范(guīfàn)用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%~95%，定期眼底检查随访。第六十五页，共七十二页。建立(jiànlì)新生儿转运系统的有效性新生儿转运有主动转运和被动转运两种。主动转运模式抢救设备及技术高，可有效在转运前终端(zhōnɡduān)医院、转运途中、NICU三个环节处理患儿安全，是目前我国推广的新生儿转运系统（NETS）。NETS是一项接收单位主动“把流动的NICU送到危重儿身边”的双程转运系统，是主动转运模式，通过有计划、有组织、有领导地将基层医院产儿科与大医院NICU联系起来，在NICU指导下及时把基层医院中高危儿就地抢救，使病情稳定后转送回NICU，使高危儿得到最好的诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。第六十六页，共七十二页。影响(yǐngxiǎng)新生儿转运效果的因素高危新生儿转运是出发单位、目的单位及患儿家属多方参与的医疗救护过程，涉及多环节工作。在工作中采取转运前稳定病情、对转运人员定期培训、严格组织管理及保障(bǎozhàng)装备等措施，能有效提高转运人员的责任心及业务技术水平，提高转运稳定性、有效性及降低转运风险性。第六十七页，共七十二页。危重(wē