医学精品课件：10.2多发性骨髓瘤（1学时-04）

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）

第一临床学院血液科

陈建斌病例骨科病房收治腰背痛患者......

一、概述恶性克隆性浆细胞增生单克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多克隆免疫球蛋白合成受抑脏器或组织损伤

流行病学：

发病率：1~4/10万，血液系统第二肿瘤

发病年龄：50~60岁

男女比例：3:2

二、病因和发病机制（一）病因：不详。遗传、病毒、炎症、环境、慢性

抗原刺激、CmycHras癌基因的激活有关

人类8型疱疹病毒参与了MM的发生（二）发病机制：

细胞起源：B记忆细胞或幼浆细胞IL-6：以IL-6为中心的细胞因子网络失调

三、临床表现原因：骨髓瘤细胞浸润、破坏单克隆免疫球蛋白增多

CRAB：Hypercalcemia

Renalfailure

Anemia

Bonelesions

（一）对组织器官的浸润和破坏1.骨骼破坏（Bonelesions）机制：瘤细胞刺激成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞2.肾功能损伤：第二大致死原因（Renalfailure）

急性肾衰竭：脱水、感染等，少见

慢性肾衰竭：（1）游离轻链（本周蛋白）被近曲小管吸收

后沉积在上皮细胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损（2）高血钙引起多尿或者少尿（3）高尿酸导致尿酸性肾病3.高钙血症(Hypercalcemia):

呕吐、乏力、意识模糊机制：（1）破骨细胞引起的骨再吸收

（2）肾小球滤过率下降致钙的清除率降低4.贫血(Anemia)：90%患者出现

原因：（1）骨髓受累

（2）肾功能下降致EPO水平降低5.髓外浸润：甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、

皮肤、睾丸、中枢神经系统等

6.其他（1）感染：导致死亡的第一位原因（2）高粘滞综合征：血清中M蛋白增多（3）出血倾向：血小板、凝血因素、血管因素（4）淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性雷诺现象四、实验室检查（一）血象

贫血：正细胞性贫血，血片上红细胞排列成钱串状（缗钱状叠连）（二）骨髓

克隆性浆细胞（CD38+、CD56+）异常增生（至少占有核细胞10%），并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2~3个核），核内有核仁1~4个。（三）血液生化检查

1.单克隆免疫球蛋白增高

检测手段：肝功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定、免疫固定电泳、血尿本周氏蛋白（游离轻链）等约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的M蛋白（球蛋白、游离轻链），正常免疫球蛋白减少免疫固定电泳是诊断和分型的最重要手段

血清游离轻链肝功能检查免疫球蛋白检查免疫固定电泳检查2.血钙：高钙血症3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白：肿瘤负荷的标志（ISS国际分期系统）4.CRP、LDH：增高5.尿和肾功能：本周氏蛋白（BenceJonesprotein），肌酐、尿素氮

（四）细胞遗传学染色体异常：del（13）、del（17）、t（4；14）、t（11；14）及1q21（五）影像学检查X线、ECT、CT、MRI、PET-CT①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无骨骼X线表现。五、诊

断（一）有症状骨髓瘤（满足全部3条标准）1.骨髓克隆性浆细胞≥10%

若<10%，证实CRAB由克隆性浆细胞引起不分泌型：克隆性浆细胞≥30%，限制性轻链表达2.血清有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L，

IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L或轻链）

或尿中本周蛋白>1g/24h3.靶器官损害：CRAB（二）无症状（冒烟型）骨髓瘤1.骨髓克隆性浆细胞≥10%

2.大量M蛋白

3.无靶器官损害(CRAB)（三）分型

按M蛋白性质不同，骨髓瘤分为不同类型：

IgG型50%

IgA型20%

IgD型2%

IgE及IgM均极罕见

轻链占15%

不分泌型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型亦极少见

六、鉴别诊断1.反应性浆细胞增多：该症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起，浆细胞一般不超过15%、多成熟。浆细胞多克隆性，无M蛋白。2.意义未明单克隆球蛋白血症（MGUS）：该症无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L。存在MM转发风险。3.其他产生M蛋白的疾病：如重链病，慢性B淋巴细胞白血病，B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样变和反应性单克隆球蛋白，后者偶见于慢性肝炎、胶原病等

本病的骨病变需与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别七、分

期（一）国际分期I期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋白>35g/LⅡ期：介于I期和Ⅲ期之间Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L（二）Durie-Saimon分期八、治疗

原则：对进展期疾病进行治疗

目的：达到缓解或“平台期”

综合治疗

并发症处理

强调个体化治疗除异基因造血干细胞移植外，迄今仍为不可治愈性疾病

（一）化学治疗

1.MPT：马法兰+泼尼松+沙利度胺2.VAD：长春新碱+阿霉素+地塞米松3.其他联合化疗（新药为基础的联合化疗）硼替佐米

雷那度胺（二）造血干细胞移植

1.自体造血干细胞移植：适宜患者，一线治疗

2.异基因造血干细胞移植：唯一治愈手段（三）支持治疗1.骨病：双磷酸盐类药物—博宁、天晴依泰等止痛，局部放疗，骨科2.贫血：输血、EPO3.出血：4.感染：足量、广谱、高效