PART利尿药和脱水药

（优选）PART利尿药(Yao)和脱水药(Yao)3第一页，共五十三页。第一节利尿药（Diuretics）

是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄(Xie)，从而使尿量增多的药物。

第二页，共五十三页。一、利尿药作用的生理学基础

肾脏:由肾单位组成肾单位生成的尿液:肾小球滤过肾小管和集(Ji)合管的重吸收肾小管的分泌：H+，K+，NH3第三页，共五十三页。肾(Shen)单位近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质第四页，共五十三页。HOHONaNa近曲小(Xiao)管降支髓袢升支粗段NaClNa远曲小管集合管髄质高渗等渗低渗H2OH2OH+H+第五页，共五十三页。（一）肾小(Xiao)球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过原尿量终尿量第六页，共五十三页。原尿量的多少取决于肾血流量和有效滤过压(Ya)增加原尿量，终尿量并不能明显增多“球管平衡”WHY?第七页，共五十三页。（二）肾小(Xiao)管和集合管的重吸收1、近曲小管重吸收原尿中60-65%的Na+H+-Na+exchangerH2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶乙酰唑胺（-）第八页，共五十三页。Na+被转运至上皮细胞Na+-K+-ATP酶管腔pH降低，启动Cl-/base-exchanger,最(Zui)终净吸收NaCl(sodiumchloride)

带水reabsorption(AQP1)第九页，共五十三页。第十页，共五十三页。第十一页，共五十三页。2、髓袢降支(Zhi)细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。2、髓袢降支细段第十二页，共五十三页。3、髓袢升支(Zhi)粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收K+形成再循环。Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。高效利尿药的重要作用部位第十三页，共五十三页。髓袢升支粗段：影响肾对(Dui)尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗H2OH2OH2OH2O肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质第十四页，共五十三页。第十五页，共五十三页。4、远曲小(Xiao)管近端存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。中效利尿药的重要作用部位第十六页，共五十三页。第十七页，共五十三页。5远曲小管远端和集合管再吸收5%Na+重吸收方式：

Na+离(Li)子通道Na+-H+交换Na+-K+交换

醛固酮调节第十八页，共五十三页。5、集(Ji)合管主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮的调节：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+第十九页，共五十三页。

第二十页，共五十三页。第二十一页，共五十三页。二、利尿(Niao)药分类按效能分三类按作用部位分四类按K+的排泄分两类高效能利尿药：呋塞米中效能利尿药：氢氯噻嗪低效能利尿药：螺内酯近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米远曲小管近端：氢氯噻嗪远曲小管远端和集合管：螺内酯排K+利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等保K+利尿药：螺内酯、阿米洛利等第二十二页，共五十三页。HOHONaClHONaCA近曲(Qu)小管皮质髓质HOHO降支髓袢升支粗段NaNaClClCANaADHHOADHHOHO远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位第二十三页，共五十三页。第二十四页，共五十三页。

呋塞米(速尿)furosemide【药理作用】

1.利尿作用

(1)利尿特点①作用强且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。尿中H+及K+排出增加，致低血钾(Jia)及低盐综合征Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症较少发生低钙血症。二、常用利尿药

（一）襻利尿药（loopdiuretics）第二十五页，共五十三页。（2）作用机制抑制Na+/K+/2Cl-cotransporterNa+、K+、Cl-reabsorption

髓质间液NaCl

渗透压

集合管重吸收水

尿(Niao)排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K+reabsorption

管腔液＋电位

Ca2+、Mg2+reabsorption

第二十六页，共五十三页。2扩张血管（1）扩张肾血管血管增(Zeng)加肾血流量（2）扩张全身V

增加HF病人全身V容量降低左室充盈压减轻肺淤血

机制:促进前列腺素合成血管扩张

第二十七页，共五十三页。【体内过程】1、吸收：作用快而短暂，口服(Fu)约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h，个体差异大。2、分布：血浆蛋白结合率大。3、消除：通过近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。4、依他尼酸：结构特殊，耳毒大，很少过敏；作用与呋塞米相似。5、布美他尼的作用为呋塞米的20-60倍，不良反应轻微。6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用。第二十八页，共五十三页。【临床应用】

1.急性肺水肿和脑水肿：扩张全身V,

增加HF病人全身V量，降低左室充盈压，减轻肺淤血2.其他严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。

3.急性肾功能衰竭早期：扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)4.高血钾症、高血钙症

5.加速毒物排泄(Xie)：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。

6.其它：高血压危象。第二十九页，共五十三页。【不良反应】1水电(Dian)解质紊乱：表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），及时补钾、加服留钾利尿药

耳毒性：耳鸣、听力下降。

大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。

第三十页，共五十三页。3、高尿酸血症:诱发痛风与尿酸竞争排泄：利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑4、胃肠道(Dao)反应5、过敏反应第三十一页，共五十三页。【药物相互作用】1氨基糖苷类——耳(Er)毒性2第一、二代头孢——肾毒性3阿司匹林、华法令——出血4糖皮质激素——低血钾第三十二页，共五十三页。中效利尿药噻嗪(Qin)类（thiazide）氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【药理作用】利尿作用：抑制Na+-Cl-同向转运载体

抑制远曲小管Na+/Cl－cotransporterNaClreabsorption

尿排Na+、Cl－、水、*K+利尿作用特点：温和持久,排钾利尿药。*远曲小管Na+集合管Na+-K+交换第三十三页，共五十三页。2、降压作用

短期：减(Jian)少血容量长期：扩展外周血管3、抗利尿作用:

机制：①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。

第三十四页，共五十三页。【体内过程】口服吸收良好体内不代谢原形经肾小管分泌排泄；少量经胆(Dan)汁排泄

【临床应用】

1、水肿：轻、中度心源性水肿首选。2、高血压：基础降压药，可与其他药合用。

3、尿崩症：对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。

4、高尿钙症等：管腔内Na+，促进了间质侧Na+-Ca2+交换，增加Ca2+的吸收。区别于袢利尿剂！第三十五页，共五十三页。【不良反应】1、电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯2、高尿酸血症及高尿素氮血症3、代谢障碍

高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血症:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇(Chun),高密度脂蛋→高血脂症者慎用。可能抑制胰岛素分泌或减少组织利用葡萄糖4、其他：过敏反应；胃肠道反应第三十六页，共五十三页。（三）弱(Ruo)效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)【药理作用】竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，减少Na+吸收和K+分泌，为留钾利尿药。第三十七页，共五十三页。第三十八页，共五十三页。【作用特点】仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用作用弱，起效(Xiao)慢，持续久，排钠能力最低【临床应用】

1、常用于醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬化腹水、肾病综合征，也用于原发性醛固酮增多症。2、充血性心力衰竭：抑制心肌纤维化

切除肾上腺后药物有效否？第三十九页，共五十三页。

【不良反应】高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用胃肠道反应：溃疡患者禁用中枢神经系统反应性(Xing)激素样作用口渴、皮疹等第四十页，共五十三页。二药化学结构不同,但作用相似。为(Wei)保钾利尿药，其作用并非通过对抗醛固酮，对切除肾上腺的动物仍有效。作用部位在远曲小管末端和集合管,抑制远曲和集合管Na+重吸收；Amiloride高浓度尚可抑制Na+-H+交换和Na+-Ca2+交换。间接抑制K+的分泌。氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利 amiloride第四十一页，共五十三页。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+第四十二页，共五十三页。乙(Yi)酰唑胺

acetazolamide(diamox)【作用和机制】抑制CA近曲小管上皮细胞H+的产生

H+-Na+交换Na+、水reabsorption。 2.抑制眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA房水和脑脊液的产生。（四）碳酸酐酶抑制药

第四十三页，共五十三页。【临(Lin)床应用】1.青光眼(glaucoma)2.Mountainsickness（Brainandlungedema)。3.碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质的排泄4.纠正代谢性碱中毒5.其他：癫痫(epilepsy)的辅助治疗、伴低血钾的周期性麻痹等第四十四页，共五十三页。1、过敏反应2、代谢性酸中毒3、尿结石4、失钾5、其他(Ta)：嗜睡、感觉异常等。【不良反应】第四十五页，共五十三页。药物尿电解质的排泄Na+K+Cl－HCO3－高效利尿药＋＋＋＋＋＋＋＋0中效利尿药＋＋＋＋＋＋螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利＋—＋0乙酰唑胺＋＋＋0＋＋＋第四十六页，共五十三页。利尿药的(De)临床应用原则1)心性水肿

轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；重度：高效类+留钾利尿药2)肾性水肿

原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类

急性肾衰早期：高效类急性肾衰少尿期：噻嗪类严重肾衰（无尿期）：禁用高效类第四十七页，共五十三页。3)肝性水肿

先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选用噻嗪类或高效类4)急性肺水肿

静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴有心源性休克患(Huan)者5)脑水肿：与甘露醇合用。第四十八页，共五