内科肺结核讲课用新

滨州市人民医院呼吸与危重症医学科李凯述肺结核

(pulmonarytuberculosis)讲授主要内容

一、概述及流行病学二、结核病的发生与发展三、病理四、临床表现

五、诊断六、鉴别诊断七、治疗概述

结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情呈上升趋势。流行病学(epidemiology)WHO估算2010年全球约有850~920万新增病例WHO估算2010年因结核病死亡人数约120-150万由于AIDS/HIV流行,MDR-TB菌及患病人数迅速增多。全球MDR-TB病例约44万。WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”

1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”

流行病学全球疫情：全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染.

结核病的流行状况与经济水平大致相关.结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家

我国疫情:

根据2010第5次全国结核病流行病学抽样调查我国结核病的疫情特点为:

高发病率：每年发病100万，发病率78/10万高肺TB患病率：459/10万高耐药率：每年新发MDR-TB10万人高死亡率：5.4万/年，4.1/10万地区患病差异大西部地区肺结核发病率明显高于明显高于全国平均水平流行病学

结核分枝杆菌牛分枝杆菌非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌病因-结核分支杆菌复合群1882年德国微生物学家罗伯特·科赫研究发现,为细长、稍弯的杆菌.长2-7um宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.结核菌特点:

多形性生长缓慢抗酸染色阳性抵抗力强菌体结构复杂病因-结核分枝杆菌

病因-结核杆菌

涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色是鉴别分枝杆菌与其他细菌的方法之一.Tuberclebacillus病因-结核杆菌抵抗力强:对干燥、冷、酸碱等抵抗力强，,但对热的耐受性很弱

烈日曝晒2~7h

紫外线30min

煮沸5min痰吐于纸上烧掉是最简便的灭菌方法结核病的传播传染源:排菌病人传播途径:

呼吸道传播消化道等其他传播途径易感人群：免疫力低下者影响传播的因素：排菌量多少、空间含结核分枝杆菌密度和通风情况、接触的密切程度和时间长短、个体免疫力情况。人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低取决于二、结核病发生、发展

1.原发感染—当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病.

结核分枝杆菌首次入侵，通过细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的TB菌停止繁殖原发病灶炎症吸收或留下钙化灶、淋巴结逐渐缩小纤维化或钙化、播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭部分TB菌未被消灭处于休眠期二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应

结核病免疫

主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。结核病免疫

致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞、单核细胞聚集→结核结节→病变局限化变态反应

结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――TB中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎

机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂。Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象三、结核病的病理改变

取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变渗出增生1．渗出性病变

病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎

2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌2.液化与空洞形成通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部3.播散消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变四、临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热

（二）体征取决于病变性质和范围病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)

临床表现

体征望触叩听浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核所致毁损肺

五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

（1）影像学

特点：“新老”并存，无特异性

方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT

（2）结核菌的检查确诊依据

方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链

（3）纤维支气管镜检查

(4)r-干扰素释放试验（一）诊断方法诊断方法-X线特点

病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影

干酪病灶密度较高、浓密不一

诊断方法-X线特点空洞病灶出现透光区

诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚

诊断方法-X线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。

诊断方法-X线特点反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，2-8周药物敏感性测定：

PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查诊断方法-结核菌素试验

旧结素(oldtuberculin,OT)：结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白。

旧结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h

结果判断：硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性PPD皮试图片PDD强阳性（起水泡）PDD强阳性（起水泡）PDD疑似强阳性（起水泡）PDD疑似强阳性（起水泡）结核菌素试验临床意义：5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－),可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：

下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②营养不良③HIV感染④麻疹、水痘⑤癌症⑥严重的细菌感染包括重症结核病肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查

有无活动性分类（是否排菌、耐药）治疗

临床分型及诊断要点（1）原发型肺结核（2）血行播散型肺结核（3）继发性肺结核（4）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核结核病分型和诊断要点(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、胸内淋巴结结核；

哑铃征(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）亚急性或慢性血行播散性肺结核

新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变亚急性血源播散性肺结核（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎，纤维空洞性肺结核等渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚（1）浸润性肺结核增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布（2）干酪性肺炎（3）结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化（4）慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎IV型肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型结核病记录方法：（一)结核病分类（二）病变部位及范围

（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（－）

（四）化疗史

1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者

2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术

继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支气管扩张，

（五）慢性阻塞性肺疾病

（六）纵隔和肺门疾病

（七）其他疾病六、鉴别诊断

右上肺肺炎肺癌肺结核肺癌右上肺肺脓肿支气管扩张（一）化学治疗疗(原则、药物、方案)

1、化学治疗原则早期、规律、全程、适量、

联合、

2、化疗药物的主要作用：杀菌、防止耐药菌、灭菌

七、治疗A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图

一线药物，二线药物

a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成