妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读

妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读第一页，共一百页，2022年，8月28日本讲座依据美国内分泌学会妊娠期及产后甲状腺功能异常的管理指南第二页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺功能生理变化

第三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠对甲状腺功能的影响妊娠期胎盘分娩HCG对TSH受体有生物活性作用，FT4、FT3升高；妊娠期TBG升高；从妊娠6~10周开始增加，20~24周达到平台，高甲状腺素血症；妊娠期处于相对缺碘状态第四页，共一百页，2022年，8月28日TBG对妊娠期TH水平的影响

TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周

TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

第五页，共一百页，2022年，8月28日HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979第六页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺疾病对妊娠的影响流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压疾病、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；第七页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺疾病对子代影响神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等宫内生长受限、低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；第八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺疾病的发生率据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症和甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性的ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病第九页，共一百页，2022年，8月28日我国育龄妇女普查临床甲减、亚临床甲减

和TPOAb阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》N=4438第十页，共一百页，2022年，8月28日我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减

和TPOAb阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》第十一页，共一百页，2022年，8月28日

高危人群筛查？普通人群筛查？第十二页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史1型糖尿病甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺抗体阳性的妇女有甲减的症状或临床表现不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（BMI>40kg/m2

）其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等服用胺碘酮服用锂治疗碘放射造影剂暴露的妇女30岁以上妇女第十三页，共一百页，2022年，8月28日国外研究：

应用高危人群筛查策略30%甲减妇女漏诊30%70%BijayVaidya,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92:203–207.纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究,413例高危人群应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊第十四页，共一百页，2022年，8月28日国内研究：应用高危人群筛查策略

超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊81.6%18.4%80.4%19.6%纳入2899例孕妇的多中心研究WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊应用高危人群筛查策略，80.4%甲亢妇女漏诊第十五页，共一百页，2022年，8月28日怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响3治疗手段（L-T4）经济、有效、安全4第十六页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐

怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：B第十七页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查推荐11-1筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊推荐级别：A推荐11-2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查推荐级别：B第十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺功能正常值判读建立正常值的原则ATA建议FT4TT4，TBG影响地区正常值建立第十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期参考值指标的入选人群建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标准排除服用药物者(雌激素类除外)妊娠妇女样本量至少120例排除有甲状腺疾病个人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法)排除可见或者可以触及的甲状腺肿如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？第二十页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐:

建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：A第二十一页，共一百页，2022年，8月28日建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法2.5th：第2.5个百分位点 97.5th：第97.5个百分位点推荐1-2参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法参考值范围是2.5th-97.5th推荐级别：A第二十二页，共一百页，2022年，8月28日ATA指南推荐的参考值ATA指南（2011）妊娠三期特异的TSH参考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L第二十三页，共一百页，2022年，8月28日国内孕早期TSH参考值上限高于ATA试剂：DPCBayerAbbottRoche第二十四页，共一百页，2022年，8月28日中外妊娠期参考值对比本指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值,原因是:①国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值，可能与国内普通人群的TSH值升高有关。②同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异。③TSH值还受到碘摄入量的影响。TSH（mIU/L）T1T2T3美国ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0

中国DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.84Abbot0.03-3.60.27-3.80.28-5.07Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.54李佳,滕卫平,单忠艳,等.中国汉族碘适量地区妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围.中华内分泌代谢杂2008;24:605-608.

罗军，韩密，宋梦帆，许诗珺，范建霞.两种免疫试剂妊娠期甲状腺功能检测结果的比较.中华围产医学杂志待发表YanY,DongZ,DongL,etal.Trimester-andmethod-specificreferenceintervalsforthyroidtestsinpregnantChinesewomen:methodology,euthyroiddefinitionandiodinestatuscaninfluencethesettingofreferenceintervals.ClinicalEndocrinology2011;74(2):262–269第二十五页，共一百页，2022年，8月28日建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期参考值国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU/L同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异TSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值第二十六页，共一百页，2022年，8月28日杭州地区妊娠期甲状腺功能参考值第二十七页，共一百页，2022年，8月28日中国指南推荐的参考值试剂公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志

待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第二十八页，共一百页，2022年，8月28日临床甲减与亚临床甲减临床甲减定义亚临床甲减定义第二十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B第三十页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42第三十一页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减

增加妊娠不良结局的发生风险妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产第三十二页，共一百页，2022年，8月28日指南指出：

临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A第三十三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减

增加妊娠不良结局的发生风险妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产第三十四页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555第三十五页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减接受治疗后

对儿童智力发育无影响HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555

当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施第三十六页，共一百页，2022年，8月28日临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH<1.5mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标第三十七页，共一百页，2022年，8月28日甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：B美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症第三十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A第三十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A第四十页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量2.0-2.4g/kg体重/d妊娠临床甲减1.6-1.8g/kg体重/d非妊娠临床甲减第四十一页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法L-T4的起始剂量：50-100g/d根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量第四十二页，共一百页，2022年，8月28日临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：B第四十三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A第四十四页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期亚临床甲减发生率

高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42第四十五页，共一百页，2022年，8月28日未经治疗的妊娠期亚临床甲减孕妇

不良妊娠结局风险显著增加回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105(2):239-245第四十六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率国内研究，共纳入756例孕早期妇女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2011.[Epubaheadofprint]第四十七页，共一百页，2022年，8月28日TSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇

后代智力和精神运动发育减低的风险薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920风险增加风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低TSH2.5-3.93mIU/L

PDI评分降低1.02.03.00.0TSH2.5-3.93mIU/L

4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vsTSH<2.5mIU/LMDI：智力发育指数，PDI：精神运动发育指数对妊娠8周左右的1761名妇女进行筛查，其中亚临床甲减38例(TSHI>2.5mlU/L)。对研究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评第四十八页，共一百页，2022年，8月28日亚临床甲减增加

不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：I推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B第四十九页，共一百页，2022年，8月28日TPOAB阴性的亚临床甲减可能原因先天性甲状腺发育不良缺碘性甲状腺内酶系活性缺乏，致合成障碍甲状腺炎的后遗症使用抗甲状腺药物锂盐左洛复胺碘酮第五十页，共一百页，2022年，8月28日亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相对风险)(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局早产（<34周）胎盘早剥第五十一页，共一百页，2022年，8月28日亚临床甲减孕妇

后代智力和运动发育评分显著减低在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇18例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(BayleyScale)进行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829第五十二页，共一百页，2022年，8月28日L-T4达标治疗可显著提高

亚临床甲减孕妇后代的智力第五十三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：B第五十四页，共一百页，2022年，8月28日单纯TPOAB阳性第五十五页，共一百页，2022年，8月28日TPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：A第五十六页，共一百页，2022年，8月28日TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高NegroR,etal.JClinEndocrinolMetab,2006;91:2587-2591研究结束时，TPOAb+未采用L-T4治疗的妇女中仅19%在分娩时TSH水平正常前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例)为TPOAb+妊娠时间第五十七页，共一百页，2022年，8月28日荟萃分析结果显示

甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险PrummelMF,WiersingaWM.

EurJEndocrinol,2004;150:751-75510项前瞻性研究流产发生率（Ab+vsAb-）：23%(104/456)vs11%(336/2957)1.01.52.02.53.00.50.0Ab+组风险增加Ab+组风险降低8项病例对照研究流产发生率（Ab+vsAb-）：27%(298/1112)vs12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流产OR(95%CI)荟萃分析英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，包括：流产、早产、胎膜早破等习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性率风险显著增加第五十八页，共一百页，2022年，8月28日1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低习惯性流产2.24(1.5-3.35)3.5甲状腺自身抗体阳性OR(95%CI)病例对照研究习惯性流产患者(n=641)

vs健康对照(n=269)习惯性流产患者

甲状腺自身抗体阳性风险显著增加IravaniAT,etal.

EndocrPract,2008;14:458-464第五十九页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427 英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。第六十页，共一百页，2022年，8月28日与对照组相比，甲状腺自身抗体阳性的

辅助生殖妇女的流产风险增加1倍1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低甲状腺自身抗体阳性1.99(1.42-2.79)3.5流产RR(95%CI)P<0.0014项研究的荟萃分析

Ab+(n=141)

vs对照组(n=957)4项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入1098例接受辅助生殖的妇女ToulisKA,etal.EurJEndocrinol,2010;162:643-652第六十一页，共一百页，2022年，8月28日评分综合认知评分下降10.5分后代7-9岁认知评分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害第六十二页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺自身抗体阳性

是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：C第六十三页，共一百页，2022年，8月28日TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围

应该给予L-T4治疗推荐5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：B第六十四页，共一百页，2022年，8月28日要点甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺指标第六十五页，共一百页，2022年，8月28日已患甲亢妇女指导推荐7-4甲状腺功能控制正常后怀孕，碘131治疗后至少6月推荐级别：A第六十六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢病因与危害妊娠期甲亢1%，临床甲亢0.4%，亚临床甲亢0.6%80%GD，妊娠一过性甲亢10%，结节性甲肿、高功能腺瘤、葡萄胎5%妊娠期甲亢与流产，妊高症，早产，低体重儿宫内生长限制，死产甲亢危象，孕妇充血性心衰有关第六十七页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢GRAVES病妊娠甲亢综合征（HCG相关甲亢，妊娠一过性甲亢），8-10周发病，甲状腺抗体阴性，无眼征，8-9周FT440，14-15周恢复。与妊娠剧吐有关。一般不主张ATD治疗。无法鉴别时小剂量短期PTU,推荐级别A妊娠剧吐，30-60%发生妊娠甲亢综合征第六十八页，共一百页，2022年，8月28日如何鉴别GD甲亢HCG相关甲亢时间8-12WFT4值考虑双胎因素剧吐有无甲状腺抗体TPOABTGABTRAB甲状腺疾病家族史甲状腺触诊无法鉴别是小心低剂量抗甲状腺药物试用，短期复甲功第六十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠一过性甲亢推荐7-3对症治疗为主，与HCG有关，纠正水电解质紊乱，不用ATD推荐级别：A第七十页，共一百页，2022年，8月28日甲亢治疗药物推荐7-5T1期优选PTU,MMI为二线，T2T3期优选MMI推荐级别：I第七十一页，共一百页，2022年，8月28日甲亢治疗药物推荐7-6妊娠期ATD不推荐与L-T4联合使用，会增加ATD量，增加胎儿甲减推荐级别：D第七十二页，共一百页，2022年，8月28日甲亢治疗药物监测推荐7-7妊娠期甲亢治疗监测首选FT4，FT4目标接近或轻度高于正常上限。TSH几乎测不到，不推荐TT3，GD在第一期加重，中后期缓解，可减少ATD剂量，20-30%在T3期可停药。高滴度TRAB者全程ATD。推荐级别：B第七十三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠GD甲亢哺乳推荐7-12哺乳期使用ATD是安全的，PTU肝脏毒性，首选MMI，20-30毫克/天安全。PTU二线，300毫克/天安全，哺乳后分次服用。推荐级别：A第七十四页，共一百页，2022年，8月28日TRAB推荐7-10GD甲亢或既往GD，应在20-24周检测TRAB，对妊娠结局有帮助推荐级别：B第七十五页，共一百页，2022年，8月28日TRAB推荐7-11高滴度TRAB孕妇，T2后监测胎儿心率，超声检查胎儿甲状腺体积，密切监测甲状腺功能。推荐级别：I第七十六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期可疑恶性的甲状腺结节

可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗推荐级别：B第七十七页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺癌的患病率1/10万加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），而甲状腺癌的发生率为021.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:1010–1014.2.SmithLH,etal.AmJObstetGynecol2003;189:1128–1135.妊娠对甲状腺癌的预后无影响第七十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐（1）——诊断推荐9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行推荐级别：A推荐9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗推荐级别：A第七十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐（2）——监测、择期手术推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行推荐级别：B推荐9-4对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L推荐级别：I第八十页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐（3）——手术推荐9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗推荐级别：B推荐9-6DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术母亲和胎儿风险减小推荐级别：B体积增加50%,直径增加20%第八十一页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手术容易发生早产妊娠头3月手术影响胎儿器官形成和自发流产10月0月1月2月妊娠4至6月手术均无母亲及胎儿并发症的发生1986-2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响MestmanJH,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm1995;24:41–71.第八十二页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐9-9DTC患者妊娠前行131碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险妊娠时机应当选择在131碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定推荐级别：BSawkaAM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2008;69:479–490.GarsiJP,etal.JNuclMed2008;49:845–852.妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响第八十三页，共一百页，2022年，8月28日ATA、ETA指南推荐已手术甲状