2022年医学专题-王晓光疑难病例

疑难(yínán)病例讨论第一页，共三十一页。病情(bìngqíng)介绍09月13日患者(huànzhě)王晓光，女，61岁主诉：口渴多饮10年，伴意识模糊2小时。现病史：糖尿病史10年，曾口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖，5年前开始应用胰岛素，入院前应用优泌乐25早、晚餐皮下注射，未监测血糖，患者家属代述3日前患者出现恶心、呕吐症状，且患者自述近2日未注射胰岛素，今晨患者妹妹于患者家中发现其意识模糊，送往我院急诊，由急诊收入我科治疗。入院时症见：意识模糊，躁动不安，病来无发热。入院时由急诊带入：盐水+胰岛素组及益气复脉注射液组静点。既往史：无高血压病、冠心病等疾病病史。第二页，共三十一页。病情(bìngqíng)介绍查体：体温36.0℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压98/59mmHg一般情况：神志模糊，推入病房，查体无法合作，舌质淡红，少苔，脉细数。腹软平坦，右肋下压痛(yātòng)（＋），无反跳痛，无肌紧张，Murpphy征（±），肠鸣音正常，4-5次/分，无气过水声。肌张力正常，肌力5－级。辅助检查：随机血糖：HI。心电图：正常。第三页，共三十一页。病情(bìngqíng)介绍入院诊断：中医：消渴病（气阴两虚）昏厥（阴阳离绝）西医：2型糖尿病高血糖高渗状态？治疗：1、内科Ⅰ级护理，心电监护，血压、血氧监测(jiāncè)，记录24小时出入水量。2、补液，静点胰岛素控制血糖。3、急检血气分析，BNP,凝血四项，尿常规，血常规，心肌肌钙蛋白，血尿淀粉酶，肾功+血脂+肝功+心肌酶谱+血糖。第四页，共三十一页。理化(lǐhuà)回报9月13日12：50血气分析：PH：6.866，PCO2：11.4mmHg，P02：158mmHg，BE<-30mmol/L,HCO3：2.1mmol/L，TCO2<5mmol/L，SO2：97%。血常规：WBC：20.85（10∧9/L），NEU%：88.0（%）凝血四项：PT：18.4s，APTT：48.10s，TT：28.8s，FBG：1.441g/L。根据理化(lǐhuà)回报，考虑该患目前可能存在糖尿病酮症酸中毒，尊王镁主任医师医嘱予碳酸氢钠注射液125ml静点以纠酸治疗。第五页，共三十一页。理化(lǐhuà)回报9月13日13：20生化：ALT：69U/L，AST：98U/L，LDH：375U/L，CK：5073U/L，CK-MB：326U/L，TG：7.05mmol/L，CHOL：8.82mmol/L，LDL-C：4.78mmol/L，钾：4.8mmol/L，钠：120mmol/L，氯：82mmol/L，钙：2.08mmol/L，CO2：11.0mmol/L，总渗透压：292.08mOsm/L，AG：27.0，尿素：25.1mmol/L，肌酐：123umol/L，GLU：42.48，UA：904umol/L。心肌钙蛋白：0.049ng/ml。根据(gēnjù)理化回报提示该患存在：糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱（低钠、低氯血症）血脂异常症第六页，共三十一页。9月13日13：45

王东主任看过病人，目前患者意识模糊(móhu)。查体：双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，颈部无抵抗，双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹平软，右肋下压痛（＋），无反跳痛，无肌紧张，Murpphy征（±），移动性浊音阴性，肝区扣痛（＋），双侧肾区无扣痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。四肢肌力5－级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心电监护示：BP：76/47mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧饱和度：99%。根据生化及血气分析，王东主任考虑患者存在糖尿病酮症酸中毒。并存在因低钠血症导致意识障碍，并可能损伤脑组织造成肌酸激酶等明显增高，并可能进一步导致急性肾功能衰竭，予留置导尿，导出尿液200ml，予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以补液以纠正低钠血症，并完善血乳酸检查以除外乳酸性酸中毒，完善心肌红蛋白及尿常规检查，动态监测每小时尿量，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白、肾功、血气分析以协助诊治，并根据患者病情决定胰岛素用量。补液、补钾纠正酸中毒等治疗，患者目前病情危重，下病危通知。第七页，共三十一页。9月13日14:25

在此期间，遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以继续补液及纠正低钠血症，并请普外科秦晔主任会诊，根据患者目前病情、体征及理化检查，秦主任考虑(kǎolǜ)该患目前暂不存在急腹症，不除外胆囊炎，嘱完善腹部彩超以协助诊治。遵王东主任医嘱复查血常规、心肌酶谱+肾功+血糖、心肌肌钙蛋白，心肌红蛋白，血气分析+血乳酸测定。第八页，共三十一页。9月13日15：00－15:15患者心电监护示：BP：110/70mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧饱和度：99%。患者仍处于意识模糊，躁动不安状态，遵王东主任医嘱予林格氏液500ml另开一路(yīlù)静点以加大补液量。盐水组静点将尽，根据留置导尿显示，新导出尿液约50ml，尿常规示：酮体：2+，PRO：2+，尿比重：1.025，酸碱度：5.5，尿糖：3+，镜检白细胞：3-5/HP，镜检红细胞：10-15/HP，支持糖尿病酮症酸中毒诊断，遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml，10%氯化钾注射液5ml最大速度静点以补液，补钾。第九页，共三十一页。9月13日15:50·复查血气分析示：PH：7.110，PCO2：12.4mmHg，P02：131mmHg，BE<-26mmol/L，HCO3：3.9mmol/L，TCO2<5mmol/L，SO2：98%，Lac：1.49mmol/L。·复查生化示：LDH：365U/L，CK：4908U/L，CK-MB：378U/L，钾：3.4mmol/L，钠：128mmol/L，氯：92mmol/L，钙：1.97mmol/L，CO2：4.8mmol/L，总渗透压：290.64mOsm/L，AG：27.0，尿素：24.6mmol/L，肌酐：115umol/L，GLU：27.84，UA：863umol/L。根据理化回报，考虑该患目前存在电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症），王东主任医师考虑患者血钠已由120升至128mmol/L，留置导尿显示，新导出尿液约100ml，患者先后2次血气分析结果PH已由6.866升至7.110，而CO2分压分别为11.4mmHg及12.4mmHg，变化并不大，而先后2次肾功结果显示CO2结合力由11mmol/L明显下降至4.8mmol/L，考虑患者存在急性肾衰可能，请肾内科会诊以协助诊治，并予检验科沟通第2次肾功中CO2结合力：4.8mmol/L结果的准确性，病情心内科会诊以排除急性心肌梗死等相关(xiāngguān)疾病。

第十页，共三十一页。9月13日16：01患者心电监护示：BP：110/70mmHg，P：94次/分，R：20次/分，血氧饱和度：99%。仍处于意识模糊，躁动不安状态，留置(liúzhì)导尿新导出尿液约100ml。理化回报：心肌红蛋白>4048.0ng/ml，心肌钙蛋白：0.05ng/ml。根据肾内科会诊意见，印诊：肾功能不全，考虑患者目前存在严重电解质紊乱及酸中毒，并建议将该患转入ICU行CRRT治疗。根据心内科会诊意见，考虑目前CK，CK-MB，MYO升高与心脏无关。患者血淀粉酶：1302U/L，尿淀粉酶：137U/L，请示王东主任医师，建议再次请普外科秦晔主任会诊以协助诊治，并请ICU病房会诊予CRRT治疗。第十一页，共三十一页。9月13日16：15根据普外科会诊结果，该患不除外胆囊炎合并胆源性胰腺炎，建议行床旁彩超检查(jiǎnchá)，予禁食水，肠外营养及生长抑素静脉泵入以保护胰腺细胞抗炎治疗。第十二页，共三十一页。9月13日16：18于世家主任医师看过患者，参考目前患者病情及理化回报，提出如下诊治意见：1、该患目前意识障碍与低渗脑病相关，应尽快纠正电解质紊乱。2、该患目前CO2结合力为4.8mmol/L，存在(cúnzài)严重酸中毒，予碳酸氢钠注射液250ml静点以纠酸治疗。3、患者血常规示：WBC：20.85（10∧9/L），NEU%：88.0（%）且查体Murpphy征（±），不除外感染并诱发酮症酸中毒，予注射用头孢他啶2.0日2次静点以抗感染治疗。4、目前患者酸中毒较重，且已排除乳酸性酸中毒，留置导尿后到目前新导出尿液约100ml，考虑患者目前存在血容量不足，并导致肾前性功能损害，予积极补液。5、予碳酸氢钠注射液250ml静点以纠酸治疗。6、患者病情危重，再次向患者家属交代病情，转入ICU行CRRT治疗。第十三页，共三十一页。9月13日17:00患者目前诊断：中医(zhōngyī)：消渴病（气阴两虚）昏厥（阴阳离绝）西医：2型糖尿病糖尿病痛症酸中毒电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低磷血症）代谢性酸中毒低渗脑病胆囊炎胰腺炎？肾功能不全血脂异常症第十四页，共三十一页。9月13日-9月16日在ICU期间根据患者病情(bìngqíng)，确定西医诊断：▪2型糖尿病▪糖尿病酮症酸中毒▪电解质紊乱（低钠、低氯、低钾血症）▪代谢性脑病▪急性胰腺炎第十五页，共三十一页。9月13日-9月16日在ICU期间主要治疗方案：▪补液、补充能量(néngliàng)、纠正离子紊乱、纠酸、控制血糖；▪CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)；▪泮托拉唑日2次静脉泵推；▪生长抑素持续静脉泵入以抑制胰液分泌；▪左奥硝唑及头孢甲肟日2次静点抗感染治疗；▪参麦注射液日1次静点以益气养阴扶正；▪去甲肾上腺素升压。第十六页，共三十一页。9月16日10:45患者(huànzhě)由ICU转回我科病房转回时病情：

患者嗜睡，呼唤可睁眼，可回答简单问话，配合简单查体。心电监护示：HR：74次/分，BP：99/85mmHg，R：18次/分，SPO2：100%，查体：全腹软，散在压痛(yātòng)，右肋下压痛(yātòng)（±），无反跳痛及肌紧张。第十七页，共三十一页。9月16日10:45理化回报：·复查(fùchá)血气分析示：PH：7.555，PCO2：36mmHg，P02：116mmHg，BE<10mmol/L，HCO3：31.8mmol/L，SO2：99%，Lac：1.64mmol/L。·复查生化示：总蛋白：41.0g/L,白蛋白：26.0g/L，球蛋白15g/L，ALT：65U/L，AST：60U/L，LDH：356U/L，CK：313.0U/L，CK-MB：22U/L，钾：3.6mmol/L，钠：135mmol/L，氯：99mmol/L，钙：2.22mmol/L，CO2：31mmol/L，尿素：5.7mmol/L，肌酐：37umol/L，血淀粉酶：245U/L，UA：106umol/L。·尿淀粉酶：322U/L，尿常规：酮体阴性，镜下白细胞：0-3/HP，肌红蛋白：84.1ng/ml，凝血四项正常。·血常规：WBC：6.01（10∧9/L），NEU%：73.2（%），RBC：2.93（10∧12/L），HGB：90g/L，PLT：23（10∧9/L）。第十八页，共三十一页。9月16日11:00王东主任医师看过病人，提出以下意见：▪内科Ⅰ级护理，心电监护，血压，血氧监测，记录(jìlù)24小时出入水量，留置胃管，禁食水；▪泮托拉唑日1次静点以抑酸保护胃黏膜治疗；▪去甲肾上腺素泵控静推以升压；▪生长抑素持续静脉泵入；▪尽快补充血小板治疗；▪请血液科及普外科会诊以协助诊治；▪急检肾功，血常规以明确病情变化。第十九页，共三十一页。9月16日血液科会诊意见：1、行骨穿以明确诊治。2、查贫血三项+网织红细胞+血常规。3、必要时输血小板。4、可用止血敏静点，白眉蛇毒血凝酶静推。5、可继续用生长抑素。•普外科会诊意见：

予肠外营养(yíngyǎng)支持。第二十页，共三十一页。9月16日肾功：钾：4.6mmol/L，钠：135mmol/L，氯：97mmol/L，钙：2.0mmol/L，CO2：27mmol/L，尿素：6.2mmol/L，肌酐：34umol/L。血常规：WBC：8.5（10∧9/L），NEU%：72.6（%），RBC：2.81（10∧12/L），HGB：84g/L，PLT：60（10∧9/L）。血小板计数较前升高，目前血库无AB型Rh阳性血小板，患者暂未输血小板，监测血常规变化。根据(gēnjù)患者血糖情况应用胰岛素泵控制血糖。第二十一页，共三十一页。9月17日患者神志清醒，可回答简单问题(wèntí)，心电监护示：HR：74次/分，BP：102/72mmHg，R：20次/分，SPO2：98%，查体：全腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。肌红蛋白：44.5ng/ml。血淀粉酶：103U/L。血常规：WBC：7.17（10∧9/L），NEU%：65.0（%），RBC：2.90（10∧12/L），HGB：90g/L，PLT：224（10∧9/L），患者血小板计数已恢复正常。D-二聚体测定：0.86mg/L。第二十二页，共三十一页。9月18日于主任看过患者，提出如下意见：1、根据患者目前病情及理化回报，请普外会诊以协助诊治。2、患者5日未排便，予温肥皂水灌肠并完善便常规检查。3、可继续应用去甲肾上腺素升压治疗，根据病情考虑逐渐减量。4、每日复查肾功、血常规、尿常规以明确病情变化(biànhuà)。若血红蛋白低于70g/L，可予输血。第二十三页，共三十一页。9月18日•普外科建议患者目前病情平稳，急性胰腺炎基本缓解，可停生长抑素，停禁食水，改为全流食，逐渐减少肠外营养支持量。•患者便常规回报：潜血阳性。遵王东主任医师意见请消化科会诊协助诊治。根据消化科会诊意见：

该患暂不考虑消化道出血，建议完善胃镜及肠镜检查，查CEA，CA199，CA724及全服增强CT检查以除外肠道肿瘤，监测(jiāncè)血常规、便常规变化，可予血凝酶静推以止血。第二十四页，共三十一页。9月19日患者今日停生长抑素，停禁食水，改为全流食(liúshí)，并调整肠外营养用药。患者肿瘤系列理化回报未见异常。第二十五页，共三十一页。9月20日患者自述可自主(zìzhǔ)排尿，予停留置导尿。第二十六页，共三十一页。9月22日根据患者病情，遵王丽副主任医师医嘱停去甲肾上腺素静脉泵入，并请消化科会诊以协助治疗。电话请示消化科会诊，王辉医师考虑患者目前急性胰腺炎基本缓解，可停肠外营养，并嘱患者逐渐恢复常规饮食。遵王丽副主任医师医嘱，停内科Ⅰ级护理(hùlǐ)，改为内科Ⅱ级护理(hùlǐ)。第二十七页，共三十一页。9月23日患者今日排便，急检便常规提示未见异常。根据患者病情，遵王东主任医师医嘱，予停泮托拉唑静点，改为泮托拉唑口服以抑酸保护胃黏膜治疗，并停胰岛素泵，改为诺和锐+长秀霖4针方案控制血糖。请ICU拔出中心静脉导管。患者目前病情平稳，血压控制在100-105/60-65mmHg，遵王丽副主任医师医嘱停心电监护、血压、血氧监测。患者贫血三项、血常规+网织红细胞回报：铁蛋白222.80ng/ml,叶酸：7.40ng/ml，维生素B12：903.