骨与关节损伤

骨与关节损伤第1页/共66页第六十一章骨折概论

第2页/共66页第一节骨折的定义、成因、分类、移位第3页/共66页一、骨折定义(Fracture)：骨的完整性或连续性中断称为骨折。第4页/共66页二、骨折成因

直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位。(车轮碾压胫腓骨)

第5页/共66页间接暴力：暴力作用使远处发生骨折(colle’s骨折)。肌肉拉力：肌肉附着处骨折(髌骨在未直接着地发生的骨折)。第6页/共66页积累性劳损：

长期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折称为疲劳性骨折。

以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生的，称为外伤性骨折

病理性骨折：

骨骼疾病,轻微外力即可发生。(肿瘤、感染)

第7页/共66页三、骨折分类

（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。第8页/共66页三、骨折分类

（二）根据骨折的程度和形态分1、不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断1）裂缝骨折：骨质发生裂隙无移位。（颅骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（与青嫩的树枝被折断相似）第9页/共66页三、骨折分类

（根据骨折的程度和形态分）2、完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。按骨折线的方向及形态可分为：1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。（如右图）第10页/共66页三、骨折分类

（根据骨折的程度和形态分）2）斜形骨折：骨折线与纵轴成一定角度。（如右图）第11页/共66页三、骨折分类

（根据骨折的程度和形态分）3）螺旋形骨折：骨折线成螺旋状。（如右图）第12页/共66页三、骨折分类

（根据骨折的程度和形态分）4）粉碎性骨折：骨碎裂成二块以上。（如右图）第13页/共66页三、骨折分类

（根据骨折的程度和形态分）5）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即坚质骨嵌插于松质骨内。（见右图）第14页/共66页三、骨折分类

（根据骨折的程度和形态分）6）压缩性骨折：骨质因压缩而变形。多见于松质骨。如脊椎骨，跟骨。（见右图）第15页/共66页三、骨折类型

（根据骨折的程度和形态分）7）凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。8）骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。第16页/共66页三、骨折分类

（三）根据骨折端稳定程度分1、稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2、不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第17页/共66页三、骨折分类

（*）临床按时间分为1、新鲜骨折：伤后数日至三周以内。2、陈旧骨折：三周以上。*涉及关节的属关节内骨折：复位要求按解剖复位标准。第18页/共66页四、骨折段移位

发生的因素有暴力大小及作用力的方向、性质。肢体远侧段的重量。肌内牵拉力量。搬运和处理不妥当。第19页/共66页四、骨折段移位

临床常见的移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位第20页/共66页第二节骨折的临床表现

及X线检查第21页/共66页全身表现休克发生可能：大的骨折、严重的开放骨折原因：广泛的软组织伤、剧烈疼痛、大量出血、内脏损伤体温血肿,一般不超过38℃第22页/共66页局部表现一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。特有体征：畸形异常活动骨擦音或骨擦感三者有其一即为骨折三者均无不等于没有骨折第23页/共66页骨折的X线检查具有重要的诊断和治疗价值，应常规进行摄片。要求包括邻近关节的常规正、侧位片。必要时要加特殊位置及健侧相应部位对比片。第24页/共66页第三节骨折的并发症

第25页/共66页（一）早期并发症

休克脂肪栓塞综合征内脏损伤(肺、肝、脾、膀胱、尿道、直肠)重要周围组织损伤（重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤）骨筋膜室综合征（常见前臂掌侧和小腿）第26页/共66页（二）晚期并发症

坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成

感染（化脓性骨髓炎）

第27页/共66页（二）晚期并发症

损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩第28页/共66页第四节骨折愈合过程

第29页/共66页第一阶段：血肿机化演进期(2周)骨折端骨坏死＋组织出血的血凝块

无菌性炎症反应(_新生毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞)

肉芽组织纤维组织

第30页/共66页血肿机化演进期示意图第31页/共66页第二阶段：原始骨痂形成期(4-8周)内、外骨膜的成骨细胞

骨样组织内骨痂、外骨痂断端间和髓腔内的纤维组织软骨组织环状骨痂、腔内骨痂骨折愈合膜内化骨

软骨内化骨膜内化骨过程短、愈合快，临床上应防止较大血肿。第32页/共66页原始骨痂形成期示意图第33页/共66页第三阶段：骨板形成塑型期(8-12周)骨小梁的排列不规则

规则

应力第34页/共66页骨板形成塑型期示意图第35页/共66页骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛；局部无反常活动；（勿试）X片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；连续观察两周骨折处无异常；去除外固定后，上肢向前平举1kg达1分钟，下肢平地行走3分钟，不少于30步。第36页/共66页第五节影响骨折愈合的因素第37页/共66页一、全身因素年龄年轻愈合快

健康状况

第38页/共66页二、局部因素骨折类型和数量骨折部位的血液供应

软组织损伤程度

软组织嵌入

感染

第39页/共66页三、治疗方法的影响

反复多次的手法复位(损伤软组织和骨外膜)

切开复位(切开软组织、剥离骨外膜)

开放性骨折清创不当(摘除碎骨造成骨缺损）持续牵引过度

固定不确实(干扰骨痂生长)

功能锻炼(过早和不当)

第40页/共66页第六节骨折的急救第41页/共66页目的

用简单有效的方法抢救生命、保护患肢、安全迅速转运第42页/共66页抢救休克：保温、呼吸道通畅

包扎伤口：相对清洁的布类、止血带（必要时）、外露骨端不应复位。

妥善固定：骨折急救处理最重要一项，其作用是避免进一步损伤、减轻疼痛、便于运输，就地取材。

迅速转运第43页/共66页第七节治疗骨折的原则

第44页/共66页治疗骨折的三大原则复位固定功能锻炼第45页/共66页一、复位手法复位基本准备：局麻镇痛、松弛肢位、远端对近端基本手法拔伸牵引：贯穿于复位过程中的基本手法(缩短、成角、旋转)手摸心会：在拔伸牵引中的体会回旋反折：(尖长骨折端、背向移位)端提捺正：(侧方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折)

第46页/共66页复位标准

解剖复位：矫正了各种移位,恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好时。对位：两骨折端的接触面

对线：两骨折段纵轴间的关系

功能复位：临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但愈合后对肢体功能无明显影响。临床上应争取解剖复位，但受条件所限，有时做不到。用粗暴、反复手法复位、滥用切开复位，都是错误的

第47页/共66页功能复位标准旋转移位、分离移位：必须纠正成角移位：关节运动方向轻微可以,侧方成角必须纠正缩短移位：成人＜1cm,儿童＜2cm对位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂双骨折要求对位对线都好第48页/共66页切开复位手术指征骨折端有软组织嵌入(肌肉、骨膜等)、手法复位失败者关节内骨折手法复位不好者手法复位未达到功能复位标准者并发主要血管、神经损伤多处骨折为了便于护理及治疗第49页/共66页切开复位优缺点优点：复位效果好，固定可靠，早期活动缺点：破坏血运，可能感染，内固定器材如选择不当术中困难或固定不当，需要二次手术

第50页/共66页二、固定

外固定

小夹板

石膏绷带各种支架、支具持续牵引骨外固定器第51页/共66页内固定接骨板螺丝钉髓内钉等

第52页/共66页三、功能锻炼

治疗骨折的重要一环，易被忽视，应循序渐进

早期(血肿机化演进期)：肌肉舒缩活动,关节不动

中期(原始骨痂形成期)：逐渐被动活动关节

后期(骨痂改造塑形期)：加强关节的主动锻炼

第53页/共66页第八节开放性骨折的处理

第54页/共66页开放性骨折的最大危险是感染。按软组织损伤程度分三度第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破第二度：皮肤被割裂或压碎,软组织中度损伤第三度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉严重损伤,常合并神经血管损伤第55页/共66页清创术时限

6-8小时，创口仅受污染,可一期缝合

8-24小时，可清创,缝合与否视情况而定

超过24小时，一般不清创（寒冷、污染轻者例外）

第56页/共66页清创术要点

清理：止血带最好不用。清洗切除创缘、失活组织，保留神经、血管,多切脂肪，污染并挫伤的关节囊切除。骨外膜尽量保留，骨折端凿除0.5-1cm,不轻易摘除骨块，再次清洗、更换敷料

第57页/共66页修复骨折的固定简单的内固定＋外固定三度开放性骨折及6-8小时以上的二度骨折，一般不做内固定血管的修复：应首先修复(吻合或移植)神经的修复：一期或二期修复肌腱的修复：一期或二期修复第58页/共66页创口的闭合直接缝合减张缝合植皮延迟闭合

术后用抗生素,破伤风抗毒素

第59页/共66页第九节开放性关节损伤

处理原则

第60页/共66页根据损伤程度及预后情况分为三度

第一度：皮肤及关节囊锐性小伤口,关节功能可保存

第二度：钝性暴力,软组织及软骨、骨骼中度受损,有异物,关节功能部分受损

第三度：各种组织严重受损,脱位、血管神经受损,关节功能差

第61页/共66页处理

一度：清创闭合,不探查关节,外固定,有感染时进行有关处理

二度：清创,更换手套器械后探查关节，取异物、骨折固定、缝合关节囊、闭合冲洗

三度：清创,敞开创面放油纱,延期缝合或融合

第62页/共66页第十节骨折延迟愈合、

不愈合、畸形愈合

第63页/共66页概念X线片治疗与预后延迟愈合骨折经治疗，超过平均愈合时间，未愈合骨折线明显骨折端无硬化有愈合可能去除原因、延长时日可愈合不愈合骨折经治疗，超过平均愈合时间，未愈合骨折线明显骨折端萎