2022年医学专题-新生儿呼吸机的使用马莉

新生儿呼吸机的应用(yìngyòng)河北省儿童医院新生儿科马莉第一页，共四十九页。内容(nèiróng)概括呼吸生理基础概念(gàiniàn)回顾呼吸机模式种类呼吸机参数调节新生儿不同疾病通气策略第二页，共四十九页。第三页，共四十九页。肺容积(róngjī)潮气量(VT)：在平静呼气基础上，每次吸入或呼出的气量。补吸气量(IRV)：平静吸气后，再用力吸气所能吸入的最大气量。补呼气量(IRV)：平静呼气后，再用力呼气所能呼出的最大气量。正常约占肺总量的15%。残气量(RV)：深呼气后肺内还剩余的气量。正常占肺总量的25%左右(zuǒyòu)。深吸气量(IC)：平静呼气后所能吸入的最大气量。正常约占肺总量的60%。功能残气量(FRC)：平静呼气后，肺脏所含的气量。正常约占肺总量的40%。肺活量(VC)：深吸气后做最大呼气所能呼出的气体量。成人约占肺总量的75%。肺总量(TLC)：深吸气后肺内所含的气体量。第四页，共四十九页。机械通气(tōngqì)的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他

-保障应用镇静剂和肌松剂的安全

-维持(wéichí)胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合第五页，共四十九页。新生儿气管(qìguǎn)插管指征正压通气30秒仍呼吸暂停，心率低于100次/分严重呼吸暂停：6小时内需要一次或以上正压通气给氧频繁呼吸暂停：6小时内有6次或以上血氧下降，需要刺激或给氧FiO2>0.60方能维持SpO2>88%持续或严重呼吸困难，尽管(jǐnguǎn)已经充分吸痰但疑气道阻塞严重代酸或呼酸：2次血气表现为pH<7.20-7.25(动脉血BE>-10)和pCO2>60mmHg严重心血管状况不稳定（HR<60或休克）或需要外科手术。第六页，共四十九页。通气(tōngqì)效果的判断胸廓起伏、肤色(fūsè)PaO2/PaCO2/经皮氧饱和度（SpO2)其它氧合指数（OI）正常OI：<５

OI=FiO2×MAP×100/PaO2P/F比值(PaO2/FiO2)正常P/F：>300PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)<10第七页，共四十九页。呼吸机的发展史19世纪60年代人们开始使用呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭新生儿应用最广泛的模式是IMV（持续气流、时间循环、压力限制），持续了将近25年，仅能调节(tiáojié)FiO2/PIP/PEEP/It/RR/Flow不能保证同步，两次呼吸机所给支持之间的呼吸仅有PEEP支持1970s婴儿专用容量呼吸机出现1980s高频通气出现，包括HFOV和HFJV1990s，新生儿呼吸机引入微型处理器，实现真正同步呼吸，人们可以调节通气模式，控制潮气量、分钟通气量及触发灵敏度第八页，共四十九页。人工呼吸(réngōnghūxī)机基本结构主机电源减压器高压氧高压(gāoyā)气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测(jiāncè)病人呼气第九页，共四十九页。

Bird公司生产的儿科(érkē)专用容量呼吸机：1970年4月-12月，90名婴儿接受了该治疗.

生存率:60%;最低出生体重:950g世界上第一台儿科(érkē)专用容量呼吸机KirbyRR,-deLemosR.Anesthesia&Analgesia1971;50:533-7第十页，共四十九页。现代呼吸机：新生儿肺功能(gōngnéng)检查数据图形显示潮气量Volumewave压力Pressurewave流速Flowwave功能残气量Pressure-volumeloop分钟通气量Flow-volumeloop顺应性Pressure-flowloop肺阻力第十一页，共四十九页。第十二页，共四十九页。肺顺应性胸肺总顺应性=肺顺应性+胸壁顺应性肺顺应性（动态(dòngtài)）=ΔTV/ΔP正常新生儿肺顺应性=1.5to2ml/cmH2O/kg

胎龄及日龄不同，肺顺应性不同第十三页，共四十九页。呼吸道阻力(zǔlì)非弹性阻力=气流通过呼吸道的阻力和呼吸器官组织变形时所受到的粘性阻力气流阻力占非弹性阻力的80-90%气道阻力=驱动压的阻力成份(chéngfèn)

/气流速度新生儿气道半径是成人的一半，新生儿气道阻力大约比成人高16倍正常足月新生儿≈20-40cmH2O/l/s≈正常成人气道阻力的16倍(1-2cmH2O/l/s)第十四页，共四十九页。流量触发(chùfā)同步调节DragerBabylog8000最低可至0.2l/min触发(chùfā)反应时间40-60msMarquetServoi（1-6）最低0.5l/minVN500最低0.2l/min第十五页，共四十九页。辅助通气吸气(xīqì)呼气切换方式时间切换：吸气时间完成(wánchéng)后转为呼气，每次辅助通气均相同流量切换：当吸气流速减低至吸气峰流速的5-20%时吸气终止转为呼气（吸气时间由病人控制，吸气和呼气均为同步）第十六页，共四十九页。新生儿呼吸机模式(móshì)（modality）定压型压力稳定，潮气量不稳定定容型（容量控制、容量目标、容量限制）潮气量相对稳定，压力不稳定通常流量波形是方形，吸气流速保持不变直到吸气结束防止肺顺应性改变后肺过度膨胀，例如使用肺泡表面活性物质后可以“即时地”摆脱(bǎituō)压力依赖恒速气流(qìliú)减速气流※第十七页，共四十九页。

PRVC/VG计算及实施(shíshī)方法当次呼吸(hūxī)/前次呼吸评估(pínɡɡū)实际潮气量与预设的潮气量对比PIPPIP不变

PIP大于小于等于第十八页，共四十九页。容量(róngliàng)目标通气vs.压力限制通气（2011）WheelerKL.Neonatology,2011;100:219-227第十九页，共四十九页。容量(róngliàng)目标通气vs.压力限制通气（2011）VTV在以下方面由于PLV减少死亡/BPD减少低碳酸血症减少气漏发生缩短通气时间减少PVL/严重(yánzhòng)IVH还需进一步开展研究比较其远期神经系统后遗症及不同容量通气模式有无不同WheelerKL.Neonatology,2011;100:219-227第二十页，共四十九页。新生儿呼吸机模式(móshì)（mode）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）压力(yālì)支持通气（PSV）压力调节容量控制模式（PRVC）第二十一页，共四十九页。间歇指令(zhǐlìng)通气（IMV）设置强制通气次数两次机械通气间隙(jiànxì)，可借呼吸机的持续气流进行自主呼吸撤机时，逐渐减少呼吸频率缺点：指令通气不与患儿呼吸同步潮气量不稳定

第二十二页，共四十九页。同步间歇(jiànxiē)指令通气（SIMV）设置机械强制通气次数(cìshù)两次机械通气间隙，可借呼吸机的持续气流进行自主呼吸强制通气的发生与患儿的吸气同步，但可能发生呼气不同步，而且有些自主呼吸未能得到支持撤离：逐渐降低SIMV的频率实现第二十三页，共四十九页。第二十四页，共四十九页。辅助控制(kòngzhì)通气（A/C）对患儿所有超过(chāoguò)触发灵敏度的自主呼吸均给予预设的压力或容量支持所递送的压力或潮气量由医师预设医师设置背景频率撤离：不能以降低频率实现，只能逐渐降低PIP或降低潮气量实现第二十五页，共四十九页。第二十六页，共四十九页。第二十七页，共四十九页。第二十八页，共四十九页。压力(yālì)支持（PSV）压力限制、流量切换、患儿自主呼吸触发吸气同步，呼气也同步，在吸气流量降至25%时，吸气即中止转为呼气目的在于患儿自主呼吸时给予吸气压力辅助以增加分钟通气量，降低做功负荷通常与SIMV联合应用(yìngyòng)，也可单独使用可以提供完整支持（调整足够的压力已达到目标潮气量），也可以是部分支持第二十九页，共四十九页。第三十页，共四十九页。压力(yālì)调节容量控制模式（PRVC）与VG模式类似设定(shèdìnɡ)目标潮气量与PIP限制呼吸机递送尽可能满足此潮气量的最低压力工作开始先递送10cmH2O压力接着三次呼吸将递送计算出的所需压力的75%，然后吸气峰压以3cmH2O/次增加，直至达到目标潮气量当顺应性改善，PIP以3cmH2O/次降低第三十一页，共四十九页。PRVC-pressureregulatedvolumecontrolFlowtVTP△Pt第三十二页，共四十九页。模式(móshì)组合SIMV（定容型、定压型(yāxínɡ)）SIMV（定压型）+PSVSIMV（定容型）+PSVA/C（定容型、定压型）PRVCSIMV（PRVC）+PSV第三十三页，共四十九页。第三十四页，共四十九页。第三十五页，共四十九页。第三十六页，共四十九页。不同呼吸机模式名称(míngchēng)不同（依据波形判断）Dragerbabylog8000SIPPV+VG-A/C(容量控制(kòngzhì))SiemensServoiPCV-A/C(压力控制)EvitaBiPAP-A/CSIMVVN500PC-A/CPC-SIMV第三十七页，共四十九页。呼吸机参数(cānshù)调节和常见问题第三十八页，共四十九页。新生儿呼吸(hūxī)参数频率(pínlǜ)：40~60次/分潮气量：4~6mL/kg吸气时间：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余气量：25~30ml/kg残余气量：10~15ml/kg分钟通气量（MV）=VT×RR=240-480ml/kg氧浓度：保持SpO290%~95%第三十九页，共四十九页。选择(xuǎnzé)合适的PIP和PEEP选定(xuǎndìnɡ)PEEP和潮气量后，先予以定容模式通气一分钟，读出的峰压即为PIP，然后转到定压模式直接在定压模式以低PIP10~15cmH2O开始，根据读取的潮气量大小调整PIP以达到目标潮气量最适PEEP是V-P环的下拐点对应压力+1cmH2O，临床操作难，新生儿的适宜PEEP为3～6cmH2O呼吸机参数(cānshù)第四十页，共四十九页。选择(xuǎnzé)合适的吸气时间TC指的是肺泡呼出/吸入63%潮气量所需要的时间3倍TC可以呼出/吸入95%的潮气量通常呼气/吸气时间是TC的3～5倍TC=肺顺应性（C）×呼吸道阻力（R）举例：正常新生儿肺顺应性为0.005L/cmH2O，呼气呼吸道阻力为30cmH2O/L/Sec，所以(suǒyǐ)一个TC为0.15s，换而言之，正常新生儿至少需要0.45s的呼气时间才能呼出95%的潮气量。呼吸机参数(cānshù)第四十一页，共四十九页。选择合适(héshì)的气流速度8倍分钟通气量即6～10L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气(xīqì)峰压，即压力-时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压流速越低，则达到PIP越慢，甚至实际吸气峰压低于设定值

呼吸机参数(cānshù)第四十二页，共四十九页。设定(shèdìnɡ)合适的触发灵敏度触发灵敏度调节：同步化程度(chéngdù)的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到>50%，理想水平在>80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成误触发及人机对抗。触发灵敏度过低，会加重呼吸肌疲劳。第四十三页，共四十九页。RDS欧洲MV应用(yìngyòng)指南（2013）MV应用于其它(qítā)呼吸支持方式失败的情况下MV持续时间应尽可能缩短，以减少肺损伤推荐目标潮气量通气以缩短MV时间和减少BPDHFOV可作为挽救方式应用，尤其是有气漏风险时拔管时允许适当程度的高碳酸血症（PH>7.22）避免低碳酸血症，因它与BPD和PVL有关咖啡因可用于有呼吸暂停的患儿并协助拔管，如BW<1250g，需要无创辅助通气患儿如MV1-2w仍不能拔管，低（<0.2mg/kg/d）或极低(<0.05mg/kg/d)剂量地塞米松可考虑应用，但应避免应用大剂量及非常早（<1w）应用SweetDG.Neonatology,2013;103:353-368第四十四页，共四十九页。胎粪吸入综合征通气(tōngqì)原则高频和常频通气方式均可应用，目前尚无足够证据认为哪种更好些为避免肺损伤，提倡温和(wēnhé)通气模式，允许较高PaCO2和较低PH以避免肺损伤因常伴有肺动脉高压，通常要保持目标SpO2在较高水平（95-100%）必要时吸入一氧化氮