桥脑出血护理个案两篇

一例桥脑出血的护理个案分享xx/时间：XX年XX月目录CONTENTS1病史介绍2护理评估、措施、结局3反思与不足4讨论脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢。包括同侧面瘫、同侧外展神经麻痹；对侧肢体偏瘫，感觉障碍；吞咽困难，声音嘶哑。DESIGH个案情况床号：16床姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2015-1-1906:45由急诊收入我科主诉：突发意识障碍4小时。现病史：患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本资料入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。既往史：高血压

过敏史：无吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者社会支持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。个案基本资料入院护理评估生命体征：T:36.2℃；HR：101次/分；R：21次/分；Bp:176/104mmHg；循环系统：心律齐、各瓣膜，未闻及病理性杂音；神经功能GCS评分：3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级左下肢II级，右侧I级，肌张力正常；呼吸功能：双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音入院护理评估营养状态：NRS2002评分为

3

分，BMI19.22,留置胃管皮肤粘膜：无破损，压疮风险评分23分DVT风险评估：Autar深静脉血栓评分：15分排泄：留置尿管，入院前大便正常ADL评分：0分，重度依赖精神状态：昏迷诊疗经过病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次。Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L。处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管。GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊脱水药：20%甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮用药情况辅助检查血液检查尿液检查CT及MRI四肢静脉血管彩超心电图胸片实验室指标（一）

项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字，单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字。单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字，单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字添加标题添加标题添加标题影像学资料脑干出血的常规护理：营养的干预尿管的护理预防压疮的护理个性化的护理：DVT的预防肢体功能锻炼指导吞咽的干预入院时急需解决的问题：意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险潜在问题：有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障碍时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；日期依据护理问题护理措施结局评价1/19

血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况；1.23/1血钾为3.6mmol/L.血压波动情况时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.患者入院时呕吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白细胞14.89*109/L、中性粒细胞计数为73.6*109/L；有误吸的危险1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30°；2.床边备吸痰用物，按需吸痰；3.遵医嘱Q8h雾化吸入，抗炎；4.予持续胃管内泵入营养液；5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；6.监测患者的体温、血象及胸片结果。1.患者痰液逐渐减少，现不需吸痰；2.

20/1体温为38.7，予对症处理后无发热；3.26/1胸片显示仍有感染灶；4.28/1白细胞计数8.95*109/L、中性粒细胞计数为70.7*109/L时间依据护理问题护理措施结局评价19/1Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量3.监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.建议患者家属购买弹力袜5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常规正常；仍未拔出尿管。日期依据护理问题护理措施结局评价1/191.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3.第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次时间依据护理诊断护理措施结局评价20/1NRS2002评分为3分营养失调的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺

1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L日期依据护理诊断护理措施结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练时间依据护理诊断护理措施结局评价1月27日1患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛播放轻音乐分散患者的注意力30/1患者疼痛评分为6分鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d时间依据护理诊断护理措施结局评价1月27日1患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享4.药物：使用黛力新并注意其不良反应，1月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。时间护理问题解决程度1月19至30日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分感谢您的聆听xxx/时间：XX年XX月个案护理病例以甲状腺乳头状癌为例讲解汇报人：XXX个案护理病例写书教程讲解个案护理病例如何书写——目录Contents临床资料1个案护理2体会/讨论3病理生理图4药物一览表501临床资料Part1.1一般资料1.2治疗方法1.3治疗效果前言经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。计划健康评估照护协调监测等个案管理管理性照护的一种方法以个案为中心临床资料1.1一般资料患者，女，58岁，已婚，农民，主因发现左侧颈部肿物1个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于2013年11月12日10：26入院。查体左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.0×2.0×1.5cm大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1年，收缩压最高160mmHg，为口服降压药物。左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。诊断临床资料1.2治疗方法患者于2013年11月14日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.5×1.0×0.5cm质硬肿物，右侧甲状腺末及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。开始钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。术中随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。临床资料1.3治疗效果术后第1天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消失；术后第9天行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好；术后第19天拔出颈部引流管，敷料包扎后出院。02个案护理Part2.1护理评估2.2护理诊断与目标2.3护理措施2.4护理评价个案护理2.1护理评估2.11术前评估（1）健康史和相关因素患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾疗无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；（2）身体评估局部有肿块形成，不随乔咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础代谢率=23%，存在轻度甲亢。（3）心理社会状态该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1个月）且突然，较担心；“病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为XXX市人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色与护士配合良好，无不遵医行为；个案护理2.1护理评估2.12术后评估（1）一般情况患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术术中顺利，出血约100ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。（2）呼吸与发音患者呼吸平稳、规律，频率16-23；术后第1日，患者出现声音低哑，双肺呼吸音稍粗。（3）并发症双手抽搐：患者于术后第1日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约10-20分钟，与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患者于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。个案护理2.2护理诊断与目标序号诊断原因目标1焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关；病人情绪稳定，焦虑程度减轻；2清理呼吸道无效与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅3潜在并发症甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。4知识缺乏缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。患者及家属了解必要的疾病相关知识。5其他自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等。个案护理2.3护理措施有效缓解焦虑1术前热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手术必要性及术前准备的意义；多沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受指导患者进行术前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）多指导，病人头颈处于舒适体位，在改变卧位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；术后使用止疼泵镇痛，利于休息、缓解焦虑。术后病人情绪平稳，能安静休息。病人及家属接受、认可甲状腺手术效果，能积极配合治疗；个案护理2.3护理措施保持呼吸道通畅2病人能有效咳嗽，掌握雾化吸入的方法，能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。术前指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽；术后保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深呼吸、有效咳嗽，给予氨溴索雾化吸入4/日，促痰液稀释排出；术后24小时内给予止疼泵持续泵入，减轻因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；给予头孢替唑、奥硝唑抗炎治疗。个案护理2.3护理措施潜在并发症——神经损伤3喉返神经损伤单侧声音嘶哑，双侧损伤声带麻痹失声，重者呼吸困难室息。喉上神经损伤内支损伤表现为误咽或呛水，外支损伤声带降低。神经损伤临床表现1）预防措施术前完善各项检查，检查患者发音是否正常；术中注意神经剥离彻底防误伤，术后注意观察患者发音、呛水等现象。2）处理措施暂时性神经损伤可理疗，3~6个月自行恢复，室息者需气管切开，多可自行恢复；有呛水时应鼓励其进食固体类食物。个案护理2.3护理措施潜在并发症——直立性低血压3发生时表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在首次口服高血压药物时应特别注意；直立性低血压临床表现预防措施定时监测血压并做好记录、安全防护（告知患者如有头晕时应卧床休息，上厕所或外山有家属陪伴，避免迅速改变体位，尤其是从卧、坐位站立时动作应缓慢；必要时加床档；）给予降压药物规律口服，该患者术后第一日血压165/90mmHg，给予依那普利5mg，口服2/日，血压降至正常后改为2.5mg，2/日口服，长期维持；做好病人宣教，告知病人发生直立性低血压的表现，避免长时间站立，尤其在口服降压药最初几个小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；个案护理2.3护理措施潜在并发症——口角、双手抽搐4该患者于术后第一日出现口角、双手抽搐为术中甲状旁腺损伤所致预防措施A及时给予10%葡萄糖酸钙20ml静推B急查血钙，报1.91mmol/L（正常）C给予10%葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸钙20mlivgD维生素D钙600mgPO，2/日，葡萄糖酸钙口服液30ml，3/日；E术后每3天复查一次血钙，动态调整钙剂用量。个案护理2.3护理措施潜在并发症——呼吸困难与室息4术毕回房后采取平卧位，血压平稳后改高坡卧位，利于呼吸和引流；术野引流管保持通畅，严密观察引流液量、色、性保持有效引流；避免过热饮食，避免血管扩张，加重创口渗血；一旦发生血肿压迫室息应立即床边抢救，剪开缝线敞开伤口，除去血肿、结扎血管；若为喉头水肿室息，则立即遵医嘱大剂量激素静点无好转可行环甲膜穿刺术或气管切开。个案护理2.3护理措施知识宣教5甲状腺疾病告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度恶性，生长较缓慢，较早可出现颈部淋巴结转移，但预后良好；早期除颈部肿块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食管出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，也可远处转移；用药指导遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲状腺素钠150ug，1/日；强调长期服药的重要性和必要性，并提供书面材料；告知患者降压药物不得突然停药。饮食指导手术后饮食应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、高纤维饮食；心理调适与复诊心理调适指导患者及家属正确面对现实，积极配合治疗。定期复诊教会病人颈部自行体检的方法，出院1个月后清晨空腹到门诊复查甲状腺功能；有不适及时随诊。03体会/讨论Part体会/讨论当时，我正在为该患者挂液体，准备输液，这时患者双手开始抽搐，口角抖动，当时我第一反应是发生低钙了，赶紧让患者躺下，拉起床档，嘱家属在床旁守护，立刻告知医生，遵医嘱给予葡萄糖酸钙20ml缓慢静推，约十分钟患者症状消失，后间歇性、反