胰腺疾病的诊疗

胰腺疾病

DiseaseofPancreas

解剖与生理

Anatomy&physiology扁长略呈三角形，质地柔软长约15~20cm，宽约3~4cm，厚约1.5~2.5cm重约85-95g横卧于L1、L2椎体前方分为头、颈、体和尾四部固定于上腹中部腹膜后右侧被十二指肠包饶，尾部与脾门相邻

解剖(Anatomy)网膜囊、胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜位于胰腺前方胰腺炎时出血或渗液多积聚于囊内可形成脓肿或胰腺假性囊肿正常胰腺在CT上表现A胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉V

脾静脉肠系膜上静脉门静脉头颈：胰十二指肠上、下淋巴结体：胰上、下淋巴结尾：脾门淋巴结淋巴回流腹腔淋巴结肠系膜上淋巴结主胰管（Wirsung管）副胰管（Santorini管）主乳头（Vater乳头）副乳头

SatelliteviewofLakeGarda.LakeGardaisthelargestlakeinItalyandislocatedabouthalfwaybetweenVeniceandMilan.ThelakeanditsshorelinearedividedbetweentheprovincesofVerona(tothesoutheast),Brescia(southwest),andTrento(north).Itisamajortouristdestination.ThecopperplateonwhichJohannGeorgWirsungengravedhisdiscoveryofpancreaticduct.ItisdisplayedinPalazzodelBo,Padua,Italy内镜下的十二指肠主乳头约85%的人主胰管与胆总管汇合——Vater壶腹部Oddi括约肌胆胰共同通道及变异胆胰疾病相互关联的基础交感和副交感神经支配腹腔神经丛的分支炎症、肿瘤可刺激或压迫此神经而引起剧烈或顽固的背部疼痛外分泌受迷走神经支配神经支配

Schemaindicatingthedifferentrouteoftheperineuralinvasionsofpancreaticcancer.Therouteoftheperineuralinvasionofthepancreaticheadcancer(PH)expandtotheceliacplexusandganglionalongtheposteriorhepaticplexus,theuncinateprocesscancer(UP)expandtothesuperiormesentericplexusalonginferiorpancreaticoduodenalarteryplexus,andthepancreaticbodyandtailcancer(PBT)expandtothesplenicplexus,celiacplexusandganglion.CBD,commonbileduct;CHA,commonhepaticartery;Duo,duodenum;PV,portalvein;SA,splenicartery;SMA,superiormesentericartery;Sp,spleen生理(Physiology)两大功能外分泌内分泌外分泌腺泡和导管细胞产生胰液参与消化作用受神经和体液调节内分泌胰岛细胞产生消化道激素参与机体内分泌调节750~1500ml/day水、无机盐、胰酶无机盐碳酸氢钠中和胃酸激活消化酶胰酶淀粉酶胰蛋白酶，糜蛋白酶，氨基肽酶、羧基肽酶，弹力蛋白酶，胶原酶、核糖核酸酶脂肪酶、磷脂酶生理(Physiology)外分泌----胰液α：胰高血糖素细胞－胰高糖素β：胰岛素细胞－胰岛素：生长抑素细胞－生长抑素PP：胰多肽细胞－胰多肽1细胞：血管活性肽（VIP）S细胞：胰泌素EC细胞：5－羟色胺P细胞：蛙皮素G细胞：胃泌素生理(Physiology)内分泌----胰岛细胞胰腺疾病炎症急性胰腺炎慢性胰腺炎肿瘤胰腺癌胰腺囊性肿瘤胰腺内分泌肿瘤急性胰腺炎概念病理，分类分型发病机制诊断学非手术治疗手术治疗由于胰管阻塞，胰管内压突然增高及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症不仅是胰腺局部炎症，常涉及其他脏器急性胰腺炎

Acutepancreatitis认识过程1886年Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿1889年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描述1901年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例，尸体解剖发现Vater壶腹结石嵌顿，首次描述胆源性胰腺炎的发病机制1925年Moynihan把急性胰腺炎描写为“发生于腹腔内脏的最可怕的灾难”

病因(Etiology)胆石症病因(Etiology)饱餐、酗酒蛔虫胰腺血液供应不足手术创伤感染甲旁亢胰石高甘油三脂血症

病因(Etiology)病理（Pathology）正常时胰酶原无活性，在胰管中被激活胰液受阻，逆向，水分及碳酸氢钠至间质胰管上皮受损，胰酶激活，自身消化胰腺水肿急性水肿性胰腺炎阻塞不解除，广泛的自体消化胰蛋白酶原，胰蛋白酶，磷脂酶，溶血卵磷脂，弹力酶，脂肪酶，导致出血，坏死表现为被膜下出血，腹膜后，腹腔内血性腹水；大小网膜，肠系膜，腹膜后脂肪组织的皂化斑病理（Pathology）急性坏死性胰腺炎病理（Pathology）

出血、坏死坏死感染脓肿假性囊肿

急性坏死性胰腺炎

发病机制酶激活自身消化胰腺微循环障碍过度炎症反应胰酶异常激活的因素胆源性因素共同通道梗阻逆流机制

Opie学说-共同通道约占正常人群的78％-胰液进入到胰腺组织间隙胰蛋白酶原被胶原酶激活胰蛋白酶又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶等-感染胆汁中的细菌的作用：结合胆汁酸――游离胆汁酸

磷脂酶原A――磷脂酶A

局部作用――卵磷脂――溶血卵磷脂――胰腺组织的坏死全身作用――破坏肺泡表面的卵磷脂――肺泡表面张力下降，ARDS

――促使组织胺释放―――循环衰竭问题提出：统计资料提示胆源性胰腺炎中，

有结石嵌顿在壶腹部者仅占5%

Acosta等进一步研究提出“结石移动”的病因学说证据：在36例胆源性胰腺炎患者中，34例在疾病发作期的粪便中找到胆石，其胆石的性质与手术时取出的胆石完全一致在粪便中出现胆石前可见病人的症状好转及血、尿淀粉酶下降十二指肠液返流机制十二指肠内容物肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的脂肪，可能还有细菌十二指肠内压力升高十二指肠内容物可返流入胰管例证Pfeffer采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺炎胃次全切除术后输入肠襻郁滞症

酒精中毒因素

刺激胰液分泌的作用增加胰液流量，升高胰管内压改变胰液成份，蛋白含量的增加容易形成栓子堵塞小胰管胰管内压力增高，同时又可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻容易导致细小胰管破裂

对胰腺的直接损伤作用乙醇乙醇脱氢酶乙醛(Aldéhyde)乙醛对腺泡细胞有毒性作用，又是生成氧自由基的底物进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜，腺泡和胰小管上皮变性破坏，并导致蛋白质合成能力减弱高脂血症等因素高脂血症诱发急性胰腺炎的机制

甘油三脂胰脂酶

游离脂肪酸游离脂肪酸对腺泡有损伤作用阻塞微循环临床特点高脂血症是继胆源性和酒精性病因之后的常见原因之一，而且常常与其它病因共同存在其它病因妊娠诱发急性胰腺炎其机制可能与高脂血症、伴发胆石症、并发妊高症、血粘滞度改变有关，也可能与增大子宫压迫作用造成十二指肠壅滞有关甲旁亢、高钙血症诱发急性胰腺炎药物性胰腺炎可能诱导急性胰腺炎的药物有很多，常见的有雌激素避孕药、类固醇激素等微循环因素导致病情加重的因素早期实验1862年，Panum在胰动脉内注射蜡颗粒1962年，Preffer在犬的胰十二指肠动脉内注射直径8-20um的微球

Kusterer以荧光素异硫氰酸（FITC）

Ischémieetreperfusion发现在模型诱导2分钟内即出现胰腺小叶间动脉收缩，毛细血管内红细胞流速下降随后可见灌流增加：再灌注损伤现象

叶间静脉内可见白细胞粘附，并聚集成团

白细胞过度激活和细胞因子1988年Rindernecht提出了急性胰腺炎的白细胞过度激活学说认为胰腺炎致死不是由于胰酶自身消化，而是白细胞过度激活所致90年代，全身性炎症反应（SIRS）的提出细胞因子的作用多脏器损伤的原因腹痛上腹部，刀割样放射到胁部，肩部，腰背部恶心、呕吐较频繁，内有食物和胆汁晚期麻痹性肠梗阻时，为粪样临床表现腹胀：腹膜炎，麻痹性肠梗阻黄疸：胆总管梗阻、肝损呼吸困难体温升高消化道出血、休克、DIC、意识障碍临床表现腹膜炎体征压痛反跳痛肌紧张临床表现出血症Grey-Turner征Cullen征胸水，肺不张临床表现腰部GreyTurner是由于腹膜后的胰液沿腰三角间隙渗出（内缘为腹外斜肌外侧，外缘为背阔肌前侧，下为髂脊），此间隙为腰疝发生部位脐部Cullen征是由于腹膜后的胰液经肝十二指肠韧带沿肝圆韧带由脐部缺损渗出辅助检查生化指标血淀粉酶：

＞128温氏，＞300索氏1~2小时后即增高，持续72~96小时

尿淀粉酶：＞256温氏，＞500索氏12~24小时后上升，下降缓慢

血尿淀粉酶与疾病严重度无关，但病变持续有关胸、腹水中淀粉酶辅助检查脂肪酶

＞1.5U发病后第3天升高，持续时间长血糖胆红素血钙：＜7mg%病情严重影像学诊断腹部X线：局限性肠麻痹，结肠横截中断，胃，十二指肠压迫，网膜囊内液平，胰腺旁的钙化影胸部X线：膈肌抬高，胸水，肺不张影像学检查CT(增强）B-US临床分型中华医学会外科学会胰腺外科学组分级临床分类：急性胰腺炎轻型急性胰腺炎（MAP)重症急性胰腺炎(SAP)严重度分级按有无脏器功能障碍分为I级或II级无脏器功能障碍---I级伴有脏器功能障碍---II级注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式＝48小时入水量一（48小时胃肠减压量＋48小时尿量＋48小时其它引流量）

Ranson

评分大于3分SAPB.年龄因素评分

C.慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫

BalthazarCT分级系统A级

胰腺正常B级

胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓部规

则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）。C级

除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级

除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区。E级

胰周有2个或多个积液积气区诊断临床症状体征血尿淀粉酶CT鉴别诊断急性胆囊炎，胆囊结石症上消化道穿孔急性肠梗阻急性肾绞痛急性胃肠炎治疗的发展内科手术内科扩大手术非手术应当以非手术治疗为主，结合手术历史----是否需手术1886Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想1894Korte开展了外科治疗,但效果不佳1948Paxtan

307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术认识的提高，出血坏死性死亡率近100%1968Waterman

10例胰床引流存活9例历史轻型——非手术治疗已为共识重型——手术治疗日趋积极1970年Lawson的手术死亡率为26%。80年代初——多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。80年代未——发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。90年代——医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术历史---手术时机晚——早——愈早愈好——延缓——感染时——必要时及时手术早期:发病后48小时内——危重、诊断不清、伴严重胆道疾病延缓:发病后3-8天内手术晚期:2－3周后。腹腔严重感染、脓肿必要时及时手术历史---手术方式胰腺包膜切开、胰床引流1968年Waterm报道10例，存活9例1970年Lawson报道15例，死亡率26%以后导致了早期（48小时）手术引流的广泛开展，但以后证实效果不佳1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%；天津吴咸中，死亡率81%缺点：不能清除坏死组织，防止感染历史---手术方式坏死胰腺组织清除加胰床引流1974年Edelmann65例，死亡率29%1983-1986年杨森华26例，死亡率30%这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术历史--胰腺切除术1963Watts48小时全胰切除，1例存活1980Mercerdie12例（部分），死亡率75%1981Alexander20例（全），死亡率60%1985Nordback40例（部分），死亡率28%1974Edlmann129例，死亡率61%

坏死组织清除65例，死亡率29%1975-1987张圣道80例，死亡率38.3%1988-1993124例（有感染手术，坏死清除,

无感染非手术），死亡率28.2%腹腔灌洗1965年3例伴肾功能衰竭，死亡1例1981年33例灌洗，10天内死亡1例3%100例不灌洗，10天内死亡11例11%1979年Belldin、Ohlsson58例灌洗20%

对照组40-60%1980年Stone、Fabian35例，85%24小时后有明显好转

36例不灌洗，只有36%有好转非手术治疗禁食和胃肠减压补充水电解质和能量抗生素治疗喹喏酮类、头孢他定、泰能防治休克和脏器功能障碍ICU治疗非手术治疗抑酶治疗（生长抑素

Sandostatin)积极控制血糖恢复肠道功能（放置螺旋胃管）解痉止痛治疗中药治疗生大黄粉15g胃管内注入Bid33％硫酸镁20ml

胃管内注入皮硝外敷胰腺炎时血糖升高原因胰腺炎时胰腺自体消化使胰腺细胞大量破坏包括B细胞，使胰岛素分泌减少（绝对不足）胰岛素是体内唯一降血糖激素。胰腺炎可引起休克、化脓性感染、多脏器功能衰竭等全身性应激状态，各种应激激素大量分泌（肾上腺皮质激素等），而这些激素都是升高血糖的，是胰岛素的拮抗激素（相对不足）高血糖对胰腺炎预后影响严重失水－诱发加重休克电解质紊乱－胰腺炎诊治更为棘手渗透压增高－细胞内脱水，高渗性昏迷β细胞功能衰竭－使胰腺损伤雪上加霜葡萄糖利用障碍－体内脂肪、蛋白质分解供能，增加全身营养消耗，诱发酮症酸中毒诱发加重感染－使治疗效果难以巩固急性期胰岛素治疗血糖控制目标：八九不离十（8-10mmol/L左右）小剂量胰岛素持续静滴（10u/h以下）微量输液泵－首选根据血糖情况调整胰岛素输注速度－每小时测毛细血糖、2-4小时测静脉血糖、肾功能、电解质（Na+、K+、Cl-、CO2）胰岛素泵持续皮下输注手术治疗的原则急性反应期原则上，非手术治疗；胆道梗阻及时解除早期（72h内）出现脏器功能障碍，非手术治疗无效，作引流手术，要求简单全身感染期脓肿形成、坏死感染出现，坏死清除尽可能彻底腹膜后残余感染期造影显示残腔后，手术引流，要求敞开完全急性胰腺炎合并胆道梗阻

方式

1.

ERCP、EST、ENBD

2.胆囊切除、胆总管探查

3.小网膜胰腺区引流（？）

4.择期行胆囊切除术

ERCBasket

胰腺坏死感染的诊断

1.体温＞38.5°C，白细胞＞20×109/L

2.腹膜炎症状明显，腹膜刺激症状范

围超过腹部两个象限。

3.CT导引下行胰腺穿刺，穿刺物作涂

片和培养阳性。

胰腺坏死感染的表现

1.急性期后，再次出现并持续高热长达

10天

2.急性期后，再次出现全身性炎症反

应综合征，全身症状无好转

3.发病3-4周尝试进食后反复腹痛和

高AMY血症，反复呕吐胰腺坏死清创术胰腺坏死清创术手术并发症胰瘘：胰腺表面创面，主胰管损伤出血：胰液腐蚀坏死脱落，凝血功能障碍消化道瘘：胰液，坏死组织腐蚀，手术损伤切口疝：反复切开，缝合失误，组织萎缩

胰腺假性囊肿

手术方式

外引流术

内引流术

-胃囊肿吻合

-空肠囊肿Roux-Y吻合急性胆源性胰腺炎的内镜治疗慢性复发性胰腺炎，是一种反复发作的渐进性的胰腺广泛纤维化病变慢性胰腺炎胆道疾病临近器官炎症（胃十二指肠溃疡）外伤酒精中毒胰石病因(Etiology)胰腺细胞破坏后为纤维组织代替伴有局灶性坏死和钙化胰管阻塞，则腺泡和腺管有扩张质地变硬，呈结节状体积缩小发作时可有水肿和出血腺泡和胰岛的萎缩内外分泌功能下降病理(Pathology)病理(Pathology)

临床表现腹痛、腰背痛:

炎症刺激胰神经或腹腔神经结石致胰管阻塞，胰管内压力增高平滑肌痉挛发作时剧烈疼痛消化不良、腹胀脂肪泻：胰管阻塞，腺泡破坏，酶分泌减少蛋白质、脂肪吸收障碍肿块，腹水（胰腺囊肿）黄疸（胰头纤维化）糖尿病，日趋严重

临床表现病史体征：压痛、包块、黄疸血清淀粉酶粪便糖耐量试验胰液检查诊断Ｘ线：胰石、钙化、压迫征ERCPB超B超CT慢性胰腺炎MRCP图像MRCP慢性胰腺炎MRCP图像ComplicationsinChronicPancreatitis非手术治疗低脂饮食，消化药物，胰酶制剂治疗糖尿病镇痛治疗手术治疗胰管狭窄，扩张，囊肿，胆管梗阻，胆石纠正原发病，胆道疾病解除胰管梗阻，减少急性胰腺炎的复发，减轻胰腺纤维化的进程减除疼痛治疗SurgicalOptionsinTreatmentofChronicPancreatitisPartington术Partington术Partington术Duval术Beger术Beger术Frey术Frey术胰腺癌(包括壶腹部癌)发病情况致病因素病理学临床分期临床表现和诊断手术治疗“人鬼情未了”PatrickSwayze-2009RonDavis,M.D.–2008美国医学会主席LucianoPavarotti–2007世界三大男高音之一MarcelloMastroianni–1996

演员CatherineDeneuve

丈夫JosephBrahms–1897作曲家和钢琴家SteveJobs–发病1994胰岛细胞神经内分泌肿瘤香港艺人，艺名“肥肥”

香港女影星，曾在电影《三笑》中扮演秋香男性多见＞40岁胰头部多恶性程度高不易早期发现切除率低预后差胰腺癌发病情况发病率有逐年增多的趋势,每十年约增加15％美国：发生频度第8位居恶性肿瘤死亡的第4位（肺癌、大肠癌和乳癌）日本：居恶性肿瘤死亡的第4位（胃癌、肺癌和肝癌）北京：发生频度男性第8位居恶性肿瘤死亡第6位

女性第10位第9位好发年龄：40-70岁病人约占80％男性比女性多见好发部位多发生于胰头部，约占2/3，其次是体尾部约占1/4。全胰癌较少胰腺癌的流行病学特点YangL,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2005;14(1):243-250.男女排名肿瘤19812000年度所有肿瘤19812000年度所有1肾癌2.696.796.59235.97胰腺癌2.957.024.99165.002肺癌38.3379.294.93161.65肺癌25.1057.314.46139.263结直肠癌8.7920.144.62146.63乳腺癌16.9142.254.16125.814膀胱癌5.4210.763.58102.11结直肠癌9.7221.123.62103.705胰腺癌3.998.103.4898.39卵巢癌4.069.093.4690.7202468101214161963197519851997200020062008上海市胰腺癌发病率(每100,000人)天津市1981-2000年发病率增长速度前5位的肿瘤导管细胞癌、腺泡细胞癌、粘液癌、腺鳞癌＞90%为导管腺癌，从导管立方上皮细胞发生而来长成致密的纤维硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限病理转移和扩散途径I淋巴转移（以胰头癌为例）胰头前、胰头后肝总动脉肠系膜上动脉腹腔动脉腹主动脉旁脾动脉干转移和扩散途径II癌浸润门静脉、肠系膜上动静脉腹腔动脉和下腔静脉胃、十二指肠肠系膜根部胆总管胰周腹膜和胰后组织，包括神经丛转移和扩散途径III胰内转移

跳跃式转移多灶癌腹腔内播散性转移血行转移

肝、肺、骨临床表现上腹不适，疼痛:

阵发性，胆道或十二指肠梗阻持续性，神经受累或慢性炎症，背痛，腹腔神经丛阻塞性黄疸,大便陶土色，小便酱油色，皮肤搔痒胰头和弥漫性癌进行性加重，壶腹部癌稍有波动，总的为逐渐加深。胆囊无痛性肿大Courvoisier’Sign腹水，肿块，体重下降，乏力消化道出血血尿淀粉酶升高血糖升高、糖耐量试验阳性总胆红素、直接胆红素升高尿胆红素阳性碱性磷酸酶、转氨酶升高CEA、胰腺特异抗原、CA19-9实验室检查B超：早期，胆道系统扩张，胰管扩张；肿瘤（＞1cm）影像学检查内镜超声（EUS）影像学检查CT：80%，＞1cm肿瘤，腹膜后淋巴结转移，癌肿浸润，肝内转移？能否切除？影像学检查影像学检查影像学检查ERCP：主胰管中断，双管征（胆，胰管均有狭窄，两管距离近），胰液脱落细胞检查PTCD：不但诊断，而且可引流胆道，控制感染，减轻黄疸，改善肝功能，术前准备影像学检查股动脉插管腹腔动脉或肠系膜动脉选择性造影：判断肿瘤能否切除影像学检查胰腺癌MRCP表现MRCP原因不明消瘦，高危年龄上腹不适或隐痛，食欲明显减退→超声或ＣＴ有小局灶病变或广泛增大，有钙化→ERCP

胰内有大肿块→伴胆管扩张→PTCD、ERCP

如无肿块发现→胰功能试验，正常→随诊可疑，不正常→ERCP

诊