ICU患者营养支持与护理

ICU患者营养支持与护(Hu)理第一页，共八十二页。主要(Yao)内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养需要肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理第二页，共八十二页。营养支(Zhi)持应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶

60年代末，StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑第三页，共八十二页。

Today

对营养支持的(De)更深刻认识

营养不良营养不足营养过剩第四页，共八十二页。

Today

对(Dui)营养支持的更深刻认识过剩不足第五页，共八十二页。营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好(Hao)或更差的临床结局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

第六页，共八十二页。流行病学(营(Ying)养不足）住院患者营养不良发生率40-60%年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%第七页，共八十二页。营(Ying)养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第八页，共八十二页。营(Ying)养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗第九页，共八十二页。ICU患(Huan)者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第十页，共八十二页。危重病(Bing)人代谢特点与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱第十一页，共八十二页。ICU患者营(Ying)养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。第十二页，共八十二页。危重患者营养(Yang)支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十三页，共八十二页。危重患者营养评估与(Yu)风险筛查营养评估主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能第十四页，共八十二页。营(Ying)养评估人体测量—体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。北方理想体重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想体重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+48标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定。体重减少：是营养不良的最重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。第十五页，共八十二页。第十六页，共八十二页。第十七页，共八十二页。第十八页，共八十二页。第十九页，共八十二页。

（五）氮平衡（NB）按下列公式计算NB=摄入氮量(Liang)（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜1克蛋白质中含有16%的氮+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮营养评估第二十页，共八十二页。营养(Yang)评估（六）血浆氨基酸谱营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显非必须氨基酸/必须氨基酸〉3，可考虑蛋白质营养不良第二十一页，共八十二页。危重(Zhong)患者营养风险筛查与评估营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用2006年ESPEN的概念与定义第二十二页，共八十二页。危重患者营养风险筛查与评(Ping)估营养风险基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。第二十三页，共八十二页。第二十四页，共八十二页。疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者营养风险(Xian)筛查——疾病严重程度第二十五页，共八十二页。危(Wei)重患者营养风险筛查—营养状态低减的评定0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％＊3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准第二十六页，共八十二页。总评(Ping)分与营养风险的关系总评分3分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持＊总评分<3分：每周复查营养评定复查的结果3分，即制订营养支持计划

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者营养风险筛查与评估第二十七页，共八十二页。危重(Zhong)患者营养风险筛查与评估重度营养风险6个月内体重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC级评分血浆白蛋白<30g/l(没有明确的肝、肾功能障碍)ESPEN2006Guildline第二十八页，共八十二页。第二十九页，共八十二页。营养与代谢支持的可行性(Xing)或时机危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担存在多器官功能障碍因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性第三十页，共八十二页。营养与代谢支(Zhi)持的可行性或时机经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复组织氧合改善水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况；第三十一页，共八十二页。人体必(Bi)需的营养物质碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和电解质：k、Na、Cl、Ca、P、Mg维生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn第三十二页，共八十二页。665第三十三页，共八十二页。危重病人能量(Liang)补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害-------2006中华医学会重症医学分会指南第三十四页，共八十二页。危(Wei)重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。第三十五页，共八十二页。长达10年的外科ICU营养支持的研(Yan)究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第三十六页，共八十二页。营养(Yang)支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第三十七页，共八十二页。肠外营(Ying)养支持（PN）第三十八页，共八十二页。应用(Yong)指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等第三十九页，共八十二页。应用(Yong)指征推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。-------2006中华医学会重症医学分会指南第四十页，共八十二页。肠外补充的主(Zhu)要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）第四十一页，共八十二页。脂肪乳(Ru)剂推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时第四十二页，共八十二页。脂肪(Fang)乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加第四十三页，共八十二页。水、电(Dian)解质的补充对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷第四十四页，共八十二页。维生(Sheng)素与微量元素推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质-------2006中华医学会重症医学分会指南第四十五页，共八十二页。肠内营养的重要作(Zuo)用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.第四十六页，共八十二页。肠内营养(Yang)应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养第四十七页，共八十二页。肠(Chang)内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第四十八页，共八十二页。肠内营(Ying)养的禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养第四十九页，共八十二页。肠内营养途(Tu)径选择与营养管放置肠内营养途径经口管饲鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口第五十页，共八十二页。肠内营养治疗的途(Tu)径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第五十一页，共八十二页。经(Jing)鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径第五十二页，共八十二页。肠内营养(Yang)的管饲喂养(Yang)途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养第五十三页，共八十二页。经空肠(Chang)营养推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短达到目标肠内营养量的时间第五十四页，共八十二页。肠(Chang)内营养输注方式分次给予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量第五十五页，共八十二页。肠(Chang)内营养的管理推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°

头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性第五十六页，共八十二页。肠(Chang)内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受第五十七页，共八十二页。营养制(Zhi)剂的选择病人能经口进食吗?否胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80％以上的营养)有消化吸收功能？肠外营养高血脂？预消化配方否否是无是是是是是否高血糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入标准配方否否膳食纤维配方低糖配方低脂配方高热卡配方第五十八页，共八十二页。营养支持(Chi)治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀第五十九页，共八十二页。重症患者的血糖控制与(Yu)治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第六十页，共八十二页。重症患者的血糖控制与强(Qiang)化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/L第六十一页，共八十二页。强化胰岛素(Su)治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第六十二页，共八十二页。血糖控制与强化胰岛素(Su)治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动第六十三页，共八十二页。导致腹(Fu)泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第六十四页，共八十二页。如(Ru)何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第六十五页，共八十二页。如何预(Yu)防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第六十六页，共八十二页。导致腹胀、恶心、呕吐(Tu)的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第六十七页，共八十二页。如何(He)处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第六十八页，共八十二页。营养支持病(Bing)人的护理

护理诊断/问题

①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关

②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管，输入高渗液及长时间输液，活动受限有关③有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关

④潜在的并发症：感染

第六十九页，共八十二页。营养(Yang)支持患者的护理

护理诊断/问题

④腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关

⑤潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱第七十页，共八十二页。营养支持患者的(De)护理

预期目标

①发生误吸的危险性下降或清除②未发生感染

③接受EN、PN期间未诉不舒适

④接受EN期间排便习惯正常，未出现腹泻，未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症第七十一页，共八十二页。EN护理(Li)措施1.预防误吸（1）管道护理：①妥善固定喂养管；②输注前确定导管位置（2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100～150ml延迟或暂停输注（4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物

第七十二页，共八十二页。EN护理措(Cuo)施2.提高胃肠道耐受性①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天内，视适应程度逐步增至100

～200ml/h，输液泵控制滴速最佳③调节营养液温度：以接近体温为宜④避免营养液污染、变质：室温下放置＜6~8h⑤伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入

第七十三页，共八十二页。EN护理措(Cuo)施

3.保护粘膜、皮肤①长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭②胃空肠造瘘者保持