骨肿瘤病人护理

骨肿瘤病人护理第1页/共56页2第2页/共56页3外科护理学系列之南华大学护理学院临床护理教研室莫文娟Tel-mail:mwjtyl@126.com第四十九章骨肿瘤病人的护理第3页/共56页4学习目标掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的临床表现和治疗原则。了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病

因、病理过程。第4页/共56页5一、骨肿瘤概述第5页/共56页6骨肿瘤：

发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。

与既往史密切相关：

骨肿瘤定义

外伤史结核史骨髓炎史化脓性关节炎其他系统肿瘤甲状旁腺功能亢进第6页/共56页7发病的解剖特点:多见于长骨的干骺端干骺端骨骺骨骺线骨干第7页/共56页8病理分类1、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型分：良性、恶性和中间性。2、据肿瘤的发生部位分：继发性和原发性

原发性：良性：多见；恶性：少见继发性：恶性：多见第8页/共56页9组织学分类

成骨性

软骨性

纤维性

骨髓性脉管和神经性软骨母细胞瘤成软骨来源骨巨细胞瘤骨髓来源成纤维来源成骨来源皮质第9页/共56页10

常见的骨肿瘤

第10页/共56页11骨肿瘤病的外科分期：GTMG表示肿瘤性质：G0良性；G1低度恶性；G2高度恶性。T指肿瘤侵袭范围：以肿瘤囊和间室分界，

T0为囊内；T1为间室内；T2为间室外。M表示转移：M0

无转移；M1转移。第11页/共56页12GTM分期良性肿瘤分期：1级：静止性肿瘤，包膜完整。2级：生长活跃，仍在囊内或被自然屏障阻挡（间室内）。3级：具有侵袭性；间室外。第12页/共56页13GTM分期恶性肿瘤分期：

ⅠA：（G1，T1，M0）

ⅠB：（G1，T2，M0）

ⅡA：（G2，T1，M0）

ⅡB：（G2，T2，M0）

ⅢA：（G1-2，T1，M1）

ⅢB：（G1-2，T2，M1）第13页/共56页14骨肿瘤常见的临床表现肿块与肿胀压迫症状疼痛和压痛病理性骨折与脱位转移和复发溶骨性股骨下段骨肉瘤第14页/共56页15辅助检查影像学检查：X线、CT、MRI检查、99M锝骨显像实验室检查；

恶性：血钙常升高；血清碱性磷酸酶明显升高；浆细胞骨髓瘤：尿中球蛋白浓度升高病理学检查：免疫组化、流式细胞技术。第15页/共56页16治疗方法

良性骨肿瘤：以手术切除为主

恶性骨肿瘤：手术+化疗+放疗+免疫疗法第16页/共56页17

骨软骨瘤osteochondroma

又称外生骨疣，良性；最常见；青少年多见；长骨干骺端多见：股骨下端，肱骨及胫骨的上端；肿块1～10cm，表面光滑，灰蓝色软骨样，切面软骨帽厚度不超过1cm。

第17页/共56页18骨软骨瘤病理

骨生长方向的异常长骨干骺区再塑型正常骨组织和软骨帽。第18页/共56页19临床特点

肿块为首发症状，长期无压痛，缓慢生长；合并症病理性骨折骨畸形血管和神经受压损伤

临床表现第19页/共56页20临床表现X线检查：

长骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状骨性突起。第20页/共56页21

一般不须治疗；

手术指征：

肿瘤过大，生长过快影响活动功能；

肿瘤压迫神经、血管；

发生病理性骨折；此类患者特征性的护理问题是什么？治疗第21页/共56页22骨巨细胞瘤giantcelltumor

定义：原发性骨肿瘤，起源于骨髓中未分化的间充质细胞。好发于20-40岁；

女性多发；

好发于股骨下端和胫骨上端；

可恶变。第22页/共56页23骨巨细胞瘤giantcelltumor病理：多核巨细胞散在分布在单核基质细胞中。介于恶性与良性肿瘤之间。第23页/共56页24X线片：

病灶呈偏心性溶骨性破坏；侵及干骺端；骨皮质膨胀变薄；

呈肥皂泡样改变。桡骨远端骨巨细胞瘤

股骨下端

骨巨细胞瘤骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：骨保护素osteoprotegerin,OPG：

促进破骨细胞的分化和活性。骨保护素配体：OPG，抑制上述过程。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。第24页/共56页25疼痛：首发症状，早期多见；压痛，不剧烈；肿块和肿胀：皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；功能障碍；病理性骨折；脊柱的骨巨细胞瘤：椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。临床表现第25页/共56页26G0T0M0：以手术治疗为主：但易复发。

切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：恶性无转移：广泛根除或截肢术；肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）。处理原则此类患者特征性的护理问题是什么？第26页/共56页27骨肉瘤osteosarcoma

最常见的原发性恶性骨肿瘤

恶性程度高。

10-20岁多发；

70％发生在股骨下端和胫骨上端

第27页/共56页28骨肉瘤病理特点：

恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织（成骨肉瘤）；

肺转移的发生率较高。第28页/共56页29

临床表现1、症状：疼痛出现早，从间断到持续疼痛，夜间剧烈。2、体征：局部肿胀，温度高，静脉怒张，可出现震颤和血管杂音，局部皮肤

紧张，多呈紫铜色。第29页/共56页303、X线检查：骨骺端骨质成骨性、溶骨性、混合性破坏；

骨膜反应：①出现骨膜下三角状新骨，Codman三角；

②垂直放射状排列，呈“日光射线”现象。临床表现第30页/共56页31治疗G2T1-2M0者：化疗+手术：1、保肢手术：术前大剂量化疗8周+根治性瘤

段切除+灭活再植/假体植入2、无保肢条件者：截肢术+继续化疗。

此类患者特征性的护理问题是什么？第31页/共56页32病例

患者，女，49岁，工人。自诉2月前感左大腿下部隐痛，一星期后疼痛加重，同时在左大腿下端外侧触及一肿块，有压痛。肿块逐渐长大，疼痛逐渐加重并活动困难。抬送入院。体查：消瘦，四测正常；左股骨下段外侧触及一6x10cm大小的韧性肿块，压痛，皮温稍高，肿块处见静脉曲张；膝关节活动障碍。X片显示：左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。第32页/共56页33Pleasethinking

该病人的诊断？

该病人存在哪些护理问题？

怎样护理？

第33页/共56页34二、护理第34页/共56页35术前评估1、健康史、发生肿瘤的相关因素：2、身体状况3、心理和社会支持状况

术后评估

1、身体状况2、手术情况3、心理、社会支持、疾病认知状况4、预后判断

护理评估第35页/共56页36护理诊断疼痛：与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨折、手术创伤、术后幻肢痛有关恐惧：与担心肢体功能丧失和预后有关自我形象紊乱：与截肢及化疗的副作用有关躯体活动障碍：与疼痛或肢体功能受损有关潜在并发症：病理性骨折。知识缺乏：缺乏术前配合和术后康复有关知识

第36页/共56页37护理措施1、心理护理，促进对自我形象的认可2、手术准备3、营养饮食4、控制疼痛5、适当活动，同时预防病理性骨折6、提高认知，促进康复7、化疗病人的护理8、截肢病人的护理第37页/共56页38控制疼痛的护理心理支持应用镇痛药：第一阶梯镇痛药：非阿片类药：阿司匹林；第二阶梯镇痛药：弱阿片类药：可待因；第三阶梯镇痛药：强阿片类药：吗啡，用于剧烈疼痛第38页/共56页39应用镇痛药原则：以阶梯顺序用药；口服；按时；剂量个体化。用药后注意事项：动态观察呼吸功能、血压、神志预防便秘；呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注恶心呕吐：及时清理；止吐药。尿潴留：诱导排尿，必要时导尿控制疼痛的护理第39页/共56页40术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。术后：抬高患肢并处功能位：膝关节手术：膝关节屈曲150，距小腿关节屈900；

髋部手术：髋关节处外展中立位或内旋；教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。适当活动，促进关节功能恢复第40页/共56页41术前：指导做相邻肌群的功能锻炼；术后：活动+助理疗+康复器械+中医48h做肌肉等长收缩，促进血运，防止关节粘连。良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。

人工关节置换者，2-3周后开始关节功能锻炼。恶性肿瘤者：术后3周：患处远侧和近侧关节活动；

术后6周：重点关节的活动，加大活动范围。提高认知，促进康复第41页/共56页42化疗病人的护理观察药物毒性反应：

常用药：环磷酰胺、长春新碱、博来霉素第42页/共56页43化疗病人的护理观察药物毒性反应：胃肠道反应：最常见。恶心、呕吐。护理：化疗前30分钟用止吐药：VitB6/胃复安；

中枢止吐药：昂丹司琼：

治疗前30分钟缓慢静脉注射8mg；

在治疗前1～2小时口服8mg

第43页/共56页44化疗病人的护理观察药物毒性反应：骨髓抑制：

定期检血查常规；用药后7-10天，白细胞、血小板减少。

停药指标：白细胞=3x109/L、血小板=80x109/L第44页/共56页45化疗病人的护理观察药物毒性反应：心、肝、肾功能受损：

定期检查

多饮水，尿量保持在3000ml以上/天，预防尿路感染。皮肤及附件受损：脱发

头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下组织的血药浓度，预防脱发。第45页/共56页46用药注意事项严格遵守给药途径：根据体重准确计算每次化疗的用量；化疗药物应现配现用；联合用药时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。保护血管：第46页/共56页47化疗时保护血管的护理：从肢体的远端至近端选择血管；输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物；发生外渗，立即用50%的硫酸镁溶液湿敷第47页/共56页48

心理支持

体位

观察和防止伤口出血

局部观察

残肢锻炼截肢术后病人的护理

第48页/共56页49截肢术后病人的护理

体位护理：术后24-48h抬高患肢，预防肿胀；两天后放平患肢体，进行如下护理：

下肢截肢者：

每3-4h俯卧20-30分钟，将残肢用枕头支托

仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。第49页/共56页50截肢术后病人的护理

观察和防止伤口出血：注意肢体残端：如渗血多，用棉垫+弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带

第50页/共56页51截肢术后病人的护理

局部观察：肢体残端有无红、肿、水疱、皮肤坏死、感染的迹象，

残端感染性骨髓炎幻肢痛的护理：

观察：是否有残肢痛和幻肢痛。护理