神经病学课件：神经系统损害的定位诊断2

神经系统损害的定位诊断一、慨述神经疾病诊断过程

1．全面收集临床资料：病史、体检(NS）、辅助检查２．定位诊断解剖生理知识、临床资料

３．定性诊断起病方式、进展演变、个人史、家族史、临床检查资料定位诊断（topicaldiagnosis)

依据神经解剖学知识，以及生理学和病理学知识，对疾病损害的部位作出诊断。二、感觉系统（一）解剖生理（二）感觉障碍的临床表现（三）感觉障碍的定位诊断（一）解剖生理

１．感觉的类型２．感觉的传导径路３．节段性感觉支配４．髓内感觉传导束的层次排列１．感觉的类型·

特殊感觉：视、听、嗅、味等·

一般感觉

浅感觉（来自皮肤和粘膜）：痛觉、温度觉和触觉深感觉（来自肌腱、肌肉、骨膜和关节）：运动觉、位置觉和震动觉·

复合感觉（皮质感觉）：

实体觉、图形觉、两点辨别觉、定量觉和重量觉等２．感觉的传导径路痛觉和温度觉感受器（皮肤、粘膜）——后根神经节（１）———后根——后角细胞（２）——前连合交叉——脊髓丘脑侧束——丘脑外侧核（３）———内囊后肢——皮质中央后回触觉感受器（皮肤、粘膜）——后根神经节(1)——后根——脊髓后索——（识别触觉）后索内上升（径路同深感觉）

（一般轻触觉）后角细胞（２）——前连合交叉——脊髓丘脑前束——丘脑外侧核（３）——内囊后肢——皮质中央后回深感觉感受器（肌肉、关节、肌腱）——后根神经节（１）——后根——

薄束（内侧，传导下部躯干和下肢深感觉）——（延髓）薄束核（２）楔束（外侧，传导上部躯干和上肢深感觉）——（延髓）楔束核（２）

（脊髓后索）——丘系交叉——内侧丘系——丘脑外侧核（３）——内囊后肢——皮质中央后回以上的三个感觉通路均有三级神经元和一个交叉。３．节段性感觉支配枕部——C2颈部——C3肩部及锁骨上——C4上肢桡侧——C5~7前臂及手的尺侧——C8,T1上臂内侧——T2乳头平面——T4肋弓下缘——T7脐平面——T10腹股沟平面——T12,L1下肢前面——L2~5下肢后面——S1~3臀内侧面肛门、会阴——S4~5*皮节的重叠支配皮节：每个感觉根或脊髓节段支配一片皮肤。绝大多数皮节是由２～３个后根或脊髓节段重叠支配。

*确定脊髓损害上界应比体检所得感觉障碍平面高1~2节段。

*周围神经在体表的分布与脊髓的节段性感觉分布不同４．髓内感觉传导束的层次排列脊髓丘脑束内CTLS外后索内SLTC外*鉴别髓内、外肿瘤髓内——痛温觉障碍由上向下髓外——痛温觉障碍由下向上

（二）感觉障碍的临床表现１．抑制性症状

感觉径路受损或功能受抑制，出现感觉缺失或减退。

•完全性感觉缺失：同一部位各种感觉均缺失。

•分离性感觉障碍：同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存。

２．刺激性症状

感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现。

(1)感觉过敏(hypersthesia)轻微刺激引起强烈感觉。

(2)感觉倒错(dysesthesia)非疼痛刺激诱发出疼痛感觉。

(3)感觉过度(hyperpathia)多发生在感觉障碍基础上，感觉刺激阈增高，反映剧烈时间延长，刺激达到阈值时可产生一种强烈、定位不明确的不适感觉，且持续一段时间才消失。

(4)感觉异常(paresthesia)没有外界刺激而产生的感觉。如：麻感、木感、痒感、蚁走感、肿胀感、束带感等。

(5)疼痛根据病变部位和疼痛特点可分为：疼痛局部疼痛(localpain)：病变部位的局限性疼痛。放射性疼痛(radiatingpain)：神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时疼痛可由局部扩散到受累感觉神经的支配区。扩散性疼痛(spreadingpain)：疼痛由一个神经分支扩散到另一个分支支配区产生的疼痛。牵涉性疼痛(referredpain)：实属一种扩散性疼痛，由于内脏和皮肤的传入纤维都汇集到后角神经元，故内脏病变的疼痛冲动可扩散到相应的体表节段，而出现感觉过敏区。灼性神经痛(causalgia)：烧灼样的剧烈疼痛，多见于正中神经或坐骨神经受损。是由于受伤部位的神经短路，交感神经传出冲动经无髓鞘的C纤维传向中枢的结果。

（三）感觉障碍的定位诊断１．末梢型

·肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈袜或手套样分布。

·常伴运动和植物神经功能障碍

·见于多发性神经病２．周围神经

·受损神经支配区各种感觉障碍

·一肢体多数周围神经各种感觉障碍（神经干或神经丛病变）

3．后根相应支配区节段性完全性感觉障碍根性疼痛：受损后根的放射性疼痛４．脊髓后角型：

单侧节段性分离性（痛、温觉丧失，触觉、深感觉保存）感觉障碍。前连合型：

双侧对称性节段性分离性感觉障碍。

脊髓半切综合症(Brown-Sequardsydrome)：（传导束型）病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧的痛、温度觉丧失。横贯性脊髓病变：（传导束型）病变平面一下全部感觉丧失，同时有运动、大小便功能障碍。

５．脑干延髓（交叉型）：同侧面部（三叉神经脊束、脊束核受累）、对侧偏身（脊丘束受累）痛温觉障碍；伴有其他结构损害征象。中脑、桥脑（偏身型）：对侧偏身（包括面部）感觉障碍，可出现受损平面同侧颅神经下运动神经元性瘫痪。６．丘脑（偏身型）对侧偏身（包括面部）感觉障碍。痛觉较触觉、深感觉障碍轻，可有自发性疼痛和感觉过度。7.内囊（偏身型）对侧偏身（包括面部）感觉障碍。常伴有偏瘫和偏盲。8．皮质（单肢型）对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍皮层复合觉障碍为其特点。三、运动系统(一）解剖生理（二）运动障碍的临床表现（三）运动障碍的定位诊断(一）解剖生理神经运动系统组成：下运动神经元上运动神经元（锥体系）锥体外系统小脑系统１．下运动神经元定义：指脊髓前角、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。运动单位：每个运动神经元和它所支配的一组同一组化类型（Ⅰ型或Ⅱ型）的肌纤维。每个前角细胞支配50~200个肌纤维。脊髓前根的前支共形成五个神经丛：颈丛(C1~4)、臂丛(C5~T1)、腰丛(L1~4)、骶丛(L5~S4)、尾丛(S5~C0)。一块肌肉受几个根的支配，所以肌肉的运动神经支配也有根型（节段型）和周围神经支配的区别。２．上运动神经元（锥体系）中央前回（运动区）——皮质延髓束——

内囊(膝部)——对侧脑干运动核（相应平面交叉）

皮质脊髓束——内囊(后肢)——大脑脚中3/5——桥脑基底部——延髓锥体——皮质脊髓前束——对侧或同侧前角

锥体交叉——皮质脊髓侧束——脊髓前角锥体束和躯体是对侧支配关系，但一部分锥体束纤维供给同侧。躯干受同侧支配多，肢体受同侧支配少，所以，一侧锥体束中断只引起对侧上下肢瘫（远端重）。12对颅神经中，除面神经核下部和舌下神经核只受对侧锥体束支配外，其他脑神经核均接受双侧皮质支配。所以，一侧皮质延髓束中断只引起对侧舌瘫和面肌下部瘫。（二）运动障碍的临床表现

瘫痪肌张力改变肌营养改变共济失调不自主运动瘫痪下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上、下运动神经元瘫痪的特点下运动神经元瘫痪的特点肌张力降低（驰缓性瘫痪）腱反射减弱或消失有肌萎缩病理反射阴性EMG显示神经传导异常和失神经电位上运动神经元瘫痪的特点肌张力增高（痉挛性瘫痪）腱反射亢进无肌萎缩病理反射阳性EMG显示神经传导正常，无失神经电位（三）运动障碍的定位诊断上运动神经元瘫痪１．皮质：病变对侧单瘫

Jacksion癫痫（刺激性病变）２．内囊：病变对侧“三偏”征３．脑干：交叉性瘫痪４．脊髓：四肢瘫（颈膨大以上）或截瘫（胸髓）伴完全性感觉障碍和括约肌功能障碍（脊髓横惯性损害）下运动神经元性瘫痪５．脊髓前角细胞：节段性驰缓性瘫