2022年医学专题-胃癌查房

护理查房

—一例胃癌(wèiái)术后病人的护理2016年2月1日第一页，共五十五页。Page

2定义(dìngyì)系位于(wèiyú)上皮的恶性肿瘤。胃癌在我国各种(ɡèzhǒnɡ)恶性肿瘤中居首位，好发年龄再50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1.发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位；在女性恶性肿瘤中居第四位.第二页，共五十五页。病因(bìngyīn)相关(xiāngguān)因素Page

3地域环境及饮食生活有明显的地域差别。西北与东部沿海明显高于南方。长期食腌制、熏、烤食品者发病率高。吸烟者发病危险较不吸烟者高50%。幽门螺杆菌感染胃癌高发区人群HP感染率高。癌前病变和癌前状态慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等遗传因素有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史者的发病率高于普通人群2~3倍第三页，共五十五页。病理(bìnglǐ)生理和分型分期和分型早期胃癌（仅局限于粘膜和粘膜下层）隆起型：突出胃腔浅表型：较平坦，隆起或凹陷不明显凹陷型：为较深的溃疡混合型进展期胃癌（包括中晚期胃癌）结节型溃疡局限型溃疡浸润型弥漫浸润型Page

4第四页，共五十五页。病理学分型：

乳头状腺瘤

管状腺瘤

低分化(fēnhuà)腺瘤

黏液腺瘤

印戒细胞瘤Page

5第五页，共五十五页。T代表原发肿瘤浸润胃壁深度

T1：肿瘤侵及黏膜或黏膜下层T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下T3：肿瘤穿破浆膜层

T4：肿瘤侵及邻近(línjìn)结构或器官N代表局部淋巴结的转移数

N0：无淋巴结转移

N1：淋巴结转移数1~6个，为第一站转移

N2：淋巴结转移数7~15个，为第二站转移N3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移M代表肿瘤远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移Page

6临床病理(bìnglǐ)分期—TNM分期法第六页，共五十五页。转移途径直接浸润(贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润)淋巴转移（是胃癌的主要转移途径）血行转移（最常转移到肝，其他为肺、胰、肾等处）腹腔种植（癌细胞脱落种植于腹膜和脏器表面）Page

7第七页，共五十五页。临床表现

症状

早期多无明显症状，部分(bùfen)病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸食欲减退等。

晚期贫血、进行性消瘦，甚至出现恶病质的表现。多以上腹疼痛明显且持续时间较长，不易缓解为主要症状。Page

8贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐(ǒutù)宿食的表现肿瘤破溃后可有呕血和黑便第八页，共五十五页。临床表现

体征左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水(fùshuǐ)、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。Page

9疼痛(téngtòng)与体重减轻是进展期胃癌的重要体征第九页，共五十五页。纤维内窥镜镜检查：诊断(zhěnduàn)早期胃癌的有效方法，最直接准确影像学检查：X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%腹部超声螺旋CT实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性

免疫学CEA

脱落细胞学检查

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10辅助(fǔzhù)检查第十页，共五十五页。早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）

姑息性手术

短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作

胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法5-Fu、顺铂、亚叶酸(yèsuān)钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等

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11处理(chǔlǐ)原则

手术(shǒushù)是首选第十一页，共五十五页。病史(bìnɡshǐ)汇报一般资料：女67岁因上腹胀痛2月，于2015年1月19日入院

诊断：胃Ca检查：血常规全套、肝肾功、术前特检、

心电图、腹部B超胃镜示：胃小弯1*1cm溃疡，病检示：粘膜腺体高级别上皮内瘤变，相当

于腺体中高度异型增生，限局性癌变Page

12第十二页，共五十五页。病史(bìnɡshǐ)汇报既往史：饮食欠规律，无疾病史，无家族遗传史，无药物过敏史

生命体征：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP144/85术前准备：备皮，皮试，安置胃管、尿管，甘露醇口服通便手术：1月25日在全麻下行毕Ⅱ式胃癌根治术术后治疗：心电监护、胃管、尿管、腹腔引流管

给予吸氧，雾化吸入静脉输入：头孢、氨基酸、克林维、白蛋白

术后：禁饮食、一级护理Page

13第十三页，共五十五页。手术(shǒushù)方式腹腔镜辅助远半胃癌根治术

毕Ⅰ式吻合(wěnhé)是指十二指肠残端与残胃后壁端吻合。Page

14第十四页，共五十五页。毕Ⅱ式吻合(wěnhé)Page

15第十五页，共五十五页。疼痛与上腹部胀痛不适有关。焦虑(jiāolǜ)和恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和

预后有关知识的缺乏缺乏疾病的相关知识Page

16术前护理(hùlǐ)问题第十六页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)措施

心理护理

患者确诊为胃癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。

手术者主要表现(biǎoxiàn)在预感性悲哀和知识缺乏。

相应措施胃癌手术的必要性

胃癌根治术的优越性、安全性

目前该手术的疗效Page

17第十七页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)措施

胃肠道准备术前1天忌食产气食物，术前晚22:00开始禁食，24:00开始禁饮灌肠(guàn〃cháng)若有梗阻或者胃粘膜水肿患者术前3d温盐水洗胃bid,术前晚予不保留灌肠。Page

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观察消化道反应及排便情况，须注意观察患者有无(yǒuwú)头晕心慌及脱水症状，必要时予补液治疗。第十八页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)措施

营养支持高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术前争取在短期内给予改善对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时(tóngshí)补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。

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19第十九页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)措施

皮肤准备

既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。

用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序(shùnxù)进行清洁消毒。Page

20操作中动作轻柔，尽量(jǐnliàng)减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。第二十页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)措施

呼吸道的准备

戒烟

指导(zhǐdǎo)患者练习深呼吸和有效咳嗽

避免感冒Page

21第二十一页，共五十五页。术后护理(hùlǐ)问题疼痛与手术切口有关生命体征的改变：心率高于正常值与术后切口疼痛有关营养失调：低于机体需要量与手术导致机体消耗增加有关活动无耐力与术后各种管道刺激有关潜在的引流不畅潜在的感染知识缺乏：缺乏疾病恢复期的相关知识Page

22第二十二页，共五十五页。术后护理(hùlǐ)问题焦虑与担心预后和费用有关舒适度的改变与长期卧床有关自理能力受损与手术后须卧床有关潜在并发症：感染、肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘第二十三页，共五十五页。术后护理(hùlǐ)术后护理(hùlǐ)常规胃癌根治术后常见并发症及其护理Page

24第二十四页，共五十五页。

术后常规(chángguī)护理持续低流量吸氧予心电监护严密观察生命体征术后平卧6小时后改半卧位妥善固定腹腔引流管、胃管、尿管，保持引流通畅24小时内进行床上活动，伸展四肢协助病人翻身拍背，必要(bìyào)时雾化吸入严密观察病情，做好护理记录Page

25第二十五页，共五十五页。

引流管的护理胃管：

协助(xiézhù)患者做好口腔护理。

及时倾倒引流液，更换负压吸引器。

术后早期胃内可有少量积血或渗血，24h内胃液多呈暗红色

一般3~5d在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。Page

26若术后引流出较多鲜血(xiānxuè)或24h后仍有鲜血，必须及时通知医生。第二十六页，共五十五页。

引流管的护理腹腔引流管：

观察记录引流液的色、量、性状(xìngzhuàng)。

及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染

术后4~7d，腹腔引流量降至20ml以下且无腹痛腹胀等特殊不适

可考虑拔管Page

27第二十七页，共五十五页。

引流管的护理(hùlǐ)尿管：

放置尿管期间用0.05%碘伏会阴护理2次/d.一般术后24~52h内可拔除Page

28第二十八页，共五十五页。

饮食护理

胃肠减压期间禁食禁饮。

拔除胃管后：

先饮水→少量(shǎoliàng)流质→全量流质→半流质→软食→普食；

饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。

食物要低渣、温和、易消化，避免过甜、过咸、过浓。

进食切不可过急，食后卧床0.5~1h，可预防倾倒综合症。

少食易产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。

院后Page

29第二十九页，共五十五页。与人工(réngōng)气腹有关的并发症是严重的并发症之一，通常在手术近完毕或术后数小时内发生。主要是由于术中用CO2气体建立气腹，CO2弥散性吸收入血。表现为呼吸减慢，CO2分压升高，血氧饱和度降低。轻者出现头痛、气促、发绀、胸闷等呼吸道症状。常规心电监护，吸氧，观察患者(huànzhě)面色、呼吸等指标。一般持续低流量吸氧均能缓解。严重者查血气分析，予机械通气，适当使用支气管扩张剂。

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30高碳酸(tànsuān)血症第三十页，共五十五页。与人工(réngōng)气腹有关的并发症残留CO2刺激膈神经引起。术后3~5天自行缓解(huǎnjiě)，一般不做特殊处理，做好解释.疼痛严重时可采取臀高头低位Page

31肩背部(bèibù)酸痛第三十一页，共五十五页。术后早期(zǎoqī)并发症

胃出血胃瘫综合征（PGS）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃大部切除术后的梗阻(gěngzǔ)现象（吻合口梗阻(gěngzǔ)）Page

32第三十二页，共五十五页。

胃出血

为腹腔镜胃癌术后最严重的并发症吻合口出血（术后12~48h内）

可从胃管引流出100—300ml暗红色或咖啡色血性内容物＜300ml若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血(xiānxuè)（＞100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。应激性溃疡（术后2~4d）

若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。Page

33第三十三页，共五十五页。

胃出血的护理(hùlǐ)吻合口出血

若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素稀释液注入胃腔。

如出血量超过(chāoguò)100mI/h，需急诊手术。

应激性溃疡

服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。仍出血不止，则需再次手术。Page

34第三十四页，共五十五页。

胃瘫综合征（PGS）又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上腹部饱胀(bǎozhànɡ)及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。胃引流量>800ml/d，并且持续>10天；无明显水电解质酸碱失调；Page

35第三十五页，共五十五页。

胃瘫综合征的护理(hùlǐ)应用胃动力药物遵医嘱补充水电解质持续胃肠减压，采用持续低负压吸引做好口腔护理，保持口腔清洁观察记录引流(yǐnliú)液的量、色、性状。当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻,有持续性的饥饿感,一般胃液引流量每天<500ml,可开始试行间断夹管,如无腹部饱胀不适或恶心呕吐,逐渐延长夹管时间,持续夹管24h无不适即可拔管。拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适。Page

36第三十六页，共五十五页。

胃壁缺血坏死(huàisǐ)、吻合口破裂或瘘

多发生在术后5～7天，如术后1～2天内发生，则术中未缝合好。

缝合不当(bùdānɡ)

吻合口张力过大局部组织水肿组织愈合不良

低蛋白血症……Page

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第三十七页，共五十五页。胃壁缺血坏死、吻合(wěnhé)口破裂或瘘立即手术术后保持胃肠减压加强输液抗感染营养(yíngyǎng)支持等支持治疗Page

38第三十八页，共五十五页。

吻合(wěnhé)口梗阻发生率为1%~5%进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。先采用非手术疗法，暂时停止进食。放置(fàngzhì)胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。Page

39第三十九页，共五十五页。术后远期(yuǎnqī)并发症倾倒综合症与低血糖反应吻合口溃疡营养(yíngyǎng)及吸收障碍

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40第四十页，共五十五页。由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力(fálì)，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息10—20分钟可以缓解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物摄入Page

41倾倒(qīngdǎo)综合征第四十一页，共五十五页。由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高(shēnɡɡāo)，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。多发生在进食后2—3小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。Page

42低血糖反应(fǎnyìng)第四十二页，共五十五页。是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％症状与原发溃疡病相似(xiānɡsì)，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。Page

43吻合(wěnhé)口溃疡第四十三页，共五十五页。主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶(wèidànbáiméi)、胰酸或多酶制剂。缺铁性小红细胞贫血：铁剂营养性巨幼红细胞贫血：注射维生素B1Page

44营养及吸收(xīshōu)障碍第四十四页，共五十五页。是迷走神经(mízǒu-shéngjīng)切断后的常见并发症发生率5%40%%，以迷走神经干切除术后最为多见。多数病人口服易蒙停、考来烯胺能有效控制Page

45腹泻(fùxiè)第四十五页，共五十五页。

腹腔内积液创伤性胰腺炎：6%~32%的腹腔手术者术后早期血淀粉酶升高。一般认为淀粉酶高于正常值3倍以上(yǐshàng)时临床意义较大。胆囊结石膈下积液Page

46其他(qítā)脏器组织损伤第四十六页，共五十五页。

生活规律，保持心情舒畅。

可耐心听取主诉，给予鼓励。

努力求得家属(jiāshǔ)信赖，力求满足病人各种需求。Page

47健康(jiànkāng)教育第四十七页，共五十五页。给予高蛋白高营养富含维生素的清淡易消化饮食(yǐnshí)少量多餐，多品种，鼓励进食。多吃新鲜蔬果Page

48饮食(yǐnshí)如伴有幽门梗阻，症状较轻者流质饮食；梗阻严重(yánzhòn