医疗十八项核心制度(2023版)

济医附院兖州院区医疗十八项核心制度首诊负责制度 2三级医师查房制度 2会诊制度 4值班和交接班制度 7疑难、危重病例讨论制度 11急危重患者夺救制度 12术前讨论制度 13死亡病例讨论制度 15查对制度 16手术平安核查制度 22手术分级治理制度 24医疗新技术、新工程准入治理制度 25危急值报告制度 29病历治理制度 33抗菌药物分级治理制度 34临床用血审核制度 36分级护理制度 37信息平安治理制度 39首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、夺救、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重症患者，首诊医师应摘取积极措施负责实施夺救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因接诊医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、医院实行科主任或主任〔副主任〕医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任或主任〔副主任〕医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任或主任〔副主任〕医师每周查房两次；主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急、危、重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任或主任〔副主任〕医师暂时检查患者。四、查房前主管医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，主管医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。五、查房内容：〔一〕科主任或主任〔副主任〕医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。〔二〕主治医师查房，要求对患者分组进行系统查房。特别对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。〔三〕住院医师对新入院患者的首次查房，应详细询问患者的现病史〔起病时间、主要病症、病情的演变过程、伴随病症、与本病有鉴别意义的阴性病症、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无反常等情况)。既往病史(包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、输血史、重要药物应用史)，系统性疾病回忆、个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实验室及器械检查结果，并对资料进行归纳，做出拟诊讨论和诊疗方案；后续查房应包含患者病症,体征的变化，临床处理的依据，疗效的评判，实验室及器械检查结果对诊断与治疗意义的分析和疾病诊断、治疗方案变更的依据以及饮食、护理要求等内容。危重患者应随时观察病情演变及救治效果。〔四〕下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量防止书写上级医师“同意诊断、治疗〞等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗方案等。会诊制度需要他科、他人或者其他医疗机构协助诊疗或患者住院一周仍诊断不明时，应及时由主治或以上职称医师提出会诊申请。一、医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊包括门诊会诊、急会诊、科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊。二、门诊会诊：门诊医师在诊疗过程中，需要其他专业协助时，申请门诊会诊。门诊医师应标准书写门诊病历，完善必要的辅助检查，标明会诊的科室及目的后发出申请。会诊医师诊治后在门诊病历中书写会诊记录。三、急会诊：〔一〕凡患者生命体征反常、已危及生命或发生突发事件，本科室处理有困难需要他科协助诊疗时，应及时申请“急〞会诊，可先邀请，后补发“会诊单〞。病情稳定者，不得申请“急〞会诊。〔二〕应邀会诊科室在接到“急〞会诊通知后，应在10分钟内到达申请科室并进行会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间〔具体到分钟〕。〔三〕会诊时主管医师应陪同，并详细介绍病情。会诊医师应认真书写会诊意见，对尚需进一步诊疗的急危重症患者应邀科室需负责随诊及交班。〔四〕对疑难、急危重症夺救患者，会诊医师难以诊治时，应立刻请示上级医师或科主任参与会诊夺救。四、科内会诊：疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等可进行科内会诊。会诊由主管医师提出，科主任召集，全科人员参加，以“疑难病例讨论记录〞的形式记录。五、科间会诊：对象为患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊治者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，经主治或以上职称医师同意后发送会诊单。普通会诊被邀科室医师一般应在24小时内完成，急会诊10分钟内到达。普通会诊一般由主治医师完成，假设主治医师难以诊治时，须及时请示上级医师或科主任参与会诊。六、急诊会诊：除急、危、重症患者申请急会诊外，其他急诊患者病情需要其他专业科室进行会诊时，需行急诊会诊。急诊会诊由急诊科医师提出，通知相关科室。应邀科室应在30分钟内进行会诊。七、院内多学科会诊：〔一〕适用范围病情复杂，治疗难度大，诊断不明确，需要3个或3个以上的学科共同参与诊治的患者。〔二〕院内会诊治理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。〔三〕院内多学科会诊，会诊医师应由科主任或主任〔副主任〕医师担任。〔四〕院内多学科会诊时，申请会诊科室须提前一天向医务部递交?院内多学科综合诊疗会诊申请表?〔紧急情况下可随时申请〕并明确会诊主持人〔主持人须科主任或主任〔副主任〕医师担任〕。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反响给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的?院内多学科综合诊疗会诊申请表?送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。〔五〕申请会诊科室须提前做好会诊准备，并负责记录、整理会诊内容，会诊记录由主持人审核后于会诊结束后24小时内发送至医务部。八、院外会诊：分为外请专家会诊、专家外出会诊。〔一〕外请专家会诊：严禁擅自请院外人员来院会诊。需要申请院外会诊的患者，由经治科室科主任提出，并填写院外会诊邀请函，上报医务部。邀请函内容包括：简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等情况。医务部审核同意后与受邀医院有关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务部或分管院长参加，主管医师做好详细会诊记录，院外专家签字确认。〔二〕专家外出会诊：1.本院医师至外院会诊应严格执行原卫生部?医师外出会诊治理暂行规定?。2.外院通过及与本院医务部联系，在不影响本院正常临床工作和医疗平安的前提下，医务部审核诊疗范围及资质后，应当及时安排相应科室委派相关会诊人员外出会诊。影响本院正常临床工作，但情况较特殊的，应当由医院分管领导批准。〔“急救绿色通道〞的会诊按相关规定执行〕3.本院医务人员严禁未经医务科审批，私自外出会诊。私自外出会诊，引起的医患纠纷、交通平安、费用赔偿等，一律由外出会诊医师个人承担，并视情节后果按有关规定严肃处理。4.原那么上本院外出会诊者为高级职称医师，急诊或其他特殊情况，经医务部同意可适当放宽。会诊医师应执行以下规定：〔1〕应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。〔2〕在会诊过程中应当严格执行有关的卫生治理法律、法规、规章和诊疗标准、常规。〔3〕发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。〔4〕发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。〔5〕会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算，不得违反规定接受邀请医疗机构酬劳，不得索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人，并到医务部登记备案。(5)有以下情形之一的，医务部不得派出医师外出会诊：会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；卫生行政部门规定的其他情形。(6)医务部建立健全医师外出会诊治理档案。值班和交接班制度一、临床医师值班和交接班制度〔一〕所有设有病房的科室每天24小时(包括周末及节假日)设有值班及听班医师。当班医师应按时接班，如因故迟到，应提前通知交班医师。接班医师未到，交班医师不得离岗。〔二〕每班至少分二级即值班医师和听班医师。听班医师必须是主治医师或以上职称医师。〔三〕值班医师负责各项暂时性医疗工作和患者暂时情况处理及相应记录。对急诊入院患者应及时进行接诊、检查、书写住院病历，并给予合理的医疗处置。严禁不查看患者就开医嘱或只看患者不进行相应的体格检查等做法。〔四〕值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立刻前往诊治。如有急诊夺救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，遇多处、多名患者需处理时，应分清轻重缓急，同时向听班医师或科主任汇报，如遇重大夺救、甲类传染病、特殊患者时应及时向医务部或院总值班〔中夜班或节假日〕汇报。〔五〕病区值班医师不能“一岗双责〞，如既值班又坐门诊。〔六〕晨间交班时，值班医师将新入院患者、危重患者、当日或次日手术〔介入〕患者、病情发生变化患者及其他需要注意观察的患者情况向病区医护人员报告，告知主管医师尚待处理的问题，对于尚未回报的辅助检查结果应交代接班医师注意查收。急、危、重症患者要床旁交接。交接班工作须及时记入医院统一发放的?医师交班本?中。〔七〕值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据患者病情变化和处理工作及时做好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。交接班记录本应由科室长期妥善保存，医务部定期督导检查。〔八〕交接班时如遇有急危重症、病情不稳定需要夺救的患者，值班医师应当继续在场参加救治工作，直至患者病情稳定，以保护夺救工作的连续性。二、医技科室医师值班、交接班制度〔一〕值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项检查工作准确及时完成。〔二〕按时交接班，交班者必须在交班前完本钱班的各项工作，做好各项记录，处理好用过的物品，应给下一班做好必需用品的准备，交待下一班本卷须知，仪器运行情况以及院部、科室暂时安排的工作等。接班者提前5-10分钟到科室，在接班者未接清楚时，交班者不得离开岗位。三、护士值班、交接班制度〔一〕值班人员必须坚守岗位，全面履行岗位职责，保证各项护理工作准确及时地进行。〔二〕每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，清点物品、药品。在接班者未到岗，且未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。〔三〕值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，整理好物品，白班应为夜班做好物资准备，如夺救药品、物品、器械、被服等，以便于夜班工作。〔四〕交接应详细、全面，交过程中假设发现患者病情、治疗及物品、药品等不符时，应立刻查问。接班时发现问题，由交班者负责。接班后如因交接不清，发生过失、事故，或造成物品遗失，由接班者负责。〔五〕涉及科室间的交接时，交接双方需进行详细的口头、书面、床边交接，以保证患者医疗护理活动的连贯性。〔六〕以下情形不予交接：1.衣着穿戴〔仪容仪表〕不整齐；2.危重患者夺救时；3.皮试结果未观察、未记录；4.医嘱未处理；5.患者出入院、转科或死亡未处理；6.固定物品、药品数目不清；7.床边卫生处置未做好；8.工作环境〔治疗室、换药室、护士站〕不清洁；9.未为下班工作做好用物准备；10.各种记录未完成。〔七〕交班内容及要求1.科室内交接班内容：〔1〕交班报告：包括住院患者总数，出入院、转科〔院〕、手术〔分娩〕、病危、病重、死亡人数。〔2〕对于新入患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者〔检查、操作、治疗〕及其他有病情变化的患者，须将患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、本卷须知等交接清楚。〔3〕各种检查、标本的摘集。〔4〕常备固定药品及物品、仪器、器械设备的数量，夺救仪器和器械设备要保持备用状态。〔5〕交接双方共同巡视病房，检查是否到达清洁、整齐、安静、平安的要求。〔6〕床边交接班包括以下内容：①病情交接及监护等设备运行情况；②输液交接：包括患者信息、滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿等；③查看皮肤清洁状况，观察有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤及大小便污染等；④检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；⑤检查敷料包扎、渗出情况；⑥需特殊观察的专科内容；⑦床单位是否整洁、枯燥。2.科室间转科交接：转入科室护士首先要完成对患者的评估，再与转出科室护士进行交接，获得患者的根本信息，交接内容包括：〔1〕患者身份确实认；〔2〕诊断与病情；〔3〕治疗与药物；〔4〕目前给予的护理措施；〔5〕本卷须知及观察要点；〔6〕输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；〔7〕查看全身皮肤清洁状况，观察有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤及大小便污染等；〔8〕检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；〔9〕检查敷料包扎、渗出情况；〔10〕需特殊观察的专科内容；〔11〕各种证件和影像资料等。附：晨会及床头交接班要求、流程一、晨会交接班仪容仪表、站位、站姿及内容要求(一)仪容仪表：全体人员着装整洁、精神饱满。(二)站姿：全体人员头正劲直，双眼平视，两肩外展，双臂自然下垂，挺胸收腹，收臀并膝，两手交叉于腹部。(三)内容：内容详细，重点突出，医护交接内容相一致。二、床头交接班要求(一)交接双方按时至患者床旁进行交接班。(二)礼貌用语：敲门“大家好、早上好〔下午好〕、您好点了吗？我要下班了，我上白班〔夜班〕，将由我来照顾您〞等。(三)站位：一对一交接，交班者站在患者的左侧，接班者与护士长站在患者的右侧。三、一般患者交接流程(一)饮食、睡眠、大小便、心理等一般情况。(二)专科病情交待、特殊用药及检查。〔三〕观察重点及建议。四、卧床患者交接流程(一)饮食、睡眠、大小便、心理等一般情况。(二)病情交待：1.专科病情交接；2.特殊用药及检查；3.肺部听诊：接班者进行“深唤吸，我们来听一下您肺的情况好吗〞听诊肺部唤吸音、体疗；4、皮肤情况交接。(三)根底护理内容执行情况。〔四〕观察重点及建议。五、当日手术患者交接流程交班者交待当日手术患者手术名称、麻醉方式、术中情况、回室时间、意识及生命体征、体位要求、手术切口敷料及引流情况、术后用药、排尿情况、皮肤完整性及其他本卷须知。六、次日手术患者交接流程患者的生命体征、心理状态、手术名称、麻醉方式、手术时间、术前准备工作完成情况，需进一步完善的工作及其他本卷须知。七、危重患者交接流程(一)患者的生命体征及病情汇报；(二)各种治疗；(三)各种管道如胃管、尿管、氧气鼻导管等是否通畅及置管时间；(四)根底护理内容执行情况。疑难、危重病例讨论制度一、讨论目的在于尽早明确诊断，制定最正确治疗方案，提高医疗质量，确保医疗平安。二、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等疑难病例、病危病例均应组织会诊讨论。三、讨论由各医疗组提出或科主任指定，由医疗组长或科主任主持，本科(组)医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况须邀请医务部、院分管领导参加或者由医务部组织院内多学科会诊，或外请专家会诊。四、讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。五、疑难危重病例讨论要有完整记录，主管医师记录整理后，经科主任或医疗组长确认后，分别记录于疑难危重病例讨论记录本和病历中。记录内容包括：讨论时间、地点、主持人、参加人员职务/职称、病情报告及讨论目的、参加人员发言纪要、主持人总结意见。记录人签字、主持人审阅并签字。急危重患者夺救制度一、为及时有效夺救急危重患者，提高夺救成功率，制定本制度。二、夺救工作一般由科主任或主任〔副主任〕医师负责组织并主持夺救工作。科主任或主任〔副主任〕医师不在时，由职称最高的医师主持夺救工作，但必须及时通知科主任或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同夺救的患者应及时报请医务部、分管院长，以便组织有关科室共同进行夺救工作。三、夺救过程中需请他科会诊或者协助夺救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者通知。四、各科室接到夺救急会诊通知，应由主治医师资格或以上人员在10分钟内到达现场参加夺救工作，主治医师或以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加夺救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导夺救工作。六、参加夺救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程。夺救开始及结束后均应向患者家属或代理人及时讲明病情，充分履行告知义务，尊重患者及家属的知情同意权，严防过失事故和医疗纠纷的发生。一旦涉及医疗纠纷的应立刻按照医院相关制度报告。七、参加夺救的医护人员应密切配合，口头医嘱医嘱要求准确、清楚，护士在执行医嘱时必须复述一遍，确定无误后执行。所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。在夺救过程中要做到边夺救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，医嘱应当在夺救结束后即刻据实补记。夺救记录应由责任医师在夺救结束6小时内据实补记。八、对于不宜移动的急危重患者应就地进行夺救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理。对需立刻手术的患者应及时送手术室施行手术，主管医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。九、各科室应做到夺救器材、设备、药品“五定〞治理，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查维修，均处于备用状态。夺救结束后，对各种夺救物品、器械及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，房间进行终末消毒。十、科主任、护士长应定期对夺救病例组织讨论，总结体会，吸取教训，不断提高急危重患者的夺救水平。术前讨论制度术前讨论是对患者即将实施手术及高风险重大有创操作前的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术平安。一、术前讨论的形式〔一〕科内术前讨论是指由主管医师提出，由科主任或主任〔副主任〕医师主持。病例选择：1.三级及以上手术均应进行术前讨论2.疑难、复杂、重大等手术，病情较复杂，估量术后出现并发症风险较高的手术；3.属于本科室开展的新型手术工程，或开展较少，预后难以确定的手术；4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；5.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；6.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.有教学、科研意义的手术；9.局部特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。〔二〕院内术前讨论是指需3个或以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务部派人参加，由科主任召集相关学科医师进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限〔一〕科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。〔二〕院内术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序〔一〕科内术前讨论1．参加人员：科主任或主任〔副主任〕医师主持，相关人员参加，手术医师、责任护士必须参加，特殊病例请麻醉医师参加。2．主管医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。汇报病历时指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。3．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、围手术期的监护、支持、治疗、各项并发症的预防及治疗、需重点关注事项等。4．主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。5．主管医师将讨论内容及时详细记载于科内的?病例讨论记录本?中，并请主持人审阅、签字。〔二〕院内术前讨论1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室至少提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单，医务部审批同意后，由医务部通知相关科室医师参加术前讨论。2．参加人员：提请讨论的科室由科主任主持，患者所在科室医师、相关医师、麻醉医师。3．主管医师汇报病例，上级医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。主管医师将各学科意见详细记载于科内的?病例讨论记录本?中，请主持人审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于病历中，主持人审阅。4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请医务部或医院总值班予以协调。四、术前医患沟通问题〔一〕术前讨论结束，拟出综合意见，由主管医师或科主任向家属交代病情治疗方案。〔二〕交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的根本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论应在患者死亡后一周内进行，特殊及意外死亡病例应及时组织讨论并在24小时内完成记录，同时报医务部和分管院长。特殊情况〔医疗纠纷、猝死病例〕应发动家属做尸检，签署相关知情同意书并保存于病历中，做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。二、讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，讨论医疗、护理等工作中是否存在问题，总结体会教训，提高医疗质量和业务水平。三、死亡病例讨论由科主任或主任〔副主任〕医师主持，医护和有关人员参加，必要时请医务部、护理部等职能部门参加。四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，汇报病史、诊治经过及夺救经过。五、各级医师发言要重点突出，应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对夺救措施的意见及国内外对本病诊治的体会和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的体会教训。六、死亡病例讨论要有完整的记录。主管医师记录整理后，经科主任或主任〔副主任〕医师确认后，分别记录于死亡病例讨论记录本和病历中。记录内容包括：讨论时间、地点、主持人、参加人员职务/职称、病情报告及讨论目的、参加人员发言纪要、主持人总结意见。记录人、主持人双签字。查对制度一、医嘱查对制度〔一〕医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、ID号。〔二〕医师下达医嘱后，值班护士及时处理，核对各种执行单，与执行者核对无误前方可执行。处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，假设有疑问必须问清前方可执行。〔三〕夺救患者时，医师下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人确认无误前方可执行，并暂保存用过的空安瓿，待夺救结束医护双方核对无误前方可弃去。夺救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。执行者签全名，执行时间为夺救当时的时间。〔四〕医嘱应每班进行查对，护士长组织每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、输液查对制度〔一〕三看：看药物有无浑浊变质、看是否在有效期内、看包装有无损毁，如不符合要求不得使用。〔二〕三查七对：操作前、中、后查；对姓名、ID号、药名、剂量、浓度、时间、用法，有效确认患者身份后实施操作。〔三〕一指引：床号〔不做为患者的身份识别信息〕。〔四〕对易致过敏的药品，给药前需询问患者有无过敏史，确认皮试结果阴性方可给药。〔五〕使用麻醉、精一类药品时，须经过二人核对无误方可执行，用后保存安瓿。〔六〕与药房及静配中心工作人员交接药物时须当面核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。〔七〕同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。〔八〕发药或注射时，如患者提出疑问，应及时核查，必要时与医师联系，确认无误后向患者做好解释，方可执行。〔九〕观察用药后反响，患者未按时用药应及时报告医师，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记录。三、输血查对制度〔一〕备血查对1.根据医嘱及临床输血申请单，经二人核对患者姓名、ID号与血型报告单中的患者姓名、ID号是否一致。2.查看输血前相关化验检查结果是否齐全，包括：〔1〕输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规那么抗体筛查〔抗体筛选〕；〔2〕感染性疾病筛查〔乙肝外表抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等〕。〔二〕取血查对1.需二人共同核对患者病历并填写取血单，工程包括：患者姓名、性别、科别、ID号、血型〔包括Rh血型〕、血液种类、血量。取血者携带取血单、取血箱到血库取血，并做到“一人一箱〞。2.取血者在血库与发血者共同查对取血单、交叉配血报告单与血袋标签。核对工程：患者姓名、ID号、患者血型〔包括Rh血型〕、血袋编码及供血者血型〔包括Rh血型〕、血液种类、血量、血液有效期；交叉配血报告有无凝集、血液有无溶血和凝块，血袋有无破损及渗漏；取血者不得擅自更改标签内容；血袋标签如有涂改时发血人需签名，以上工程核对无误，取血者与发血者分别签名。3.取血须专人负责，如需将血液制品送入手术间，应有巡回护士与麻醉师立刻与病历核对，确认无误后取血者方可离去。〔三〕输血查对1.必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、ID号、血型〔包括Rh血型〕、血液种类、有无凝集反响及血袋编码、供血者血型〔包括Rh血型〕、血量及血液有效期。2.清醒患者自述姓名及血型，经核对无误后，用符合标准的输血器进行输血。3.输血完毕立刻将血袋送输血科低温保存24小时，以备必要时检验。24小时后按医疗废物处理条例进行处理并做好登记。四、饮食查对制度〔一〕每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床头牌饮食标志，查对床号、姓名、ID号、饮食种类，并向患者及家属宣传治疗膳食的临床意义。〔二〕发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。〔三〕开餐前在患者床头再次查对床号、姓名、ID号、饮食种类。〔四〕对禁食患者应在床头牌、饮食单上有醒目标识，并告知患者或家属禁食的原因和时限。〔五〕因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查同意前方可使用。五、手术查对制度见?手术平安核查制度?六、消毒供应中心查对制度〔一〕回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。〔二〕清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前剩余消毒液是否冲洗干净。〔三〕包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。〔四〕灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。查验B-D试纸是否变色、有无湿包。〔五〕发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。〔六〕随时查科室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。〔七〕一次性使用无菌物品：要查对每批检验报告单，并进行抽样检查。七、检验标本的查对制度〔一〕样本摘集患者身份的查对：核对姓名、ID号，并请患者口述姓名。〔二〕检验工程的查对：按照医嘱下达的化验工程选择相匹配的标本容器。〔三〕标本容器扫条码前应注意检查容器有无损毁，以防造成标本的外溢污染。〔四〕试样收验时，认真检查标本是否合格，如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员应及时与临床取得联系。〔五〕检验前样本查对，LIS系统扫描出的样本信息与样本管信息核对〔姓名、ID号〕，标本容器和检验工程是否一致。八、药学部门查对制度〔一〕药品验收、出入库查对1.验收药品时，收货人员需查对：〔1〕查验药品的合格证明。〔2〕根据药品网上订单或药品摘购方案与供应商发票或销售清单核对药品名称、规格、生产企业、数量、批号、效期等。〔3〕药品包装、标识主要核查以下内容；①药品的外包装是否完好。②药品包装的标签和所附说明书上，应有生产企业名称、地址、药品的通用名称、规格、包装、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、成份、适应证或功能主治、用法用量、禁忌、不良反响、本卷须知、储藏要求等内容。③特殊治理药品、外用药品包装的标签或说明书上应有规定的标示和警示说明。④验收进口药品，需査验其?进口药品注册证?、?进口药品检验报告书?或?进口药品通关单?，包装的标签应以中文注明药品的名称及注册证号，并有中文说明书。〔4〕实施批签发的血液制品应查验其批签发合格证。〔5〕中药饮片验收，应当对品名、产地、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量，逐一査验。国家实行批准文号治理的中药饮片，还应当检査核对批准文号。〔6〕麻醉药品、第一类精神药品实行双人验收，严格按批号入库。2.药品出库查对〔1〕执行“先进先出〞、“近效期先出〞的原那么。〔2〕药品出库时，必须专人复核，按发货凭证对照实物逐批核对品名、规格、数量、批号、有效期、生产单位、收货单位及包装质量，无误后，方可发药。麻醉药品、第一类精神药品实行双人复核，领药部门人员再次核对，严格按批号出库。〔二〕药品储存查对1.药品出库进入到各药房后，检查药品外包装有无破损或漏液。2.药品储存和摆放做到与标签名称相符，并保证药品先进先出。3.每月检查药品效期，发现近效期药品立刻警示或处理。〔三〕药学人员在调剂处方、医嘱时执行“四查十对〞1.查处方，对科别、姓名、年龄。2.查药品，对药名、剂型、规格、数量。3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。4.查用药合理性，对临床诊断。〔四〕发药时查对1.唤叫患者姓名，核对处方确认患者性别、年龄、处方与发票金额；2.照处方书写顺序自上而下逐一发出药品；3.用处方对照药品，逐一确认每一种药品的名称、规格、剂量和数量，向患者交待每种药品的服用方法和特殊本卷须知，并标明用药次数及用药单次剂量；4.与病区护士交接药品时，要按照药品清单逐一核对。〔五〕口服片剂摆药核查1.药品拆零时仔细查对药品品名、规格、有效期。2.裸片放入摆药盒时，核对药品品种、剂量、数量及摆放位置。3.机器摆药后，摆药人员进行核对。〔六〕静脉药物配置时查对1.按照药品汇总单排药，排药时需核对药品名称、剂型、规格、产地、批号、有效期及数量等；2.同一病区药品批号相同，需要做过敏试验的药品批号不同时通知病区。3.与病区护士交接药品时，要按照药品清单逐一核对。特殊保存药品需要单独说明。九、检查、治疗前查对医师在进行各种检查或治疗操作前，必须全面检查器械用品等是否适宜及完好，并对患者身份进行查对。手术平安核查制度手术平安核查是一项多部门合作的工作，涉及到手术医师、病房护士、麻醉医师和手术室护士，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作，贯穿于整个手术过程。适用于各级各类手术，以及其他有创操作。手术平安核查包括病区核查、术前交接核查、手术室手术平安核查。一、手术平安核查〔一〕病区核查：1.择期手术前一天，手术者与病房责任护士查对患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料是否按规定准备齐全。上述资料中，患者的姓名、ID号、手术名称、手术部位等信息准确并相互一致。2.择期手术当天，手术者或第一助手通过患者或家属自报姓名、查腕带确认患者信息，核对诊断、手术方式及部位，用黑色医用标记笔标记手术部位，并主动邀请患者及家属参与认定。3.急症手术在确定行手术时，手术者与责任护士核对患者信息并标记手术部位。〔二〕术前交接核查：1.手术室护士〔或专职接送人员〕按时到病房接患者。2.手术室护士〔或专职接送人员〕、病房责任护士及患者或家属进行核对，通过患者或家属自报姓名、查腕带，逐项核对手术通知单与病历信息、辅助检查资料、进饮食情况及术中特殊用药等物品，进行交接，再次确认手术部位标识，并在?手术护理记录单?中记录、签名。〔三〕手术室平安核查：1.麻醉实施前：患者进入手术室建立静脉通道后、其他操作进行前，麻醉医师宣布开始小组核对，由手术者或第一助、麻醉医师和手术室护士三方参加。麻醉医师根据?手术同意书?内容，提供患者姓名、手术名称、手术部位等信息，三方共同确认，核对腕带，并主动邀请患者共同参与认定。三方将核对情况在?手术平安核查表?中记录并签名。2.手术开始前：有手术者执行叫停程序〔Time-out〕，宣布开始小组核对。麻醉医师复述患者信息、手术方式、部位及体位，手术医师和巡回护士再次确认并以口头的方式响亮答复核对结果，三方共同确认前方可开始实施手术。3.手术结束、关闭体腔或切口前：由巡回护士、器械护士及手术者三方共同清点手术器械和敷料，无误前方可关闭切口，结束手术。4.患者出室前：三方共同确认手术标本、各种管路和患者皮肤情况等信息，并在?手术平安核查表?中记录。二、有创操作及局部麻醉手术平安核查〔一〕有创操作/局部麻醉手术开始前由操作者执行叫停程序，宣布开始核对。患者的核对由手术医师及护士〔手术室内为巡回护士，病房内为责任护士〕两方共同进行，手术医师陈述患者信息、操作/手术方式、部位及体位，巡回或责任护士确认并以口头的方式响亮答复核对结果，双方共同确认并在?有创操作及局部麻醉手术平安核查?中签名前方可开始实施操作。〔二〕操作结束时由操作者、巡回或责任护士共同确定实际操作名称、清点器械和敷料，无误前方可结束操作。〔三〕有创操作需要中深度镇静时，由手术者、麻醉师及巡回护士麻醉前、操作前及操作后三方核查，具体参照住院患者手术平安核查执行。三、要求〔一〕平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。〔二〕住院患者平安核查表应归入病历中保管，门诊患者的平安核查表由操作地点负责人保存一年。〔三〕手术/操作科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。〔四〕医务部、护理部等医疗质量治理部门应根据各自职责，认真履行对手术平安核查制度实施情况的监督与治理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级治理制度一、手术分级：根据卫生部关于?医疗技术临床应用治理方法?的要求，医疗机构应当建立手术分级治理制度。根据风险性和难易程度，手术分为四级：〔一〕一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；〔二〕二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；〔三〕三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；〔四〕四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。根据手术医师卫生技术资格、受聘技术职称以及从事相应技术岗位工作年限等确定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得执业医师资格。〔一〕住院医师：1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。〔二〕主治医师：1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。〔三〕副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内或有博士后学历从事副主任岗位工作2年以内者。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上或有博士后学历从事副主任岗位工作2年以上者。〔四〕主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限下述各级医师手术权限特指各专业手术级别。〔一〕低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力主持一级手术。〔二〕高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力逐步开展二级手术。〔三〕低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。〔四〕高年资主治医师：在上级医师临场指导下，可主持三级手术。〔五〕低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。〔六〕高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下，开展新技术、新工程手术及科研工程手术。〔七〕主任医师：可主持四级手术以及新技术、新工程手术、经主管部门批准的高风险科研工程手术。〔八〕在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。医疗新技术、新工程准入治理制度为进一步标准我院新技术、新工程的申报和审批流程，完善新技术工程的临床应用质量控制治理，保障医疗平安，提高医疗质量特制定本制度。一、新技术、新工程是指在我院范围内首次开展的，国内外比较成熟的诊疗技术工程，并具有一定的先进性和实用性。包括：侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式、药物等二、我院对新技术、新工程准入治理〔一〕我院对新技术、新工程临床应用实行三类准入治理。具体分为：第一类医疗技术：平安性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。第二类医疗技术：平安性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制治理的医疗技术。限制临床应用的医疗技术：平安性、有效性确切，但技术难度大、风险高，对医疗机构的效劳能力、人员水平有较高要求，需要限定条件；或者存在重大伦理风险，需要严格治理的医疗技术。具体目录见国家卫计委?限制临床应用的医疗技术(2023版)?。按照卫生行政部门相关医疗技术临床应用治理标准要求进行登记备案。〔二〕新技术、新工程准入必备条件1.拟开展的新技术、新工程应符合国家相关的法律法规和规章制度；2.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3.拟开展新技术、新工程的主要人员具备相应的资质；4.有与开展该项新技术、新工程相适应的设备、设施和其他辅助条件；5.医院伦理委员会审核通过；6.有拟开展新技术、新工程相关的治理制度和质量平安保障措施；7.符合卫生行政部门规定的其他条件。三、新技术、新工程准入申报审批流程〔一〕申报要求：申报的新技术、新工程需在我院医疗机构执业许可证批准、登记的诊疗科目范围内。〔二〕申报申请：拟开展新技术、新工程的科室，由工程负责人提出，经科室集中讨论和科主任同意后，填写?新技术、新工程申报表?，报医务部审核，填写内容包括：1.拟开展的新技术、新工程目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况；2.开展依据；3.新技术、新工程的简介，包括原理、机制、应用等；4.临床应用适应症和禁忌症；5.详细操作过程；6.可行性分析，包括社会、经济效益、本钱与效益比分析：患者的人数、社会的认可度、工程负责人的资质、胜任能力等。7.优、缺点。〔三〕审批流程1.医务部对科室递交的?新技术、新工程申报表?进行初步审核，符合准入条件的，递交医疗质量与平安治理委员会论证审批。2.拟开展新技术、新工程属第一类医疗技术的，经医疗质量与平安治理委员会审核通过后直接开展。3.拟开展新技术、新工程属第二类医疗技术及限制临床应用的医疗技术的，经医院学术委员会审核通过后，按卫计委?医疗技术临床应用治理方法?要求，由医务部负责向卫生行政部门申报备案。审批后科室方可开展。四、新技术、新工程临床试用期治理：属第一类医疗技术的新技术、新工程临床试用期为两年，属第二类医疗技术及限制临床应用的医疗技术的新技术、新工程临床试用期为三年。〔一〕医疗新技术、新工程临床试用期间，实行科主任负责制，按方案具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此工程顺利开展并取得预期效果。〔二〕新技术、新工程临床应用过程中，主管医师应向患者或其授权托付人履行告知义务，在征得同意并在“知情同意书〞上签字前方可实施。〔三〕新技术、新工程临床试用期间出现以下情况之一的，科主任应立刻向医务部报告并立刻暂停该工程的临床试用。医务部调查核实后报请医院学术委员会、医院伦理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。1.该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2.从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3.发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗平安隐患；5.该项医疗技术存在伦理缺陷；6.该项医疗技术临床应用效果不确切；7.省级以上卫生行政部门规定的其他情形。〔四〕医务部对开展的医疗新技术、新工程进行全程治理和评判，制定医院新技术、新工程治理档案，对开展工程不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时摘取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。〔五〕医务部定期追踪工程的进展情况，会同财务部对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。〔六〕各科室在开展新技术、新工程过程中遇到的各种问题，应及时向医务部汇报，并在试用期间每半年对开展情况做出阶段总结。内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反响、随访情况、平安性、有效性、经济效益、社会效益。五、新技术、新工程临床试用期鼓励政策医院将于年底对所开展的新技术、新工程进行年度评比。由申报工程负责人填写?技术进步奖申请表?，上报医务部。医务部提交医院学术委员会进行评审。医院将对获奖科室给予相应的资金奖励。六、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新工程，否那么，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。危急值报告制度“危急值〞〔CriticalValues〕是指某项或某类检验反常结果，而当这种检验反常结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否那么就有可能出现严重后果，失去最正确夺救时机。为争取最正确夺救时机,挽救患者生命,特制定本制度。一、“危急值〞报告程序1.医技科室工作人员发现“危急值〞情况时，检查〔验〕者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验工程质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查〔验〕过程各环节无反常的情况下，需立刻〔含短信、网络〕通知临床科室人员“危急值〞结果，并在?危急值报告登记本?上逐项做好“危急值〞报告登记。2.临床科室人员在接到“危急值〞报告后，应在临床科室?危急值报告登记本?上做好记录，同时及时通知主管医师或值班医师。3.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。假设该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况摘取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4.主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值〞报告结果和所摘取的相关诊疗措施。5.门诊患者出现“危急值〞时，检查〔验〕人员联系门诊部值班人员，通知其主管或值班医师。二、“危急值〞报告制度的落实情况，将科室绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚5分；临床科室未及时处理一次扣罚5分，病历无记录一次扣罚2分；?危急值报告登记本?登记不及时、漏登或缺项过多，扣2分。三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值〞工程及“危急值〞范围需要更改或增减，请及时与医务部联系，以便逐步标准“危急值〞报告制度。四、“危急值〞报告工程及报告范围。(一)检验科检验工程单位低值高值备注白细胞计数109/L2.530静脉血、末梢血。已明确诊断如化疗、再障患者低值小于1.0×109/L。血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血,新生儿高值大于220g/L血小板计数109/L50600

静脉血、末梢血。已明确诊断如化疗、再障患者低值小于25×109/L。凝血活酶时间S

30抗凝治疗时激活局部凝血活酶时间S

70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆钾mmol/L2.56.5血清钠mmol/L120160血清氯mmol/L80115血清钙mmol/L1.63.5血清葡萄糖〔空腹〕mmol/L2.222.2血清葡萄糖〔餐后〕mmol/L2.228血清尿素mmol/L30血清。已明确诊断如尿毒症患者高值大于36mmol/L肌酐μmol/L1200血清淀粉酶U/l＞正常参考值上限3倍以上血清无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性(二)心电图室1.急性心肌梗死2.致命性心律失常〔1〕心室扑动、颤抖；〔2〕室性心动过速；〔3〕多源性、RonT型室性早搏；〔4〕频发室性早搏并Q-T间期延长；〔5〕预激伴快速心房颤抖；〔6〕心室率大于180次/分的心动过速；〔７〕三度房室传导阻滞；〔８〕心室率小于45次／分的心动过缓；〔９〕大于２秒的心室停搏。(三)医学影像科：放射局部1.一侧肺不张；2.气管、支气管异物；3.液气胸，特别是张力性气胸〔大于50%以上〕；4.心影明显增大，疑严重心脏病；5.疑动脉瘤；6.食道异物；7.消化道穿孔、急性肠梗阻〔包括肠套叠〕；8.外伤性膈疝；9.严重骨关节创伤：〔1〕脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；〔2〕多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；〔3〕骨盆环骨折。10.颈、胸椎椎体爆裂性骨折并脱位、椎管狭窄、脊髓损伤。CT局部1.严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；2.严重的硬膜下／外血肿急性期；3.脑疝；4.颅内急性大面积脑梗死〔范围到达一个脑叶或全脑干范围或以上〕；5.液气胸，特别是张力性气胸〔大于50%以上〕；6.肺栓塞；7.急性主动脉夹层；8.消化道穿孔；9.急性胰腺炎；10.肝脾胰肾等腹腔脏器出血；11.眼眶内异物；12.颈、胸椎椎体爆裂性骨折并脱位、椎管狭窄、脊髓损伤；13.多发性骨折合并大血管损伤。磁共振局部1.急性大面积脑梗死〔范围到达一个脑叶或全脑干范围或以上〕、脑出血；2.颈、胸椎椎体爆裂性骨折并脱位、椎管狭窄、脊髓损伤；3.多发性骨折合并大血管损伤。〔四〕超声医学科１.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2.大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3.疑心宫外孕破裂并腹腔内出血；4.晚期妊娠出现羊水过少合并胎儿心率过快或过慢。〔五〕病理科1.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。2.遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。(六)内窥镜室1.食管-胃底重度静脉曲张和、或明显出血点和、或红色征阳性和、活动性出血。2.胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。3.巨大、深在溃疡〔可能穿孔、出血〕。4.上消化道异物〔可能引起穿孔、出血〕。病历治理制度一、门〔急〕诊病历由接诊医师按规定认真填写后交患者本人负责保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、住院病历治理：住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在规定时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、夺夺、窃取病历。病历〔案〕丧失的，应立刻向科主任、医务部或院总值班〔中夜班或节假日〕报告，必要时向公安机关报案。有关部门查明责任人后给予罚款处分；丧失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。三、病历的整理与回收：医院建立病案室，设专职病案治理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按?病历书写根本?标准的要求排序整理。出院病历需在24小时内(死亡病历一周内)由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丧失。留观患者书写?急诊留观病历?，留观病历由护士整理后一月内由病案室收回。四、病历质控：〔一〕主管医师按规定的格式、顺序填写、整理、完成病历。科室病历质控人员负责本科室病历归档前的质量检查。科室质控小组定期对运行病历及出院病历进行抽查。〔二〕病案室收到病历后，病案室质控人员对病历进行质量评审。〔三〕病历质控部门定期对门诊病历、运行病历及存档病案进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员绩效考核。五、住院病案的建档与保存：患者出院后病历需按时送交病案室统一归档保存，出院病历挈延送交者将给予一定的经济处分。门〔急〕诊病历档案的保存时间患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案及留观病历保存期不少于30年。六、住院病历〔案〕的查阅、复印与借阅:机构和个人申请查阅、复印病历(案)时，按我院?病案复印治理制度?执行。未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历(案)或超范围复印病历(案)。严禁将病历〔案〕交患者或其家属自行携带或复印。机构和个人申请借阅病历(案)时，按我院?病案借阅制度?执行。抗菌药物分级治理制度一、抗菌药物分级原那么及目录根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。〔一〕非限制使用级；经长期临床应用证明平安、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入根本药物目录，?国家处方集?和?国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?收录的抗菌药物品种。〔二〕限制使用级；与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在平安性、疗效、对病原菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用抗菌药物使用的。〔三〕特殊使用级；具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用；需要严格控制使用、防止病原菌过快产生耐药的；疗效、平安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或平安性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。根据以上原那么，依照关于印发山东省抗菌药物分级治理目录〔2023年版〕的通知?〔鲁卫医字〔2023〕110号〕，我院制定了抗菌药物品种分级目录，并在办公网发布实施。二、抗菌药物分级使用规定〔一〕选用原那么抗菌药物的选用应遵循?抗菌药物临床应用指导原那么?〔2023版〕，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑。参照“各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗〞，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏锐时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。〔二〕抗菌药物处方权和调剂权授权治理及各级医师抗菌药物权限医务部、药学部按规定的培训内容对我院临床医师和药师进行抗菌药物使用知识和标准化治理知识培训，分批进行考核。对考核合格的临床医师授予与其任职资格相符的抗菌药物使用权限，对考试合格的临床药师授予抗菌药物调剂权限。1.授予高级专业技术职务任职资格的医师特殊使用级、限制使用级、非限制级抗菌药物处方权；2.授予中级专业技术职务任职资格的医师限制使用级、非限制级抗菌药物处方权；3.授予初级专业技术职务任职资格的医师非限制级抗菌药物处方权。4.医院医嘱系统按医院授权文件为各级医师设置不同抗菌药物使用权限。5.因夺救生命垂危的患者等紧急情况，在请示上级医师同意后医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。临床用血审核制度一、决定输血治疗前，主治医师应向家属说明同种异体血的不良反响和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属、无意识患者的紧急输血，应报医务部或主管院长同意、备案，并记入病历。二、申请输血应由中级及中级以上技术资格医师逐项填写?临床输血申请单?，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同受血者血样送交输血科备血。三、急诊急救输血，临床医师〔中级及中级以上技术资格〕申请800ml以下的用血，由上级医师签字〔或补签字〕后直接交输血科供血；800ml—1600ml的急救用血，要经科主任审批签字；等于或者大于1600ml时，临床医师〔中级及中级以上技术资格〕申请，要经科主任审批签字，报医务部或医院领导审核、签字再报输血科备案。紧急情况可先输血后补办相应手续。四、对择期手术者和稀有血型患者，应大力推行自体输血，自体输血也应填写?临床输血申请单?,经科主任签字,医务部审批后施行。五、治疗用血，按照输血适应症标准，摘用成份输血，缺什么补什么，由主治医师申请，科主任签字，送输血科供血。六、手术用血：凡术中需要或估量需要输血者，主管医师应根据用血权限于术前备血；如需血量大或有特殊要求〔如稀有血型的成分输血等〕，主管医师应提前与输血科直接联系妥当。凡术中需要紧急输血或术中出血较多需要输血者，麻醉医师应根据患者术中实际情况，联系输血科，了解库存血量，依照用血流程申请用血并记录输血情况。没有输血治疗同意书的，麻醉医师签署；没有术前备血的，麻醉医师填写输血申请单；没有血型的，加抽一份血样查验血型。分级护理制度一、护理级别依据患者病情和自理能力，护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。二、分级方法：〔一〕患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；〔二〕根据患者Barthcl指数总分，确定自理能力等级；依据病情等级和〔或〕自理能力等级，确定患者护理分级；(三)临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、分级依据〔一〕符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.保持生命，实施夺救性治疗的重症监护患者；2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、夺救的患者；3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。〔二〕符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.生活能力重度依赖的患者。〔三〕符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。〔四〕病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。四、分级护理要点〔一〕特级护理：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。〔二〕一级护理：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命全征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5.提供护理相关的健康指导。〔三〕二级护理：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；5.提供护理相关的健康指导。〔四〕三级护理：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。信息平安治理制度一、总那么为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的平安运行，特制定本制度。二、计算机平安治理〔一〕医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软、硬件。〔二〕未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，假设须拆装，那么通知信息部技术人员进行。〔三〕计算机的软件安装和卸载工作必须由信息部技术人员进行。〔四〕计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。〔五〕各科室计算机仅限于医院内部工作使用，原那么上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医院分管领导提出申请，经签字批准后交信息部负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件，并保证反病毒软件实时升级。〔六〕各科室如发现或疑心有计算机病毒侵入，应立刻断开网络，同时通知信息部技术人员负责处理。〔七〕医院计算机内不得安装游戏等与工作无关的软件，不得在临床、医技科室计算机上使用移动存储工具。三、网络使用人员行为标准〔一〕不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。〔二〕不得在医院网络中进行国家相关法律法规禁止的活动。〔三〕未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。〔四〕未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。〔五〕未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。〔六〕未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。〔七〕未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。〔八〕不得成心制作、传播计算机病毒等破坏性程序。〔九〕不得进行其他危害医院网络平安及正常运行的活动。四、网络硬件的治理网络硬件包括效劳器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络效劳的设施及设备。〔一〕各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。〔二〕不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处分或赔偿。〔三〕未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络治理人员。〔四〕不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络治理人员，在得到允许前方可实施。五、软件及信息平安〔一〕计算机及外设所配软件及驱动程序交网络治理人员保管，以便统一保护和治理。〔二〕治理系统软件由网络治理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。〔三〕网络资源及网络信息的使用权限由网络治理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。〔四〕网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。〔五〕任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。〔六〕不得利用医院数据信息获取不正当利益。医疗质量治理方法第一章总那么第一条为加强医疗质量治理，标准医疗效劳行为，保障医疗平安，根据有关法律法规，制定本方法。第二条本方法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量治理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量治理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量治理工作。

国家中医药治理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量治理工作。第四条医疗质量治理是医疗治理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量治理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量治理，持续改进医疗质量，保障医疗平安。第五条医疗质量治理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量治理创造条件。第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者托付专业机构、行业组织〔以下称专业机构〕制订医疗质量治理相关制度、标准、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量治理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量治理相关制度、标准和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量治理有关规章制度。第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量治理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织〔以下称质控组织〕落实医疗质量治理与控制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量治理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量治理与控制工作。第九条医疗机构医疗质量治理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量治理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门〔以下称业务科室〕主要负责人是本科室医疗质量治理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量治理专门部门，负责本机构的医疗质量治理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构〔以下称二级以上医院〕应当设立医疗质量治理委员会。医疗质量治理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗治理、质量控制、护理、医院感染治理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常治理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量治理工作小组或者指定专〔兼〕职人员，负责医疗质量具体治理工作。第十一条医疗机构医疗质量治理委员会的主要职责是：〔一〕按照国家医疗质量治理的有关要求，制订本机构医疗质量治理制度并组织实施；〔二〕组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反响工作，定期发布本机构质量治理信息；〔三〕制订本机构医疗质量持续改进方案、实施方案并组织实施；〔四〕制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用治理相关工作制度并组织实施；〔五〕建立本机构医务人员医疗质量治理相关法律、法规、规章制度、技术标准的培训制度，制订培训方案并监督实施；〔六〕落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量治理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量治理工作小组主要职责是：〔一〕贯彻执行医疗质量治理相关的法律、法规、规章、标准性文件和本科室医疗质量治理制度；〔二〕制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量治理与控制工作；〔三〕制订本科室医疗质量持续改进方案和具体落实措施；〔四〕定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；〔五〕对本科室医务