2022年医学专题-王建青静脉输液的正确配置与合理使用

正确配置(pèizhì)与合理使用静脉(jìngmài)输液药剂科2011.11第一页，共七十一页。目前，静脉输液已成为医疗工作中最主要的手段之一，其目的是病情恢复(huīfù)快，且能维持体液和电解质的平衡。若使用正确，可以使病人迅速达到预期的治疗目的。若调配不合理,则往往事与愿违,甚至带来不良的后果。第二页，共七十一页。——主要存在(cúnzài)的问题稳定性如何正确配置和合理使用静脉(jìngmài)配制的现状第三页，共七十一页。不稳定的因素第四页，共七十一页。

药物本身因素：溶解度、氧化、聚合介质因素：溶媒、pH、光线、电解质剂型因素：脂肪乳、脂质体操作因素：加药方式、顺序储运因素：温度(wēndù)、时间不稳定(wěndìng)第五页，共七十一页。1、溶媒的影响(yǐngxiǎng)第六页，共七十一页。难溶性药物，常含乙醇、丙二醇、甘油等，配伍时，由于(yóuyú)溶媒组成改变，常产生结晶或浑浊、沉淀等现象

安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）

氯霉素注射液(含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇)

与5%GS或生理盐水配伍时易析出沉淀—和溶解度有关(yǒuguān)的注射剂：

地西泮、丙泊酚……第七页，共七十一页。2、pH的影响(yǐngxiǎng)第八页，共七十一页。常用(chánɡyònɡ)的输液溶媒及其pH值范围

复方(fùfāng)氯化钠注射液4.5—7.5

溶媒

pH值10%葡萄糖注射液3.2—5.5

生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)4.5—7.0

葡萄糖氯化钠注射液3.5—5.5甲硝唑注射液5.0—7.0

碳酸氢钠注射液7.5—8.5

第九页，共七十一页。

青霉素G钠：最适pH为6.0—6.8红霉素乳糖酸盐：最适pH为6.0—8.0

不宜(bùyí)与低pH的葡萄糖输液配伍；一般先以注射用水溶解，或在5-10%葡萄糖输液500ml中，添加5%碳酸氢钠0.5ml使pH升到6左右，再加红霉素，则有助稳定维生素C：在pH值高时易分解变色许多药物(yàowù)的稳定性受pH影响较大第十页，共七十一页。

弱碱性药物，酸性环境中不稳定，应避免与偏酸性溶媒或与酸性药物配伍,不宜采用葡萄糖、果糖(guǒtáng)，转化糖等与之配伍质子泵抑制剂

奥美拉唑pH值<7.0时极不稳定，变色降解pH值12左右最稳定专用溶媒10m1，含氢氧化钠

第十一页，共七十一页。

静注奥美拉唑应使用专用溶媒，禁止用其他溶剂溶解静滴奥美拉唑应使用专用溶媒溶解，然后最好选用100ml的0.9%NaCL（如用250或500ml，由于输液容量大，滴注时间延长，可导致(dǎozhì)pH值降低，药物不稳定，容易变色）奥美拉唑溶液应单独使用，使用的注射器及输液器应单独使用，不宜接触其他药液奥美拉唑溶液应现用现配，配好后应在2h内用完滴注过程应注意避光，溶液变色后，不得再继续使用配置(pèizhì)奥美拉唑的注意点第十二页，共七十一页。3、光解反应(fǎnyìng)的影响第十三页，共七十一页。（1）喹诺酮类药物

左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星等易发生光解反应(fǎnyìng)，使抗菌活性下降光解结果：产生降解物，或聚合物光解机理：一级动力学过程反应速度与pH、浓度有关——pH7.4降解最快，酸性最稳定，t1/2=0.9h第十四页，共七十一页。——尼莫地平注射液光照(guāngzhào)下不稳定，容易降解pH6.4以下稳定pH6.4-7.6浑浊pH7.6以上产生沉淀（2）吡啶(bǐdìng)类药物尼莫地平等《中国药典》要求该类药物的含量测定，有关物质检查，溶出度测定必须避光操作。第十五页，共七十一页。0.9%氯化钠注射液5%葡萄糖注射液25℃自然光含量：下降30.5%（4h）pH:4.93→4.11颜色：无色→粉红色含量：下降34.0%（4h）pH:4.40→3.95颜色：无色→粉红色室温避光稳定稳定35℃避光稳定稳定4℃避光稳定稳定

结论：需严格避光使用（3）盐酸阿扎司琼注射液的输液(shūyè)配伍稳定性

第十六页，共七十一页。（4）硝普钠

水溶液不稳定，光照下分解加速(jiāsù)分解为水合铁氰化钾,进一步分解为有毒的氢氰酸及普鲁士蓝,0.05%硝普钠溶液在5%葡萄糖注射液中，光照10分钟降解13.5%，颜色变深，pH↓,室内光线下，半衰期4h。

应即配即用，避光滴注，12h内用完第十七页，共七十一页。4、剂型(jìxíng)的影响第十八页，共七十一页。粒径(100-1000nm)

ζ电位问题、破乳问题——用普通脂肪乳作溶剂；或用葡萄糖输液(shūyè)

不宜用氯化钠作溶媒——已上市的载药脂肪乳：

前列地尔、双氯芬酸酯、脂溶性维生素（1）脂肪乳第十九页，共七十一页。粒径(30-200nm)；ζ电位和聚集问题；——用5%GS250ml作溶媒，不得用其他任何溶媒稀释——稀释液不立即(lìjí)用，应在2-8℃存放，不超过24小时已上市的脂质体：两性霉素、紫杉醇、阿霉素、柔红霉素（2）脂质体第二十页，共七十一页。稳定性较好；聚集问题——用生理盐水稀释至5mg/ml,30min滴完——稀释液不立即用，25℃存放(cúnfàng)，不超过8小时已上市的纳米粒：紫杉醇（3）纳米(nàmǐ)粒第二十一页，共七十一页。5、电解质的影响(yǐngxiǎng)第二十二页，共七十一页。若与含有强电解质的注射剂，如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等注射剂混合时，因盐类的离子效应，中和了胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀。

常见的注射剂：

两性霉素、胰岛素、血浆(xuèjiāng)蛋白和右旋糖酐等胶体溶液(jiāotǐróngyè)型注射剂第二十三页，共七十一页。6、聚合作用的影响(yǐngxiǎng)第二十四页，共七十一页。氨苄青霉素在高浓度水溶液中可致β-内酰胺环开环聚合形成二聚体，并可进一步形成多聚体，这可能是其注射液产生过敏反应原因之一胰岛素在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现(chūxiàn)沉淀中药、蛋白、多肽类药物易发生聚合聚合作用第二十五页，共七十一页。7、药物加入(jiārù)顺序的影响第二十六页，共七十一页。混合顺序不同，可发生理化(lǐhuà)性配伍禁忌如盐酸四环素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml静滴先加VitC，再用该输液将盐酸四环素溶解稀释后加入输液则无浑浊，反之会浑浊药物加入(jiārù)顺序第二十七页，共七十一页。磷酸盐微量元素电解质胰岛素水溶与脂溶维生素TPN第二十八页，共七十一页。8、中药注射剂的配伍(pèiwǔ)问题第二十九页，共七十一页。不溶性微粒的超标：2-10um，甚至沉淀堵针大分子物质鞣质、多糖、植物蛋白等

静脉输液中微粒过多会造成局部血管阻塞，供血不足，产生静脉炎和水肿，肉芽肿和过敏反应，热原样反应等，潜在危害(wēihài)大。

沉淀、浑浊：pH影响溶解度聚合反应：

中药注射液与输液配伍后可能(kěnéng)出现pH

，澄明度的变化或不溶性微粒的超标等问题，因此也是用药安全的关键环节。中药(zhōngyào)注射剂第三十页，共七十一页。与GS/NS、NS配伍，黄芩苷含量(hánliàng)下降、微粒增加，不宜配伍与四环素混合立即产生浑浊，与红霉素混合2h产生浑浊，与钙剂配伍产生沉淀

茵栀黄注射液第三十一页，共七十一页。9、注射剂附加(fùjiā)剂的影响第三十二页，共七十一页。葡萄糖酸钙酸／碱性(jiǎnxìnɡ)附加剂碳酸盐亚硫酸盐注射剂附加(fùjiā)剂第三十三页，共七十一页。(1)含葡萄糖酸钙附加(fùjiā)剂的注射液例：辅酶A100U，地塞米松5㎎，5％葡萄糖液500ml稀释(xīshì)后静滴。结果：产生白色沉淀原因(yuányīn)：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生反应，产生磷酸钙沉淀。建议：将两种药物分别以250ml5％葡萄糖液稀释，静滴。第三十四页，共七十一页。(2)含酸碱性附加(fùjiā)剂的注射液氨茶碱与VitK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使VitK3分解(fēnjiě)析出黄色结晶沉淀。呋塞米和甲磺酸酚妥拉明：两者混合(hùnhé)，呋塞米的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者含酸性附加剂与后者混合，30min后出现针状结晶。第三十五页，共七十一页。(3)含碳酸盐附加(fùjiā)剂的注射液头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加(fùjiā)剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。例如：注射用头孢他啶（复达欣）添加碳酸钠，与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。第三十六页，共七十一页。(4)含亚硫酸盐附加(fùjiā)剂的注射液亚硫酸盐在注射液中作为氧化剂广泛(guǎngfàn)使用，如维生素C，肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素…微量的亚硫酸盐能显著延长部分活化凝血活酶时间和凝血酶原时间，极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性。临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍(pèiwǔ)。有些注射剂的过敏反应和肝毒性也和亚硫酸盐有关。第三十七页，共七十一页。现配现用、即配即用、即刻使用(shǐyòng)、立即给药、新鲜配制、随配随用……关于(guānyú)说明书第三十八页，共七十一页。需要(xūyào)现配现用的药物青霉素类限定时间原因青霉素现配现用青霉素类结构中含有β内酰胺环，水溶液中β内酰胺环极易裂解，使药物失活。阿莫西林钠克拉维酸钾现配现用阿莫西林舒巴坦钠现配现用氨苄西林现配现用氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差；稳定性还因葡萄糖、果糖和乳酸等溶剂的存在而降低。羧苄西林新鲜配制浓度较高的羧苄西林钠溶液可形成多聚体。第三十九页，共七十一页。头孢类限定时间原因头孢替安8h内用完，否则变色（1）头孢类药物结构中含有β内酰胺环，因此易裂解。（2）此外，头孢类药物在溶剂中因pH及含量变化较大，导致结构中顺式异构体向反式异构体转化，使得颜色加深。头孢甲肟12h内使用头孢唑肟不超过7h头孢地秦配置后放置不超过6h头孢匹胺现配现用，用糖盐溶解增加稳定性头孢匹罗现配现用头孢米诺溶解后立即使用第四十页，共七十一页。其他抗菌药物限定时间原因替考拉宁现配现用替考拉宁溶液的pH及含量变化较大,结构中异构体发生转化，使得溶液颜色逐渐加深。亚胺培南-西司他丁室温下4h内使用水溶液中β-内酰胺环易裂解依诺沙星现配现用易发生光解反应，使抗菌活性下降第四十一页，共七十一页。抗真菌药物限定时间原因两性霉素B脂质体现配现用含多烯结构，放置时胶体分散，且光照会使其含量下降。卡泊芬净现配现用光照使药物降解伏立康唑现配现用第四十二页，共七十一页。抗病毒药物限定时间原因炎琥宁现配现用在溶液中性状发生改变抗结核分枝杆菌药物限定时间原因利福平4h内使用结构中具有还原性的1，4-萘二酚结构，易被氧化成醌而失效。第四十三页，共七十一页。抗肿瘤药物限定时间原因门冬酰胺酶8h内使用因PH值改变或发生水解等而出现白浊状态。左旋门冬酰胺酶现配现用替尼泊苷现配现用依托泊苷现配现用环磷酰胺配置后2-3h使用结构中具有β-氯乙胺基，在碱性水溶液（PH〉7）中易水解失效；异环磷酰胺现配现用达卡巴嗪现配现用对光和热极不稳定，遇光或热易变红。在水中不稳定，放置后溶液变浅红色，需现配现用。卡铂8h内输完易发生光敏反应多西他赛4h内使用阿扎司琼6h内使用为甲酰胺盐酸盐，发生光敏反应，使药物分解含量下降，且由无色变为粉红色。第四十四页，共七十一页。消化系统药物限定时间原因奥美拉唑（原研）2h内使用（1）质子泵抑制剂，结构中含亚磺酰基，在水溶液中易水解；（2）由于输液容量大，导致pH值降低，pH降至<7时，药物降解，药液变色失效。（3）光照也会使药物降解变色。奥美拉唑（奥西康）4h内使用泮托拉唑钠（泰美尼克）3h泮托拉唑钠（诺森）4h埃索美拉唑立即使用西咪替丁现配现用结构中含氰基，在水溶液易水解；还原型谷胱甘肽室温下2h内使用谷胱甘肽是含有巯基的三肽类化合物，其水溶液在空气中易氧化成氧化型谷胱甘肽。奥曲肽（原研）立即使用乌司他丁现配现用第四十五页，共七十一页。心血管系统药物限定时间原因前列地尔2h内使用（1）剂型为脂肪乳，放置会发生电位改变、破乳，使药物失效；（2）易发生光敏反应，使药物失效；内分泌系统药物限定时间原因胰岛素现配现用是蛋白多肽，在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀；神经系统药物限定时间原因甲钴胺现配现用易发生光解反应，开封后立即使用的同时，注意避光。硫辛酸6h内稳定第四十六页，共七十一页。注射用中药限定时间原因灯盏细辛尽快使用注射用中药易发生聚合反应。例如：茵桅黄与GS/NS、NS配伍时，黄芩苷含量下降、微粒增加。苦碟子配置后1h内输完茵桅黄尽快使用参附4h内使用第四十七页，共七十一页。二、如何正确(zhèngquè)配置和合理使用第四十八页，共七十一页。2010年我院PIVAS不合理医嘱(yīzhǔ)汇总2010年我院PIVAS共配置静脉输液901795份，其中审核(shěnhé)过滤不合理医嘱179份，占0.02﹪，修改率100﹪。序号不合理医嘱分类发生例（份）所占比例（﹪）1电脑录入错误7441.32配伍禁忌7039.13中药注射剂中加入其它药物147.884溶媒选择不当126.75超剂量用药52.796大处方42.23第四十九页，共七十一页。案例(ànlì)分析1①、例：GS100ml+青霉素类。②、例：5％GS250ml+乳糖(rǔtánɡ)酸红霉素。pH值，溶媒选择不当

第五十页，共七十一页。案例(ànlì)分析2①、例：0.9%Nacl250ml+舒血宁注射液。②、例：5%GS100ml+依达拉奉注射液溶媒选择不当

第五十一页，共七十一页。不宜配伍葡萄糖输液(shūyè)的药物药品名称理由青霉素在酸性葡萄糖液中易水解生成青霉噻唑酸和青霉烯酸。可引致过敏反应红霉素素具苷键和内酯环，在酸性环境中易水解失效，必须用氯化钠溶解滴注阿昔洛韦在葡萄糖溶液中易变色，葡萄糖的醛基与阿昔洛韦中的伯氨基脱水生成黄色物硫辛酸硫辛酸中的硫基易与葡萄糖溶液起反应依达拉奉在含糖输液中浓度降低亚叶酸钙但要求配制后输注液pH值不得少于6．5，所以也应用生理盐水配制。用偏酸性葡萄糖作溶媒可影响配制后的药物稳定性。灯盏细辛灯盏细辛其有效成分在酸性条件下可游离析出，不宜用葡萄糖作溶媒第五十二页，共七十一页。不宜与氯化钠输液(shūyè)配伍药品名称理由精氮酸可阻碍氯离子排泄引起高氯性酸血症而导致生命危险注射用水溶性维生素在含电解质的输液中不稳定血栓通冻干粉参附注射液生脉华蟾素痰热清茵枝黄盐酸精氨酸第五十三页，共七十一页。不宜与含钙输液(shūyè)配伍药品名称理由头孢曲松有可能引起致死性事件硫辛酸配伍后．可与硫辛酸的二硫基键起反应维生素C偏酸性奥扎格雷常用的含钙输液有复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液。因其含有钙、钾、钠等多种不同离子，乳酸钠林格还含有乳酸一乳酸钠缓冲对，溶液偏碱性(jiǎnxìnɡ)，不宜与注射药物配伍。宜单独滴注。第五十四页，共七十一页。①、例：GNS250ml+10﹪Kcl10ml+维生素C3g+维生素B60.2g。案例(ànlì)分析3超剂量用药

分析：氯化钾注射液静脉滴注时，速度宜慢，浓度一般要求在0.3﹪以内。浓度过高易刺激静脉引起剧痛，还可导致心脏停搏。

第五十五页，共七十一页。

【1】张瑛，习丹，赖小平．维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究【J】．药品评价(píngjià)，2005，2(5)：369-373．【2】刘艳秋,宋沧桑．静脉药物配置中心常见不合理配伍案例分析及其对策【J】．当代医学，2010，16(12)：140-141．案例(ànlì)分析3①、例：维生素C+维生素K1+GNS。②、例：10%葡萄糖酸钙+25%硫酸镁+5%GS100ml。氧化还原、生成沉淀

配伍禁忌第五十六页，共七十一页。临床常见(chánɡjiàn)配伍禁忌汇总表药品名称配伍禁忌用药头孢呋辛钠注射液地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液维生素B6注射液、辅酶A注射剂、10%葡萄糖酸钙注射液、20%甘露醇注射液多巴胺注射液呋塞米注射液乳酸钠林格注射液25%硫酸镁注射液、转化糖电解质注射液胞磷胆碱钠注射液维生素C注射液氨溴索注射液头孢匹肟注射剂、头孢美唑钠注射剂维生素k1维生素C硫酸镁注射液10%葡萄糖酸钙注射液第五十七页，共七十一页。案例(ànlì)分析7①、例：生脉注射液+氯化钾+5%GS250ml。②、例：地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)+脂肪乳250ml中药注射剂、营养液

应避免加入其他治疗药物蔡卫民，郭菁，杨婉花，等．静脉药物配置中常见不合理用药浅析【J】．中国(zhōnɡɡuó)护理管理，2007,7（2）8-10.第五十八页，共七十一页。例：0.9%Nacl250ml+多烯磷脂(línzhī)酰胆碱。案例(ànlì)分析4说明书中明确规定:多烯磷脂(línzhī)酰胆碱严禁用电解质溶液稀释多烯磷酯注射液含有大量的不饱和脂肪酸（主要为亚油酸和油酸），加入电解质可能破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性。第五十九页，共七十一页。江君微，吕卫红．静脉药物配置中常见(chánɡjiàn)不合理医嘱分析【J】．海峡药学，2009,21（10）212-213.案例(ànlì)分析5例：甘露醇注射液+地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)磷酸钠。甘露醇注射液为一过饱和溶液，不宜加入其它药物。地塞米松其注射液内含0.2％亚硫酸氢钠(抗氧剂)，两者混合，可析出甘露醇的结晶，一旦液体中析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药物配伍使用第六十页，共七十一页。例：GNS500ml+辅酶(fǔméi)A冻干粉+KCl+维生素C+维生素B6+三磷酸腺苷二钠针。案例(ànlì)分析6静脉滴注速度上存在矛盾KCl为电解质补充剂应予缓慢滴注以避免副作用辅酶A和三磷酸腺苷二钠同为生化制剂在水溶液中不稳定应予快速滴注以确保疗效龙项，冯默．静脉药物配置中心不合理用药分析【J】．药学(yàoxué)与临床研究，2010,18（1）82-85.第六十一页，共七十一页。输液速度(sùdù)的选择分类临床(línchuánɡ)应用时应注意滴速的药物第六十二页，共七十一页。输液速度(sùdù)分类一般(yībān)速度：5ml∕min快速(kuàisù)：15ml∕min慢速：1ml∕min随时调速补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物如抗菌药物，维生素，激素，止血药，治疗肝脏疾病的药物等时，一般每分钟5ml左右，相当于60-80滴∕min严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml∕min左右的速度进行补救，抢救开始的1-2h内输液速度15ml∕min以上颅脑，心肺疾患者及老年人输液宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求2-4ml／min以下，有些甚至要求在1ml／min以下。第六十三页，共七十一页。临床应用时注意(zhùyì)滴速的药物肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物氨茶碱，林可霉素，氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥，利多卡因，普鲁卡因易刺激(cìjī)血管引起静脉炎的药物红霉素，磷霉素，万古霉素，两性霉素B