内科学 呼吸系统

内科学呼吸系统第1页/共54页呼吸系统疾病第2页/共54页急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection，

简称上感（AURI），俗称“感冒”发病率占儿科疾病的首位。病原体主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症。其炎症局限于某一组织则按该部炎症命名，如急性鼻炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。第3页/共54页【病因】主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等亦可继发细菌感染婴幼儿因上呼吸道的解剖和免疫特点易患AURI第4页/共54页【临床表现】(一)一般类型轻症为呼吸道局部症状：嗜睡、流涕、鼻塞、咽部不适及咳嗽，小婴儿可张口呼吸、拒奶。重症可有发热1-2天至10余天，部分年幼儿（6月-3岁）病初高热可致高热惊厥；精神不振、烦躁不安，食欲下降，头痛、腹痛、呕吐、腹泻。第5页/共54页体检：咽充血，扁桃体肿大，或有脓性分泌物，颌下淋巴结肿痛血常规：WBC、N下降—病毒，WBC、N上升—细菌感染病程约3－5天，一般预后良好。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其它部位，有并发症的可能。第6页/共54页(二）两种特殊类型上感1．疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒感染，夏秋季多见，急起高热；咽痛，流涎，厌食，呕吐等，咽峡处有2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破后形成小溃疡。病程一周左右。2．咽结合膜热：由腺病毒3、7型感染，多发生于春夏季，发热、咽炎、结合膜炎为特征，多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1一2周。第7页/共54页并发症1．波及邻近器官中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎2．向下蔓延

喉炎、支气管炎、肺炎等3．A组溶血性链球菌感染（年长儿）急性肾小球肾炎、风湿热等第8页/共54页诊断和鉴别诊断根据临床表现不难诊断某些急性传染病前驱症状类似上感应注意相鉴别如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等第9页/共54页治疗一般治疗：休息、多饮水，注意隔离，预防并发症抗感染治疗局部治疗对症治疗：高热者——药物/物理退热。咳嗽——祛痰止咳

镇静第10页/共54页肺炎

pneumonia海南医学院儿科教研室第11页/共54页分类病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎病程分类急性肺炎：＜1个月慢性肺炎：1-3个月迁延性肺炎：＞3个月病因分类病情分类轻症、重症第12页/共54页肺炎的病因分类

种类病因病毒性肺炎呼吸道合胞病毒、腺病毒、付流感病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、鼻病毒、EB病毒、麻疹病毒、水痘病毒细菌性肺炎肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧杆菌支原体肺炎人肺炎支原体衣原体肺炎沙眼衣原体原虫性肺炎卡氏肺囊虫真菌性肺炎念珠菌、隐球菌、毛霉菌其它嗜酸细胞性肺炎、寄生虫、花粉等吸入性肺炎(羊水、胎粪)、药物第13页/共54页支气管肺炎

（bronchopneumonia）第14页/共54页病因1.细菌发展中国家以细菌为主，以肺炎链球菌多见2.病毒发达国家以病毒为主，有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒3.肺炎支原体、衣原体及流感嗜血杆菌有增多趋势4.诱因营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等或免疫缺陷者易发生

第15页/共54页【病理生理】炎症→呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞→通气与换气功能障碍→低氧血症，高碳酸血症、毒血症→机体代谢、器官功能障碍。病菌及其毒素作用可使病情严重。第16页/共54页肺炎病理生理

细支气管肺泡代谢及重要脏器功能障碍泡壁泡腔毛细血管充血、水肿中性粒细胞、红细胞、纤维素粘膜管腔水肿充血粘液、破坏细胞堆积

毒血症膜增厚、狭窄、阻塞通气、换气功能↓PaCO2PaO2↓呼吸功能衰竭↓第17页/共54页(一)循环系统：毒素

心肌炎

心衰

机体代谢、器官功能障碍缺氧肺小A收缩肺内压↑右心负荷↑微循环障碍：休克、DIC酸中毒第18页/共54页（二）

神经系统：脑组织细胞水份↑水钠潴留脑血管调节功能↓--血管扩张，局部血流↑，流速↓血管通透性↑血H+，PaCo2↑Co2进入脑细胞缺氧CO2潴留酸中毒

脑水肿毒素中毒性脑病无氧代谢↑，乳酸↑，ATP↓钠钾泵转运障碍第19页/共54页

（三）消化系统：

功能紊乱，出血，中毒性肠麻痹

（四）体液紊乱：

在缺氧，呼酸基础上导致代酸，故重者多为混酸钠泵失调，Na细胞内，ADH↑，排钠↑血钠↓

呼吸加速不显性失水↑

第20页/共54页

【临床表现】

多急起发病，主要表现：发热、咳嗽、气促、发绀，肺部有固定的中、细湿罗音。重症者，全身中毒症状明显，并有一个以上其它系统受累。

第21页/共54页缺氧→呼吸、心跳加快（代偿缺氧）增加每分通气量，增加心博量及肺循环血流量。鼻扇严重缺氧→紫绀（唇周及指端发绀）。呼衰：外周性、中枢性呼吸代偿表现：辅助呼吸肌活动，鼻扇、三凹征：胸骨上、肋间、剑突下第22页/共54页(一)呼吸系统：发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升咳嗽：较频，初干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿口吐白沫；呼吸困难：气促：常见，40一80次，鼻翼扇动，呈点头式呼吸；三凹征缺氧：唇周发绀。肺部体征：早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音，若病灶融合则出现相应的肺实变体征。第23页/共54页(二)循环系统心肌炎：面色苍白、心动过速、音低钝、律不齐，心电图示ST段下移和T波低平；倒置。心力衰竭：有任一项拟诊，有前5项即可诊断微循环障碍：指(趾)甲微血管充盈时间延长第24页/共54页(三)神经系统

脑缺氧:烦躁或思睡

中毒性脑病：嗜睡、凝视、昏睡、昏迷

脑水肿:反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆、对光反应迟钝消失

中枢性呼衰：呼吸不规则并发化脑可有脑膜刺激征第25页/共54页(四)消化系统常有纳差吐泻、腹胀等。中毒性肠麻痹：腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失出血：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便第26页/共54页【实验室检查】(一)病原学检查1．病毒检查

：(1)病毒分离，(2)血清学检查(双份血清测IgG)，(3)快速诊断(测抗原/病毒颗粒）:免疫荧光法、免疫酶标法、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法等;测特异性IgM:IgG抗体捕获法及间接免疫荧光法第27页/共54页2．细菌病原学检查:血培养(仅10％阳性)痰培养抗原检测(对流免疫电泳法、协同凝集法、乳胶凝集法等),鲎珠溶解物试验(有助于革兰氏阴性杆菌肺炎的诊断)第28页/共54页

(1)肺炎支原体：①咽拭子培养分离;②冷凝集试验(滴度＞1:32)③血清抗体测定：测血清IgM抗体:补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验等。④抗原检测：聚合酶链反应PCR检测抗原及DNA、(2)沙眼衣原体：①抽吸鼻咽分泌物，进行衣原体分离和培养。电镜。②直接涂片姬姆萨染色，可发现细胞内包涵体。③微量免疫荧光法进行血清学检测(衣原体IgM抗体滴度＞1:16)3．其他微生物病原学检查：第29页/共54页(二)外周血检查1、血常规：白细胞检查总数及中性粒增高，核左移，胞浆中可见中毒颗粒2、中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定：＜60提示病毒感染的可能，细菌性肺炎常＞2003、四唑氮蓝试验（NBT）：细菌性肺炎中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝时NBT细胞增多。正常值10%，如＞10%即提示细菌感染，病毒感染时则不增。4、C反应蛋白（CRP）：细菌感染时↑，而非细菌感染时则上升不明显。第30页/共54页【X线检查】早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状影（双肺下野、中内带及心膈区居多），可融合成片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张。并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。肺大泡见完整的薄壁、无液平的大泡。第31页/共54页【并发症】

胸腔内并发症(一)脓胸(enlpyema)常由葡萄球菌引起高热不退，呼吸困难加重，呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液较多，纵隔向对侧移位。第32页/共54页(二)脓气胸(pyopnet!mothorax)

病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣。空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。第33页/共54页(三)肺大疱(bullae)

细支气管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性部分阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大而形成。此外，还可引起肺脓肿、化脓性心包炎等。其他并发症：败血症，化脑。第34页/共54页【诊断】典型的支气管肺炎：发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部固定的细湿罗音，据此可诊断。确诊后：应作相应的病原学检查；辨别病情轻重，有无并发症等。第35页/共54页【鉴别诊断】

(一)急性支气管炎以咳嗽为主，有不固定的干湿罗音。(二)肺结核症状及X线改变相似之处，肺部罗音不明显。可根据接触史、结核菌素试验、血清抗结核抗体检测及X线片随访观察等加以鉴别。(三)支气管异物据异物吸入史、突然呛咳及胸部X线检查鉴别，必要时行支气管纤维镜检查术。第36页/共54页【治疗】治疗原则：抗炎，改善肺通气，防止并发症(一)一般治疗(二)病原治疗：1．抗生素：使用原则：①依病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。第37页/共54页第1线抗生素：复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、氯唑.苯唑PG.邻氯PG轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Iv)。头孢类:1代,2代,3代大环内酯类：对支原体、衣原体性肺炎均有效用药时间：至体温正常后5—7日；症状基本消失后3天；支原体肺炎至少用药2一3周，葡萄球菌肺炎，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。第38页/共54页抗菌素选择：一般根据分泌物培养细菌药敏结果选用1）肺炎双球菌：PG+氨苄PG2）葡萄球菌：a、新青Ⅱ+庆大霉素、卡那霉素,红霉素+庆大霉素，b、苯唑西林、万古霉素或头孢菌素等3）G-杆菌：氨苄ＰＧ＋庆大霉素、林可霉素4）其它：绿脓杆菌：羟氨苄PG、复达欣支原体：红霉素真菌性：制霉菌素、克霉唑等。第39页/共54页2．抗病毒治疗(1)三氮唑核苷(ribavirin)即病毒唑、利巴韦林

10mg/kg肌注/静注/雾化(腺.合胞V)(2)干扰素(interferon3)雾化/肌注早用，3~5d(3)聚肌胞<2y肌注1mgQ.O.D，3~6次＞2y2mg(4)乳清液第40页/共54页(三)对症治疗：1．氧疗2．保持呼吸道通畅:包括祛痰剂，支气管解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。3．心力衰竭的治疗：4．腹胀的治疗:5．感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗6．纠正体液失衡第41页/共54页（四）肾上腺皮质激素的应用（五）并存症和并发症的治疗

脓胸、气胸——胸穿抽液、抽气，必要时胸外科持续引流。（六）其它：物理疗法：超短波、拔火罐免疫调节剂：胸腺肽、斯奇康自由基清除剂：VitC、E等第42页/共54页几种特殊类型肺炎临床特点1、

呼吸道合胞病毒肺炎2岁以内(

2-6月为多)，可流行起病急，呼气性呼吸困难，呻吟，喘憋及缺O2症状，体温多低于38.5℃,中毒症状不重,易心衰。肺部体征出现早，喘憋时为哮鸣音，缓解时可有中细湿罗音血气分析呼酸为主可并代酸及脱水X线以间质病变为主，有不同程度肺气肿和支气管周围炎（小片阴影，肺纹理增多，肺气肿）第43页/共54页2、腺病毒肺炎

6月—2岁多见，可流行起病急，热度高，热程长（2-3W），可稽留热中毒症状重，出现早，咳嗽频繁，喘憋，呼吸困难，紫绀。缺氧出现早，易引起多器官损害：呼衰、心衰、中毒性脑病，肺部体征出现迟X线改变出现早（片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢）自然病程3-4周，抗感染治疗无效，死亡率高

第44页/共54页3、金黄色葡萄球菌肺炎1）起病急，病情严重，进展迅速2）弛张高热，中毒症状重3）肺部体征出现早，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见皮疹4）易有肺内及胸腔内并发症，易引起迁徒化脓性病变(心包、脑、肝、皮下组织等)，X线见肺浸润、多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等，易变性是特征5）多耐药，需新青Ⅱ，头孢、万古霉素等抗生素第45页/共54页4、

支原体肺炎1）

5岁以上多见,近年婴幼儿感染增加2）

常有发热，热型不定，热程1—3周3）

刺激性咳嗽为突出表现，咯少量粘稠痰4）

肺部体征不明显，少许干、湿罗音5）合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重6）X线云雾状浸润影，初单则，可游走扩散，双肺下部常见。肺门阴影增浓。7）

血清冷凝集试验：≥1：32第46页/共54页肺炎合并心衰诊断标准

1）心率突然加快，大于160—180次/分(不能以呼吸困难和体温升高解释)2）呼吸困难突然加重，呼吸大于60次/分(不能用肺炎及其并发症解释者)3）突然极度烦躁，面色苍白，发灰(经给氧，镇静不能缓解者),指(趾)甲微血管充盈时间延长4)心音低钝，奔马律，颈静脉怒张5)短期内肝脏进行性增大6）尿少或无尿，颜面眼险或下肢浮肿。第47页/