职业卫生与医学2016-全讲义zywsyx

第四节（一）毒物与职业的概毒物是指在一定条件下，投予较小剂量可造成机体功能或器质性损害的化学物；是指机体物性毒物而引起的称为职业。气，如蒸气。对液态物质，如苯，进行加热、搅拌、喷雾、通气及超声处理时可加速挥发；面积大0.1～10μm。悬浮在空气中直径0.1μm的固体微粒称为烟（尘）。有些作业虽未应用物质，但在一定的条件下亦可接触到毒物，甚至引起。例如，在有机物堆积且通风不良的狭小场所（地窖、矿井下废巷、化粪池等）作业，可发生硫化氢。见于罐、船舱、各种生产容器、锅炉、隧道内等，在其间作业易发生缺氧窒息、和化学。（四）生产性毒物进入的途特点：肺泡壁极薄、扩散面积大、供血丰富。进入呼吸道的毒物，肝脏生物转化过程即通过肺泡某些毒物如芳香族氨基和硝基化合物、有机磷酸酯类、金属有机化合物（四乙基铅）以及等毒物皮肤角质层的能力与毒物的分子量的大小、脂溶性和角质层厚度有关，分子量大于300Da的相对集中于体内并直接发挥毒作用的某些组织（靶）。铅、氟集中于骨骼，CO集中于红细胞。生物转化进入体内的毒物，有的可直接作用于靶部位产生毒效应，并可以排出。但多数毒物而毒性增强或者由原来无毒成为。许多物如芳香胺、苯并[a]芘等，称为代谢活化。肾脏：肾脏是排泄毒物及其代谢物的极有效，也是最重要的排泄途径。肾脏排出的速度，性、极性和离子化程度。尿物或代谢物的浓度常与其在血液中的浓度密切相关，所以测定尿物或其他排出途径：可经唾液腺排出；有的如铅、锰可经乳腺排入；有的还可通过胎盘屏障进入如铅等。头发和指甲虽不是排出和组织，但有的毒物可富集于此，如铅、砷等。现象称为毒物的蓄积。毒物的蓄积作用是引起慢性的物质基础。当毒物的蓄积部位与其靶一致时，则易发生慢性。例机蓄积于脑组织。当毒物的蓄积分散度高的毒物，其化学活性大，如锰的烟尘毒性大于锰的粉尘；挥发性大的毒物吸入的性空气物浓度高、接触的时间长、若防护措施不力，则进入体内的剂量大，发生的可能性就越毒物的联合作用生产环境中常有数种毒物同时存在而作用于。这种联合作用可表现为独立作 生产环境与劳动强度环境温度、湿度可影响毒物的毒作用，在高温环境下，由于毒物的挥发性增感受性接触同一剂量的毒物，不同所出现的反应可迥然不同。引起这种差异的因素很多，如、、生理变动期、健康状况、营养、内分泌功能、免疫状态等。毒物一次或短时间内大量吸收进入后可引起急性，如急性苯等。少量毒物长期吸收进入所引起的称为慢性，如慢性铅、锰等。介于两者之间，在较短期间内有较大剂量毒在一些情况下，脱离接触毒物一定时间后，才呈现出的临床病变，称迟发性，如锰等有些毒物在生产条件下常表现为慢性，如锰；而有的毒物因其毒性大，蓄积作用又不明显，在生产中因事故常引起急性，如光气。同一毒物，不同类型对的损害可累及不同的靶，以苯为例，急性苯主要影响中枢神经系统；而慢性苯则主要引起造血系统损害。常见毒物有金属、类金属及其化合物、窒息性气体、和等。如铅、正己烷、有机磷等可化学性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；有的可过敏性哮喘；一些毒物如砷、氯甲醚类、铬等亚硝酸盐等可导致高铁血红蛋白血症；苯和甲苯可造成骨髓造血功能损伤等；一氧化碳与血红蛋白消化系统：常见的有可引起口腔炎、急性胃肠炎、急性或慢性性肝病，铅可引起腹绞泌尿系统：肾脏成为许多毒物的靶。如镉。职业性泌尿系统损害大致可分为4种临床类型：急性性肾病、慢性性肾病、泌尿系统肿瘤及其他性泌尿系统疾病。低、传导阻滞；某些氟烷烃（如氟利昂）可使心肌应激性增强，诱发心律紊乱，促发室性心动过速或生殖系统：有些毒物具有“生殖毒性和发育毒性”。铅、镉、等重金属可损害的过程，导致数量减少，畸形率增加、活动能力减弱；使女性先兆症状发生率增高、周期和经期异常、痛经及血量改变。孕期接触高浓度铅、、二硫化碳、苯系化合物、环氧乙烷的女工，自然流职业诊断是遵从法定职业病的诊断原则，诊断应有充分的资料，包括职业史、现场职业卫生调职业卫生条件：深入作业现场弄清患者所在岗位的生产工艺过程、可能接触的职业性有害症状与体征：根据临床表现判断符合哪类毒物，出现症状与所接触毒物的毒作用是否相检：反映物接触指标要测定生物料（如、尿、发等）物或代谢毒作用的指标δγ-酮戊酸指标的变（δ-LA）；机磷者检测液胆碱酶活性以及反毒物所致病损（2），职业治疗的分类职业的治疗分为病因治疗、对症治疗及支持治疗三类病因治疗的目的是毒物继续进入体内，促使毒物排泄以及拮抗或解除其毒作用；对症治疗则是为了缓解毒物引起的主要症状，以促进功能的恢复；而支持治疗则是提高患者抗病能力，促使其早日恢（2）毒物继续吸收吸氧、洗胃、导泻等解毒和排毒金属络合剂、高铁血红蛋白还原剂、化物解毒剂、有机磷解毒剂对症治疗保护体内重要的功能对于慢性患者应脱离毒物接触，及早使用有关的特效解毒剂，应针对慢性的常见症状（如类根除毒物从生产工艺流程中消除物质，如用无毒或低毒物质代替物质安全卫生管理管理职业卫生服务定期监测作业场所空气物浓度。对接触物质的职工实施就业前体检和定期了解金属和类金属的理化特性、接触机会、毒性和毒理作用、可能引起的及金属表现有利于每种金属因其毒性和靶不同而出现不同的临床表现。急性金属多由吸入高浓度金属烟雾或金95%的磷酸氢铅离开组织成为稳定而不溶的磷酸铅，沉积出现卟啉代谢紊乱是铅重要和较早的变化之一慢性铅的临床表现早期有乏力、口内金属味、肌肉关节酸痛等。其后出现腹隐痛、类神经早期表现为头昏、头痛、全身无力、力减退、睡眠、多梦等。感觉型的表现为肢端麻木和四肢远端呈手套、袜套样感觉；运动型表现为握力减退，进一步发展为伸肌无力和麻痹，甚至出现“腕下垂”或“足下垂”。严重铅病例可出现性脑病，但在职业性中已极为少见。ATP腹绞痛，多为脐周围突发性剧烈绞痛，每次持续数分钟，甚至数小时。发作者多伴有、面色苍白、烦躁、多汗、蜷曲，一般泌尿系统：铅可影响肾小管上皮线粒体功能，抑制ATP酶活性，引起肾小管功能甚至损此外，铅可使数目减少、活动力减弱和畸形率增加；还可导致女性失调、、早产、慢性铅的诊断与处理原慢性铅的诊断分期：我国已颁布职业性慢性铅诊断及分级标准（GBZ37-2002）。根据临床表现分为观察对象、轻度、中度和重度。观察对象：指有密切的铅接触史，尚无铅的临床表现或中度铅：在轻度铅的基础上具有下列一项表现者，可诊断为中度铅：①腹绞痛；②贫血；③性周围神经病。重度铅：具有下列一项表现者，可诊断为重度铅：①铅麻痹；②铅脑对症及支持治疗：腹绞痛发作时，可静脉注射葡萄糖酸钙或皮射阿托品。适当休息、合理营（二作阴极电解食盐，生产氯气和烧碱；塑料、工业用作催化剂；生产用雷作起爆剂；口腔科用银剂补牙等。在生产条件下，金属主要以蒸气形式经呼吸道进入。蒸气具有高度弥散性和脂溶性，因此，易于透过肺泡壁吸收，占吸入量的75%～85%。在体内的分布以肾脏为最高，其次是肝和脑。并在脑中长期蓄积。也易通过胎盘进入体内，影响发育。1.的临床表现在职业活动中接触及其化合物而引起的以中枢神经系统、口腔病变为主，并急性：口腔炎十分突出，可见流涎，牙齿肿痛、、松动；呼吸系统早期表现为咳嗽、胸痛；肾脏的损害表现为早期多尿、逐渐出现蛋白尿、少尿、尿增高，或出现管型甚至急性肾衰慢性其典型临床表现为易兴奋症、震颤和口腔炎2.的诊轻度：短期大量接触蒸气的职业史，尿增高，出现发热、头晕、头痛、震颤等全身症重度：在中度基础上，具有下列一项者：①急性肾衰竭；②急性中度或重度性脑轻度：长期密切接触后具有以下任何3项者：①类神经征；②口腔-牙龈炎；③手指震颤，可伴有舌、眼睑震颤；④近端肾小管功能；⑤尿增高。中度：轻度基础上，有下列一项：①性格情绪改变；②上肢粗大震颤；③明显肾脏损重度：慢性性脑病急性治疗原则：迅速脱离现场，脱去污染衣服，静卧，保暖；驱治疗，用二巯基丙磺酸钠驱治疗应尽早尽快。急性时，可用二巯基丙磺酸钠125～250mg，肌内注射，每4～6小时1次，2天后125mg，每日1次，疗程视病情而定；慢性时，亦可用二巯基丙磺酸钠125～250mg，肌内注射，每日1次，连续3天，停4天为1疗程。一般用药3～4个疗程，疗程中需进行尿监测。当中毒肾损害时，尿量在≤400ml/d接触及其他有害物质的作业；如需劳动能力鉴定，按GB/T16180处理。眼和呼吸道及肺泡上皮具有直接刺激作用的气态化种类按GBZ73-2009（无机酸，如盐酸；有机酸，如醋酸），氮的氧化物（二氧理化特性刺激性气体主要有酸、碱和氧化剂。酸可从组织中吸出水分，凝固其蛋白质，使细胞坏状。吸入较高浓度的刺激性气体可引起性咽喉炎、气管炎、支气管炎和。吸入高浓度的刺激性气体可引起喉头痉挛或水肿，严重者可窒息。急性氯气后可遗留慢性喘息性支气管炎。有的刺激性气体还具有致敏作用，如氯、甲苯二异酸化学性肺水肿：指吸入高浓度刺激性气体后所引起的以肺间质及肺泡腔液体过多为特征的眼及抗生素眼或膏滴眼；皮肤酸灼伤时用2%～3%碳酸氢钠溶液湿敷，碱灼伤时用3%硼酸水湿期的长短取决于毒物的溶解度、浓度和敏感性，多数为1～24小时，最长可达36小时，甚至72小肺水肿期：症状突然加重，出现咳嗽、呼吸，咳出大量粉红色痰。患者明显发绀，两患者还可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），它是由于刺激性气体、、休克、烧伤、等ARDS床可分为4个阶：①疾病症。潜伏期，多数患病后24～48时，现吸急促发。③呼、吸频数快是最、客观的表发绀是重的体之一。现呼吸窘迫，肺部泡音，X线胸片散在浸阴影；呼窘迫加重出现神。防治肺水肿：积极防治肺水肿是刺激性气体抢救的关键 预防措施毒作用：易溶于水，低浓度时仅眼和上呼吸道，有烧灼和刺激作用。在高浓度或接触时间过长急性急性常见于突发事故阳性体征或偶有散在性干，胸部X线无异常表现。轻度：表现为急性气管-支气管炎或支气管周围炎症。呛咳逐渐加重、可有少量痰、胸闷，两肺有散在性干、或哮鸣音。中度：表现为支气管、间质性肺水肿或局限性肺泡性水肿或哮喘样发作。咳嗽加剧、气急、胸闷明显、胸骨后疼痛，有时咯粉红色痰或痰中带血，伴有神经系统症状和胃肠道反应。重度：弥漫性肺泡性肺水肿或性肺水肿；严重者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；并发症主要有肺部、心肌损伤、上消化道以及气胸、纵隔气肿等。接触机会：制造硝酸或用硝酸浸洗金属及硝化有机物、制造硝基、硝化纤维、等硝基化合物、苯胺的重氮化过程、电焊、气焊、亚弧焊、气割及电弧发光以及在通风不良处进行焊接作业时，可有白色或粉红色痰。由轻度至重度：胸闷、咳嗽、咳痰、发绀等症状加剧，胸部由散在干加重两肺可闻及干、湿性，X线表现肺纹理增强或肺纹理边缘模糊发展至斑片状阴影或大小不等的云絮状阴影，面积干或细等,迟发性阻塞性毛细支气管炎。化学性窒息性气体如一氧化碳、化物不同的化学性窒息性气体有不同的机制，应针对机制和条件，进行有效解毒治疗CO的机制CO经呼吸道进入体内，可迅速与血液中的血红蛋白（Hb）结合，形成碳氧血红蛋白（HbCO）COHbHb300HbCO，而使血液携氧能力降HbCO（HbO2）的3600HbCO很长时间，并能HbO2释放氧，更加重了机体缺氧。急性：急性CO严重度与CO吸入浓度和时间密切相关，临常以即时测定的HbCO浓度来判断C0的程度。轻度：主要表现以脑缺氧为主的症状，如剧烈的头痛、头昏、四肢无力、、，或出现轻度至中度意识。血液HbCO浓度可高于10%。中度：出现浅至中度，经抢救恢复后无明显并发症。血液HbCO浓度可高于30%重度：出现深或去大脑皮层状态。可并发脑水肿、休克或严重的心肌损害、肺水肿、呼吸衰竭、上消化道、脑局灶损害如视锥细胞系或视锥细胞外系损害。血液HbCO浓度可高于50%。急性CO迟发脑部分急性CO患者，在意识恢复后，经2～60天的“假愈期”，可出现精神异常（如表情淡慢性影响：长期接触低浓度CO是否可引起慢性尚无定论，但有学者认为可出现神经系统症预防：设立CO器；防止管道漏气；生产场所加强通风；加强防护，普及自救、互救知识；进入区工作时，应戴防毒面具。Fe2＋，阻断生物氧化过程中的电子传递，使组织细胞不能摄取和利用氧，引起细胞内窒息。动静脉血氧差由正常的4%～50%降至1%～1.5%时，这是化物时皮肤、黏膜呈樱桃红色的原因。度，150mg/m3接触30分钟后，吸入300mg/m3可发生“电击型”。轻度：出现眼及上呼吸道刺激症状，口唇及咽部麻木，继而可有、、震颤等；中度：可出现“叹息样”呼吸，皮肤黏膜常呈鲜红颜色，其他症状加重；重度：出现意识丧失，强制性和阵发性，甚至角弓反张，血压下降，尿、便失禁。常伴发脑呼吸期：表现为极度呼吸和节律失调，其频率随深度而变化。血压升高，脉搏加麻痹期：全身肌肉松弛，反射，呼吸停止，但心跳减慢常可维持一段时间，随跳停止而。机制 HSHSFe3＋ H2SH2S刺激性和细胞窒息、中枢神经抑制等全身毒性作用。轻度主要表现为眼及上呼吸道刺激症状。中度可出现化学性或肺水肿，血压下降重度可发生肌肉痉挛或强直，大小便失禁，深等。吸入高浓度的H2S可致患者发生“闪电式H2S，可致眼及呼吸道慢性炎症、嗅觉减退，甚至角膜糜烂或点状角膜炎等。理化特性具有挥发性、可溶性、易燃性和脂溶性毒作用特点挥发性经呼吸道吸入后经肺泡-毛细血管膜吸收，多具脂溶性，摄入后分布于神经系统、肝脏、骨骼和肌肉组织等；大多数可通过胎盘，亦可经排出，从而影响皮肤：对皮肤具有脱脂、刺激，少数具有致敏作用。由所致的职业性皮炎，约占总例20%。中枢神经系统：易挥发的可引起中枢神经系统的抑制或麻醉，溶剂的脂溶性和化学结构与麻醉力相关。急性时出现的中枢神经系统抑制症状与乙醇类似。表现为：手套、袜子样分布的肢端末梢神经炎，感觉异常及衰弱感；有时疼痛和肌肉，而远端反射则损害；苯和一些氯代烃类可致再生性贫血；大多数可通过胎盘脂质屏障，还可进入，从毒作用表现苯主要以蒸气形式通过呼吸道进入，皮肤可吸收少量。进入体内的苯主要分布在酚类为原浆毒，可直接抑制造血细胞的核，对骨髓中核最活跃的幼稚细胞具有明显毒作用。一些酚类化合物还可影响白细胞中DNA的合成，导致畸变。现、、神志恍，呈醉酒状。重者可出现、谵妄、、脉细、呼吸浅表、血压下降等，可因呼吸和循环衰竭。造血功能：造血功能异常是慢性苯的主要特征，主要表现为中性粒细胞减少，而淋巴细胞相对增多。同时或稍晚血小板也减少，患者出现倾向。晚期全血细胞均减少，发生再生性贫血。少苯的诊断依据《职业性苯诊断标准》（GBZ68—2013）进行诊断慢性苯：依据职业性苯诊断标准（GBZ68—2013）进行诊断慢性轻度：有较长时间密切接触苯的职业史，可伴有头晕、头痛、乏力、失眠、力减109/L2×109/L；②80×109/L。②再 苯防治原治疗：对于急性苯者应迅速将患者移至新鲜空气处，脱去被苯污染的衣服，用肥皂水结合和排出。而慢性苯者的治疗重点为设法恢复已受损的造血功能，调节中枢神经系统功能。再生障一经诊断为慢性苯，应立即调离接触苯及其他物质的作业。轻度苯可从事轻体力工作，中度苯根据病情，适当安排休息，重度苯应安排全休。预防：由于苯是确定的人类物，严格管理，以做到原始级预防。只允许大型企业制造苯和还应加强生产工艺和通风排毒以及卫生等具体预防措施，如在油漆及制鞋工业中，以汽油、二乙醇缩、环己烷、甲苯、二甲苯等作为稀薄剂或粘胶剂；以乙醇等作为或萃取剂等。麻醉作用；对皮肤黏膜的刺激作用较苯强，皮肤接触可引起皮急性：出现中枢神经系统功能和皮肤黏膜刺激症状。轻者表现头痛、头晕、步态蹒跚、兴奋，轻度呼吸道和眼结膜的刺激症状。严重者出现、、意识模糊、躁动、，以至，呼诊断根据甲苯国家诊断标准（GBZ16-2002），结合职业接触史，和以神经系统损害为主的临轻度：头晕、头痛、乏力等症状加重，并有、、胸闷、呛咳等，且具有下列情况重度：在轻度基础上，还有下列情况之一者：①；②重度性肝病；③重度中毒性肾病；④重度性心脏病。治疗：对急性者迅速将者移至空气新鲜处，急救同内科处理原则。慢性者则主要醉 、、胃肠道及呼吸道刺激症状，也可出现中枢神经抑制及能，如下降等、重者出现阳痿。④接触正己烷可使免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平受到抑诊断根据长期接触正己烷的职业史，出现以多发性周围神经损害为主的临床表现，结合检国家诊断标准为（GBZ84-2002）轻度：上述症状加重，并具有以下一项者：①肢体远端出现对称性分布的痛觉、触觉或音叉振动觉，同时伴有跟腱反射减弱；②神经-肌电图显示有肯定的神经源性损害。中度：在轻度的基础上，具有以下一项者：①跟腱反射；②下肢肌力4度；③神重度：在中度的基础上，具有以下一项者：①下肢肌力3度或以下；②四肢远端肌肉轻度者痊愈后可原工作岗位，中度及重度患者治愈后不宜再从事接触正己烷以及其他可引起如苯胺形成高铁血红蛋白较快；对神经系统作用明显；甲苯对肝和眼晶体损害明显；邻肝脏损害有的苯的氨基和硝基化合物本身或其代谢产物，可直接作用于肝细胞，引起性肝神经系统损害本类化合物脂溶性强，可通过血脑屏障，损害富含脂质的神经系统。重度患者 晶状体损害本类化合物中的甲苯、二硝基酚等可引起白内障作用某些苯的氨基化合物具有作用，如4-氨基联苯、联苯氨和β-萘胺等能引起职业性膀 急性：接触高浓度甲苯粉尘或蒸气，可引起急性。轻度时，患者可有头晕、头痛、、、食欲缺乏、上腹部及右季肋部痛，口唇呈蓝紫色，发绀可扩展到鼻尖、耳壳、指禁，瞳孔散大，对光反应，角膜及腱反射。严重者可因呼吸麻痹。慢性1）性肝损伤与传染性肝炎相似血液改变：可引起血红蛋白、中性粒细胞及血小板减少，可引起贫血，出现赫恩滋小体。严重者可发生再生性贫血。15%时，可出现明显发绀；达30%时，出现头晕、头痛、乏力、、手指麻木等症状；至50%时，出现心悸、胸闷、呼吸、精神恍、等。严重者可发生、休克、溶血性、性肝炎、急慢性苯胺患者呈现类神经征的症状表现，往往伴有轻度发绀、贫血和肝脾大、红细胞可出诊断与分期（GBZ30—中度：皮肤、黏膜明显发绀，高铁血红蛋白在30%～50%，或有轻度溶血性贫血，赫恩滋小体可高于20%；或有化学性 重度：重度发绀，出现意识，高铁血红蛋白高于50%，或严重溶血性贫血，赫恩滋小体50%。现麻醉作用，轻度有眩晕、头痛、乏力、、胸闷、嗜睡、步态蹒跚等。重度时可发生短时意识不清、甚至。液体，不溶于水，溶于、甲苯、煤油等。急性：吸入高浓度TDI后，可有眼、鼻和咽喉部刺激症状，如咽喉干燥、疼痛、剧咳、气急、胸闷、胸骨后不适或疼痛、呼吸等，往往伴有、、腹痛等胃肠症状。严重者可发生TDI1TDITDITDITDI物遇高温时的热解物具性。如-氯甲烷“裂解气”①轻度为吸入毒物后72小时内出现咽痛、咳嗽、胸闷、乏力等症状。有咽充血（+）、体温升高、呼吸音粗植、散在干或温等体征。②中度者，症状加重，出现胸部紧束感、胸闷、胸痛、有心悸、活动后轻度发绀、两肺有较多干、温和呼吸音减低。③重度：症状进一步加重，出现肺水肿症状。两肺呼吸音减低或有弥漫性。按化学结构分类，分为无机化学和有机化学。有机化学可分为有机氯类、有机磷类、拟混配对的健康危害更大，在发生时对识别原因提出了更高的要求。有时，因只觉察有机磷的机制毒作用机制主要是抑制胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造神经损伤多始于下肢远端部分，起初只有轻微的感觉、无力和共济失调，后逐步加剧并波及上毒蕈碱样症状：早期即