(14.1)-第一章临床流行病学绪论

1临床流行病学ClinicalEpidemiology22登录慕课平台观看10个知识点并完成2章课后测试不定期随堂小测论文研讨过程性考核40%总结性考核60%期末考试临床流考核方式使用指南6第一章绪论第一节临床流行病学基本概念第二节

临床流行病学的特点和研究内容第三节

临床流行病学研究的原则和主线7第一节基本概念一、临床流行病学的定义二、临床流行病学的学科发展和现状三、临床流行病学与临床医学和流行病学的关系8第一节基本概念一、临床流行病学的定义临床流行病学是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法引入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史，以及诊断方法和治疗效果评价的交叉学科。9临床流行病学是应用流行病学的原理和方法，通过对疾病的诊断、治疗、预后和病因的研究，为临床决策提供科学依据的科学。10内涵：①主要的实践者是临床医务工作者。②研究对象是病人群体。③研究的内容是各种临床问题。④研究的主线：设计、测量与评价（DME)。⑤临床流行病学研究涉及多个学科的专家。11从历史的角度来看，流行病学的创始人大多数都为临床医生。如：JohnSnow对伦敦宽街霍乱的研究JamesLind对坏血病的治疗研究Semmelweis对产褥热的研究到20世纪中晚期临床流行病学才从流行病学学科中分离出来，两门学科因而具有了各自相对独立的科研方向、机构、课程、书籍和杂志。121938年美国耶鲁大学JohnPaul首先提出了临床流行病学的概念，他认为临床流行病学是为临床医学研究服务的重要的方法学，从患者入手研究各种临床问题。20世纪70年代后期和80年代初期，通过DavidL.Sackett、AlvanR.Feinstein和RobertH.Fletcher等学者的共同努力，创立了临床流行病学。二、临床流行病学的学科发展和现状追溯流行病学实验研究的起源，早在1747年英国JamesLind关于维生素C缺乏症（坏血病）的病因研究是人群中最早开展的流行病学实验性研究。14临床流行病学强调在临床研究中进行严格的设计、测量与评价(design,measurementandevaluation，DME)。DME成为临床流行病学初期的核心内容。流行病学在用于评估治疗效果问题上的突破-临床流行病学。Epidemiologysteppedintomainstreammedicine–clinicalmedicine.1828年，法国医生P.C.A.Louis对当时流行的“放血”疗法的效果进行了比较，发现“放血”治疗肺炎反而会增加死亡的危险。（这一项研究不足以否定“放血疗法”）1923年,美国权威教科书仍推荐放血疗法。

1948年，在BMJ发表了第一个RCT的结果。试验组：链霉素+卧床（55例15-30岁患者）对照组：单纯卧床（52例15-30岁患者）疗效指标：X线拍片（2名放射医生独立评价）存活情况（1名临床医生评价）

BMJ(1948)StepromycinTreatmentofPulmonaryTuberculosis:7692/26/202316Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.17随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)是临床流行病学的旗舰。随机化分组，可以消除研究对象分组时的选择偏倚和混杂偏倚；采用双盲安慰剂对照，可以消除试验过程中的信息偏倚，因此能够保证研究结果的真实性。18在美国洛克菲勒基金会(RockefellerFoundation)的发起和支持下，于1982年建立了国际临床流行病学网络(internationalclinicalepidemiologynetwork,INCLEN)。通过INCLEN的一、二期项目，该组织不断发展和壮大，临床流行病学知识在世界范围内得到广泛和深入的普及。191980年我国派遣专家到英国剑桥大学参加“临床流行病学”培训班学习，将临床流行病学引入我国。1983年我国13所部属院校接受了世界银行的教育贷款项目，即DME培训项目。1989年召开了首届临床流行病学/DME学术会议，成立了中国临床流行病学网(Chinaclinicalepidemiologynetwork,CHINACLEN)1993年正式成立了中华医学会临床流行病学分会。20近年来，国内临床流行病学有了飞跃的发展。临床流行病学的方法在医学科研中的地位得到认可和普及，这一可喜的进步对医学事业的发展，尤其是在大力倡导循证医学(evidence-basedmedicine)的理念指导下，对于提高临床科研水平产生了积极的推动作用。21三、临床流行病学与临床医学和流行病学的关系DavidL.Sackett认为只有发展临床流行病学，使直接为患者服务的临床医师，经过严格训练，既掌握生物医学科学，又将临床流行病学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗过程中，才能使临床研究获得深入发展。22RobertH.Fletcher认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床，解释和观察临床问题的一门方法学。他认为临床流行病学研究的对象是患病群体，其所关心的是患病群体中临床事件(clinicalevents)的概率变化，分析临床事件是以一个完整的人体作为统计单位，而不是以人体中神经传递介质、组织培养、细胞膜及基因序列等作为观察单位。因此临床流行病学是宏观研究临床问题的科学。23AlvanR.Feinstein将临床流行病学称为临床研究的“建筑学”，高度概括了临床流行病学的重要性，即临床医学工作者除了需要掌握生物医学的基础知识外，还需要将临床流行病学作为一门基础课学习，并应用于临床实践和临床科研。24综上所述，临床流行病学是弥合临床医学和流行病学，乃至预防医学之间“裂痕”的桥梁，预防医学各学科，尤其是流行病学和生物统计学原理为临床流行病学提供了系统的方法学，而临床医学各学科丰富的临床信息为临床流行病学奠定了学科基础。25第二节临床流行病学的特点和研究内容一、临床流行病学的特点二、临床流行病学的研究内容26第二节临床流行病学的特点和研究内容一、临床流行病学的特点（一）临床特点临床流行病学的学科基础之一是临床医学。临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后和病因为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。27（二）流行病学特点临床流行病学是流行病学在临床医学领域中应用的一个分支。临床流行病学的原理和方法来自传统流行病学。28（三）发展的特点临床流行病学是一门相对年轻的学科。29二、临床流行病学的研究内容（一）疾病诊断多数诊断试验的正确性并非是绝对的，只能提供一个患病与否的概率，因而临床医师需要建立诊断概率的观念，正确评价并合理选择诊断试验，以便通过较少项目的检查和化验获得对疾病的正确诊断。31（二）疗效评价临床疗效评价是临床流行病学的一项重要研究内容。任何一种药物或治疗方法在推广应用之前，都应通过严格的临床试验。轻易推广未经严格临床试验验证的治疗方法非但不能达到预期的疗效，还可能给患者带来不良影响，甚至严重后果。如“反应停”事件。33（三）探讨病因正确地认识疾病的病因是特异性诊断、针对性防治的基础。临床医生直接面对患者，可以及时获得最新的疾病信息，并应用临床流行病学研究方法，合理地利用信息和资源，探索疾病的病因。生物现象的因果关联皆具有“或然性”（偶然性）需借用概率论的因果观判断因果关联群体观察是实现概率判断的唯一手段医学界只有流行病学有群体研究方法流行病学的病因研究方法在医学界无可替代如：吸烟与肺癌36（四）循证医学循证医学是当今最好的医学决策模式，即“临床决策需要基于科学的研究证据”。38（五）卫生经济学评价卫生经济学评价是将相关卫生规划或卫生活动的投入和产出相联系，进行比较评价。卫生经济学评价的目的是论证某卫生规划或卫生活动实施方案的可行性，比较各个方案的投入与产出，并且在不同方案之间进行比较，选择最佳方案。40（六）临床决策分析为了提高临床决策的科学性，以各种概率数值为依据，经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量化，选出最佳方案，这就是临床决策分析。临床医学要求任何一项临床决策至少在理论上应该是必要的、有效的、安全的和经济的。权衡利弊得失，提高临床决策的科学合理化程度。42（七）大数据技术的应用大数据不用抽样调查，而是采用所有数据进行分析处理，具有大量、高速、多样、低价值密度、真实性的特点，临床流行病学无疑将吸取其中的精华。43第三节临床流行病学研究的原则和主线一、原则二、设计三、测量四、评价44一、原则临床流行病学以设计、测量和评价为主线，应用于复杂的临床医学研究实践。45二、设计临床科研应该有明确的研究目的(objective)，科学假设(hypothesis)，然后根据研究的目的，结合临床的可行性进行研究设计。设计(design)是指制定临床研究方案和观察方法，是临床科研实施前最重要的内容，直接决定科研的成败。46（一）研究目的和科研假设的确定研究目的和假设的来源可以是有重大公共卫生学意义的内容或临床实际所遇到的问题，也可以从文献资料获得思路；研究假设：具体、明确，以便为达到研究目的进行论证。47（二）确定设计方案根据不同的临床问题、研究目的和假设及各种科研设计方案的科学性和可行性来选择相应的设计方案。例如，若研究某种治疗措施的疗效，可以选择RCT；若需要观察肿瘤的预后，可以选择队列研究；若探讨某种疾病的病因，可以选择病例对照研究；若对比不同诊断方法的临床价值，可以进行诊断试验研究。*变异性、*水平与新发房颤的风险胸部CT定量分析技术在*疾病诊断和疾病预后中的临床价值医用-家用无创呼吸机序贯治疗的不同模式在*合并#患者中的应用效果分析个性化维生素联合他汀方案对*的影响*酶在糖尿病周围神经病变中的预测价值研究49（三）确定研究因素研究因素主要包括生物学因素、化学性因素、物理性因素，以及人口学特征、某些遗传因素、心理因素，不良的行为和生活方式等。设计时要确定具体研究因素及其暴露水平等内容。50（四）确定研究对象确定选择研究对象的标准，包括诊断标准、纳入标准和排除标准。遵循临床试验的医学伦理原则（知情同意）。确定样本量。51（五）确定效应指标反映效应的指标有治愈率、有效率、缓解率、复发率、毒副作用、体征的改变和实验室测定结果等。在选用具体指标时要考虑指标的关联性、特异性、客观性、真实性和可靠性。同时要充分考虑效应指标的可操作性，以保证在临床研究中成功地实施。52（六）研究设计的质量控制减少系统误差(systemicerror)和随机误差(randomerror)。53三、测量要准确无误地进行临床现象的测量，同时要研究测量中出现的各种变异及其对结果正确性的影响程度，并通过改进测量方法和严格遵循操作规则而减少误差。由于并非所有生物医学领域的测量指标都是客观性的，比如疼痛、满意度、精神状态，因此调查问卷和量表就是收集资料和主观指标客观化的测量手段。54四、评价临床意义和统计学意义。55注意：在理解临床流行病学的定义时，要避免把DME与临床流行学等同起来。DME的概念是由McMasterUniversity首先提出的，当时的出发点是为了培养和提高临床医务工作者的科研能力。但值得注意的是DME不是临床流行病学的全部，也不是临床流行病学所特有的内容。DME是任何科学研究都必须考虑的问题，任何研究都要进行科学的设计，准确的测量和正确的评价。因此，在强调DME的同时我们更强调对临床流行病学基本原理的全面理解。临床流行病学强调：群体，分布，比较，统计学，社会、心理、经济，证据，决策分析和医学整合等理念。

提供证据者临床流行病学是

必须掌握的重要工具

应用证据者

产生循证决策所需证据提供科学的研究方法临床流行病学为

决策者正确理解和利用证据提供所需的流行病学知识