胆囊癌外科诊治进展

胆囊癌外科诊治进展中山大学附属一院肝胆外科黎东明2020/11/31胆囊癌的发展史

1777年Stoll最早3例尸解胆囊癌1887年Bardenheuer

首例胆囊切除治疗胆囊癌

（术后死亡）随后Hocheneg

获得手术成功1932年Finsterere

1例报告胆囊+肝组织切除存活5年1954年Glenun/Hayes提出根治切除术（胆囊+肝楔形切除+局部淋巴结清扫）2020/11/32胆囊癌外科治疗现状

悲观：高度恶性,大部分确诊时已为晚期71.5%~90%确诊1年内死亡中位生存期3个月切除率低，根治切除率仅为16%~22%5年生存率5%~12%（国内<5%）

1777年Stoll后，预后无明显改善2020/11/33

现状（令人鼓舞）：诊断水平提高，手术更臻规范（提倡Ro根治性切除）提高疗效的关键近10年来对晚期胆囊癌开展扩大根治术，疗效有改善，个别报告5年生存率达65%放疗、化疗可缓解病症胆囊癌外科治疗现状2020/11/34流行病学特点胆囊癌发病率为2.2~2.4人/10万占恶性肿瘤的发病率约1%左右发病年龄50~70岁（平均57岁）男:女=1:2~3我国居消化道肿瘤第六位意外胆囊癌：开腹1~4%（我院1.8%）

LC1%2020/11/35国外：种族及地理位置分布差异美洲印第安人、以色列、东欧北欧人高发美国白人比黑人患病率高50%

智利：最高发的国家肿瘤死亡第3位发病的分布情况2020/11/36发病的分布情况

国内：地区分布差异1989年全国统计：胆囊癌24.8%胆管癌75.2%1997年西北部统计：胆囊癌72.4%胆管癌27.6%中华医学会胆道外科组.中华外科杂志，1990：（9）516

2020/11/37地区作者例数时间占胆道疾病的%湖北邹声泉2011986~19961.0%陕北石景森6011956~19954.9%黑龙江杨维良2131982~19962.0%上海黄洪勋1761983~19951.1%河南白振杰1911973~19963.0%江苏陈怀仁1451986~19960.96%云南张炳彦1551982~19951.5%四川严律南1211980~1995广东陈国泰1541956~1996其他1918石景森.中华肝胆外科杂志，2001；7：116

发病的分布情况2020/11/38胆囊癌的病因学胆囊结石、胆囊炎胆囊腺瘤腺肌增生症胰胆管汇合异常（APBDJ）Mirizzi

综合症（27.8%)其他：溃疡性结肠炎、橡胶业工人2020/11/39胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎关系1、一般认为：

胆囊结石病人中1~3%合并胆囊癌

胆囊癌合并结石率：

国外：54.3%~96.6%国内：20%~83%我院：45.7%2020/11/310发病机理（1）胆囊粘膜上皮化生（癌前病变）

单纯增生不典型增生原位癌浸润癌2020/11/311（2）产生致癌物质

梭状芽胞杆菌

（核脱氢反应）

胆酸——↓——去氧胆酸和石胆酸（致癌作用）（多芳香烃化合物）发病机理2020/11/312Diehl研究：

发病率与结石大小有关

（1983年）

结石>3cm比<1cm高10倍李国胜研究：

结石>2cm比<1cm高5倍

（1995年）Lowenfel研究：结石患者高29.9倍（1989年）Moerman研究：与结石大小无关

（1993年）胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎关系2020/11/313胆囊癌变的高危因素

胆囊结石高危病人>50岁（尤其女性）病史>5年，腹痛特点有改变φ>2cm或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚2020/11/314胆囊腺瘤2、胆囊腺瘤：公认为癌前病变恶变率约：10%高危：①单发、②基底宽③50岁以上④>1~1.2cm⑤并结石、局部厚2020/11/3153、腺肌增生：癌前病变

恶变率：6~36%Octani报道：3197个胆囊标本中

6.4%279例腺肌增生188节段性增生、12例癌变

OctaniT,etal.Cancer.199269:2647胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生2020/11/316胰胆管汇合异常（APBDJ）APBDJ类型：P-B型

B-P型复杂型文献ERCP检查中：

APBDJ发现率为1.5%~2.6%2020/11/317胰胆管汇合异常（APBDJ）Chijiwa统计：75%合并胆总管囊肿无胆总管囊肿67%为胆囊癌AokiH.统计：569例中胆囊癌93例（16%）胆总管囊肿84%、胆管癌约5.4%西安医科大学：28例中胆囊癌4例（14%）2020/11/318Mirizzi综合症Redaelli报告：（1997）

18例Mirizzi综合症癌变5例（27.8%)

同期胆囊切除病人癌变率为2.04%

Redaelli,etal.surgery1997;121(1)2020/11/319病理学病理大体分型：■肿块型15%■浸润型75%~80%■胶质型5%~8%■混合型少见2020/11/320病理学组织学分型：▲腺癌85%（我院82.5%)（硬化型乳头状管状粘液性）▲未分化癌▲鳞癌、腺鳞癌2020/11/321胆囊癌分化程度分级国际抗癌协会（UICC)分级标准：G1：高度分化G2：中度分化G3：低分化G4：未分化2020/11/322胆囊癌转移途径直接转移：肝脏胆总管门脉结肠胃十二指肠淋巴结转移：国内外文献35%~75%

（我院55%）血行转移：肝肺全身各处腹腔种植转移：

2020/11/323胆囊癌转移途径淋巴结转移：第一站（N1）：胆囊管及胆总管周围第二站（N2）：胰十二指肠后上后方肝总动脉旁及门静脉后方第三站（N3）：腹主A、肠系膜上A、下腔V2020/11/324临床分期Nevin分期：（1976年提出国内多采用）Ⅰ期：癌组织仅位于粘膜内（原位癌）Ⅱ期：侵犯粘膜及肌层Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层而无LN转移Ⅳ期：侵犯全层并胆囊管胆总管周围LN转移Ⅴ期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移2020/11/325胆囊癌TNM分期

1995年UICC提出的TNM分期：TNM分期原发肿瘤T区域淋巴结N远处转移M

OTisNoMo

ⅠT1NoMo

ⅡT2NoMo

ⅢT1~2N1MoT3N0~1MoⅣa

T4N0~1Mo

Ⅳb

T1~4N2MoT1~4N0~2M1

2020/11/326临床表现

我院127例胆囊癌统计:右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦、腹水恶液质、上消化道出血

黎东明，中华肝胆外科杂志;1999:10（3）2020/11/327胆囊癌诊断术前确诊率低，约为15%~60%（<30%）B超：85%~90%（我院54.6%）ECU：可提高早期病变的诊断率（90%）超声造影：大大提高诊断的准确性帮助发现肝内转移病灶

FujitaN，etal.GastrointestEndosc1999;50:6592020/11/328B超检查诊断胆囊癌有下列情况应高度可疑胆囊癌：（1）息肉>1cm，基底宽、渐增大（2）囊壁不规则增厚>0.5cm或有钙化（3）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍（4）轮廓模糊不清或边界不规则（5）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠（6）瓷性胆囊。2020/11/329胆囊癌B超图2020/11/330胆囊癌彩色B超图2020/11/331CT：50%（我院56.7%）动态增强扫描可达91%胆囊床浸润<2cm，65%>2cm,100%淋巴结转移:36%~47%胆囊癌诊断2020/11/332胆囊癌CT图2020/11/333胆囊癌CT图2020/11/334胆囊癌CT图2020/11/335胆囊癌诊断术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：ERCP、PTC：有并发症MRCP：无创伤性、不用造影剂2020/11/336协诊检查：细胞学检查：胆汁细胞学检查肿瘤标记物：尚无特异性的标志物CEA：54%CA19-9：81%特异性不高术后随访指标胆囊癌诊断2020/11/337PTC图像2020/11/338MRCP图像2020/11/339MRCP图像2020/11/340正电子发射体层扫描（PET）

18F标记去氧葡萄糖（FDG）胆囊癌局灶摄取FDG鉴别胆囊癌与良性息肉KohT,etal.ClinPositronImaging2000;3:213胆囊癌诊断2020/11/341手术治疗姑息引流放射治疗化疗胆囊癌治疗2020/11/342手术治疗包括：根治性切除（R0）扩大根治性切除（R0）姑息性切除（R1、R2）姑息性内、外引流术胆囊癌治疗2020/11/343手术切除的总体变化1960~19781979~1991手术切除率27%

76%

手术死亡率12%

0OuchiK,etal.Surgery1993;324胆囊癌治疗2020/11/344手术切除的总体变化国内：1955~19791980~1994治愈性切除率29%62%王秋生.中国实用外科杂志1995；15：24胆囊癌治疗2020/11/345根据肿瘤分期（Nevin)决定：

Ⅰ期：胆囊切除或加胆囊床组织切除Ⅱ、Ⅲ期：标准根治切除Ro、

“脉络化”Ⅳ、Ⅴ期：扩大根治切除

PD、半肝或中肝、右三叶切除胆囊癌治疗2020/11/346标准根治性切除术：

胆囊及胆囊床2~3cm肝组织切除肝十二指肠韧带脉络化清扫清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及胰十二指肠上后淋巴结D2。胆囊癌治疗2020/11/347扩大根治切除标准根治术加：肝叶切除

中肝、半肝、右三叶

联合PD肝外胆管切除

PV切除建合并其他器官切除胆囊癌治疗2020/11/348扩大根治术的适应症术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移术中腹腔无种植性转移术中B超肿块与PV有间隙严律南.中国普外基础与临床杂志2002；5（9）胆囊癌治疗2020/11/349肝切除范围的选择仅仅累及胆囊床：肝楔形切除（2~3cm）侵犯肝脏<2cm：中肝切除侵犯肝脏>2cm：右半肝>2cm+右肝转移：右三叶胆囊癌治疗2020/11/350肝切除联合胰十二指肠切除（HPD）肿瘤侵犯附近器官：胆总管的中下段肝、胰十二指肠胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除腹腔和肝内无广泛播散或转移；年龄<65岁，一般情况良好胆囊癌治疗2020/11/351扩大肝切除手术效果Nakamura报道7例肝右叶切除、右三叶肝切除5年生存率可达40%NakamuraS,etal.Hepatogastroenterology,1999;46:2138胆囊癌治疗2020/11/352胆囊癌治疗HPD的效果11例行PHD的胆囊癌，中位生存期为15个月最长1例达39个月，术后并发症发生率高达82%NakamuraS,etal.Hepatogastroenterology,1999;46:21382020/11/353HPD的效果Shiral报道17例5年生存率29%10治愈性切除达50%ShiralY,etal.Cancer1997;80:1908胆囊癌治疗2020/11/354扩大根治术的效果（日本学者观点）肝切除、PD/HPD+D3

是晚期胆囊癌理想的术式5年生存率术后并发症胆囊癌治疗2020/11/355欧洲学者认为：胆囊癌高度恶性的生物学特性决定预后差扩大根治性切除以极高并发症为代价过去10年胆囊癌预后无改善

CubertafondP,etal.AnnSurg1994;219:275胆囊癌治疗2020/11/356国内：34例中晚期胆囊癌肝段切除7例、半肝切除1例、HPD16例10例存活超过12个月2例超过30个月

彭淑牖.中华肝胆外科杂志2001；7：67胆囊癌治疗2020/11/357我们认为：局部进展期胆囊癌，严格选择病例围手术期充分处理下行扩大根治手术可使部分病人受益需一个大宗的RCT研究胆囊癌治疗2020/11/358胆囊癌病理分期与愈后我院近30年127例胆囊癌总3年生存率：8.7%

Ⅰ期：100%

Ⅱ期：100%

Ⅲ期：62.5%

Ⅳ期：33.3%

Ⅴ期：3.2%

根治性切除率18.9%（3年生存率为27.2%）

2020/11/359胆道内引流术：

胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻胆囊癌姑息手术治疗2020/11/360总5年生存率约5%~12%（<5%）我院3年生存率为8.7%

根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:

（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106）胆囊癌的愈后2020/11/361胆囊癌高危因素对高危病人应及早手术治疗：年龄>