老年医学：晕厥的诊断和治疗

晕厥的诊断和治疗

定义

晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致，以对周围没有反应和不能控制体位为特征。2009版《晕厥诊断及处理指南》

着重强调了两方面：①对晕厥患者进行评估的两个目的，即明确病因和危险分层；②突出了多学科和广泛性，共76个不同领域的专家参与了指南制定。3

新版指南有以下主要变化：①在短暂性意识丧失（T-LOC）的大框架下，更新了晕厥分类；②增加了流行病学方面的新数据；③初始评估后，对心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危险分层的新方法；④在延长监护时间的基础上，强调了诊断策略的重要性；⑤更新了循证医学证据。4发生率

晕厥是老年人群较常见的突发症状之一晕厥是复发性的晕厥并不少见1KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationand

TreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2KapoorW.Medicine.1990;69:160-175.3BrignoleM,etal.Europace.2003;5:293-298.4BlancJ-J,etal.EurHeartJ.2002;23:815-820.5CampbellA,etal.AgeandAgeing.1981;10:264-270.人一生中约40%会经历晕厥11-6%住院患者21%急诊患者3,410%老年人摔倒5骨折、车祸的原因：6%1

轻微创伤的原因：29%1

如：肌肉拉伤、血肿等不同人群晕厥的发生率18岁以下人群军队资料（17-46岁）中年人*（40-59岁）老年人群*（70岁以上）

15%20-25%16-19%23%*duringa10-yearperiodBrignoleM,AlboniP,BendittDG,etal.EurHeartJ,2001;22:1256-1306.晕厥的诊断较为困难美国每年新增晕厥患者50万例其中17万呈反复发作原因明确者

53%~62%发作不频繁，不明原因者

38%~47%1KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708.危害性

单纯晕厥本身不会增加死亡的危险，但常伴有不能体力活动和以后的功能下降；它可能是有严重潜在疾病的征象，伴有高致残率和死亡率。晕厥的危害不容低估SoteriadesES,EvansJC,LarsonMG,etal.Incidenceandprognosisofsyncope.

NEnglJMed.2002;347(12):878-885.[FraminghamStudyPopulation]在等待诊断中的高风险1KapoorW.Medicine.1990;69:160-1752DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.创伤16-35%轻外伤30%骨折5-7%交通事故1%再次受伤发生率晕厥严重影响生活质量1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.焦虑/抑郁日常活动改变驾车受限更换工作73%171%260%237%2患者比例生活质量严重下降RoseM,etal.JClinEpidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%MobilityUsualActivitiesSelf-CarePain/

DiscomfortAnxiety/

Depression%Prevalence心血管内科神经科急诊科平均每年就诊10.2次平均3.2个专业增加医疗花费社区医生鉴别诊断晕厥是一种症状,而不是诊断自限性意识丧失和不能保持体位发作起始较快无固定的提示症状自动恢复至发作前状态

晕倒（Fainting）:晕厥前症状，已有头昏、周围旋转、将要跌倒的感觉等，意识丧失将要发生。

与昏迷的鉴别

昏迷的意识障碍通常持续较长，

恢复较难。与眩晕的鉴别

后者主要感到自身或周围景物旋转，

而一般无意识障碍。与休克的鉴别

有时并无明确界限，其鉴别主要在于休克的早期意识仍清楚，或仅表现精神迟钝，周围循环衰竭的症状比晕厥更为明显而持久。与癫痫大发作的鉴别面色血压咬破舌头尿失禁持续时间脑电图晕厥苍白低少见少见15秒以下慢波、间隙期往往正常癫痫大发作略发绀正常或稍高多见多见约50秒棘波或尖波、间歇期也多有改变与癫痫小发作的鉴别跌倒血压皮肤持续时间乏力脑电图晕厥有降低苍白较长有慢波癫痫小发作无无变化无变化短无3周/秒棘慢波与癔病发作的鉴别

癔病发作所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而是意识范围的缩窄。其发作可因暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏往往无改变。晕厥样发作偏头痛*急性低氧血症*过度通气*精神疾患急性中毒(酒精)癫痫发作低血糖发作睡眠疾患*可导致”真”晕厥发作病理生理增龄致脑血流量或血氧饱和度下降增龄致内环境平衡能力下降增龄致压力感受器敏感度下降增龄致保持血容量能力下降病因

晕厥的常见病因OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1VasovagalCarotidSinus• SituationalCoughPost-micturition2DrugInduced•ANS FailurePrimarySecondary3BradySicksinusAVblock• TachyVTSVTLongQTSyndrome4AorticStenosisHOCM•PulmonaryHypertension5Psychogenic• Metabolic e.g.hyper- ventilationNeurologicalNon-Cardio-vascularNeurally-MediatedUnknownCause=34%24%11%14%4%12%DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter反射性晕厥（神经介导的晕厥）血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦晕厥不典型晕厥直立性低血压和直立性不耐受综合征

典型的直立性低血压（OH）站立3分钟内，收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg

初始OH站立即刻血压下降＞40mmHg，然后自发、快速地恢复正常，低血压及其症状持续时间较短（<30s）。

延迟（进展性）OH主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓。

体位性直立性心动过速综合征表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加＞30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定心源性晕厥

心律失常性晕厥：病窦综合征和严重的获得性房室传导阻滞，药物引起的缓慢性或快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速

器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病、二尖瓣脱垂和返流，肥厚心肌病病史和体检体表ECG神经源性晕厥

头颅

CT扫描颈动脉多普勒头颅MRI

脑血管造影脑电图心源性晕厥

HolterELRorILR

倾斜试验超声心动图电生理检查其他心血管检查血管造影运动试验平均信号ECG

心脏MRI心理评价耳鼻喉评估内分泌评价诊断及鉴别诊断Adaptedfrom:W.Kapoor.Anoverviewoftheevaluationandmanagementofsyncope.FromGrubbB,OlshanskyB(eds)Syncope:MechanismsandManagement.Armonk,NY:FuturaPublishingCo.,Inc.1998.传统的诊断手段检查方法诊断率（平均5.1个月）病史与体检(包括颈动脉窦按摩)49-85%

1,2心电图2-11%

2电生理检查（无器质性心脏病）*11%

3电生理检查（有器质性心脏病）49%

3直立倾斜试验（有器质性心脏病）11-87%

4,5动态心电监测Holter2%7体外环路记录器(2-3周)20%7植入式Holter(14个月)65-88%

6,7神经检查†(头颅CT，颈动脉超声)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease†

MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.颈动脉窦按摩方法：先左后右，5～10秒（非阻断）结果判断：3秒以上停搏和／或收缩压下降50mmHg以上，伴症状，称为CarotidSinusSyndrome(CSS)禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死风险：TIA－1/5000直立倾斜试验直立倾斜试验方法

1、安静、平卧20~45min2、倾斜角度60º~80º3、倾斜时间30~40min分级直立倾斜试验

1、倾斜角度加大

2、倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验

1、异丙肾上腺素

2、硝酸甘油

3、胆碱脂酶抑制剂(腾喜龙)

4、腺苷

5、肾上腺素四种动态心电监测的比较方法利弊Holter可用于不频繁发作的记录事件捕捉仪可用于不频繁发作的记录局限：不能用于突然意识丧失ILR可用于不频繁发作的记录记录时间长，可自动触发记录电话传输可用于不频繁发作的记录技术尚在改进中传统的Holter

诊断率低，症状与心律失常相关性差*8项研究，2612例患者19%在Holter检查时有症状仅4%记录到心律失常79%检查时无症状14%却记录到心律失常*ACC/AHATaskForce,JACC1999;912-948

PatientActivatorReveal®PlusILR9790Programmer植入性HolterRandomizedAssessmentofSyncopeTrial(RAST)Results:Combiningprimarystrategywithcrossover,thediagnosticyieldis43%ILRonlyvs.20%conventionalonly1Cost/diagnosisis26%lessthanconventionaltesting2UnexplainedSyncopeEF>35%60PatientsAECG,Tilt,

EPStudyDiagnosisILR+–+–ILRConventionalTesting

(AECG,Tilt,EPS)30Patients30PatientsPrimary

StrategyCrossover14618++心脏电生理检查对于器质性心脏病患者更有用心脏病患者…..…25-71%非心脏病患者……6-17%有助于检出心律失常性晕厥BrignoleM,AlboniP,BendittDG,etal.EurHeartJournal2001;22:1256-1306.晕厥的诊断仍是临床难题实验室发现与自发事件的相关性较难确定诊断最后多归因于常见的类型原因不明者仍占20-30%11KapoorW.InGrubbB,OlshanskyB(eds)Syncope:MechanismsandManagement.ArmonkNY;FuturaPublishingCo,Inc:1998;1-13.血管迷走性晕厥

1、发病率高

2、年轻人多见10~50岁

3、常无器质性心脏病

4、有明显诱因

5、有先兆症状

6、辅助诊断：TTT7、分型：心脏抑制型15%

血管抑制型25%

混合型65%血管迷走性晕厥的复发1SavageD,etal.STROKE.1985;16:626-29.2SheldonR,etal.Circulation.1996;93:973-81.3年内约35%患者晕厥复发1直立倾斜实验（+）且晕厥6次以上的患者：2年内复发可能>50%210008005010025842112362484480MonthsSinceSymptomsBeganTwoYearRiskTotalNumberofSyncopalEpisodes>75%50-75%25-50%<25%血管迷走性晕厥的治疗

生活方式干预包括患者教育，避免可能的晕厥诱发因素（如热而拥挤的环境、容量不足），认识前驱症状并采取终止晕厥的必要措施（如就地平卧）。

治疗方案包括直立倾斜训练和药物治疗。

多种药物可用于治疗神经介导的晕厥，包括β受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、乙苯福林、米多君、可乐定和5羟色胺再摄取抑制剂，但药物疗效均不令人满意。2006年ACC会议：荷兰NynkevaDijk报告了使用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试验（PC-Trial）的结果。共入选223例，分为常规治疗和三种生理性加压动作训练（两腿交叉站立、持物紧握拳和两手紧拉外展）结果：晕厥发作次数的绝对减少20％直立倾斜训练方法直立3-5分钟，Bid每周增加5分钟，直至30分钟，BidReybrouckT,etal.PACE.2000;23(4Pt.1):493-498.直立倾斜训练Reybrouck,etal.报告38名反复晕厥患者（VVS），在家训练随访43个月，82%无晕厥复发但随访过程中29名患者逐渐放弃训练结论：直立倾斜训练有效，但顺应性需要提高ReybrouckT,etal.PACE.2000;23(4Pt.1):493-498.直立倾斜训练Foglia-Manzillo等报告：短期效果不佳68名VVS患者35名直立倾斜训练33名对照训练3周后复查TTT训练组：19名(59%)阳性；对照组18名(60%)阳性*Foglio-ManzilloG,etal.Europace.2004;6:199-204.心源性晕厥

由于心脏病时心脏输出量减少或心脏停搏，导致脑组织缺血而发生。阿-斯综合症（Adams-Stokes）

严重的心源性晕厥，主要临床表现是因心脏停搏、心室纤颤或扑动，导致急性脑缺血而产生晕厥和抽搐发作，病情凶险。心律失常快速心律失常阵发性心动过速阵发性快房颤缓慢心律失常病态窦房结综合征房室传导阻滞晕厥发生与心律失常的相关性在晕厥发生的当时，如能记录到与晕厥相关的心律失常，则可确认晕厥是由心律失常所致；否则，诊断是属于推测性。尽管有心电监护、动态心电图等检查手段，但要记录到晕厥发生当时的心电情况，这种机会总是太少。多数情况下晕厥是“过去事件”在临床上，多数情况下晕厥已成为“过去事件”。此时进行心电图或动态心电图检查，部份病人继续存在快速型或缓慢型心律失常等异常，另外一些病人则已无明显心律失常存在后一种情况下，诊断心律失常性晕厥，推测的成份就非常大，除非病人再发晕厥并记录到与晕厥相关的心律失常由现存心律失常推测晕厥原因如果具备心律失常性晕厥特征，晕厥过后仍存在一些心律失常，则诊断心律失常性晕厥把握性较大。这些异常是：室上性心动过速室性心动过速